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功能失调性子宫出血

2012-09-13 48页 ppt 425KB 50阅读

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功能失调性子宫出血null功能失调性子宫出血 disfuntional uterine bleeding (DUB)——简称功血功能失调性子宫出血 disfuntional uterine bleeding (DUB)——简称功血中山大学附属第一医院 余利云功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血定义:调节生殖的神经内分泌机制失常引起的 异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB), 全身及内外生殖器官无器质性病变存在。功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血分...
功能失调性子宫出血
null功能失调性子宫出血 disfuntional uterine bleeding (DUB)——简称功血功能失调性子宫出血 disfuntional uterine bleeding (DUB)——简称功血中山大学附属第一医院 余利云功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血定义:调节生殖的神经内分泌机制失常引起的 异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB), 全身及内外生殖器官无器质性病变存在。功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血分类 : 无排卵型 ;排卵型 。 发生年龄 : 绝经前期 50% , 育龄期 30% ,青春期 20% 。 nullnull一、无排卵性功血一、无排卵性功血约85%病例属于无排卵性功血。 主要发生于青春期和围绝经期妇女无排卵性功血的病因无排卵性功血的病因1、机体内部因素:精神过度紧张、 恐惧、忧伤等。 2、外界因素:环境、气候骤变等。 3、全身性疾病:营养不良、贫血、 代谢紊乱等。 无排卵性功血的病理生理无排卵性功血的病理生理青春期:下丘脑垂体调节功能未成熟,与卵巢间尚无稳定的周期性调节,对雌激素的正反馈作用存在缺陷。此期 FSH持续低水平,LH 无高峰。卵泡不能成熟而退行性变,无排卵无黄体形成,子宫内膜受单一雌激素影响而无孕酮对抗,发生无排卵性功血。无排卵性功血的病理生理无排卵性功血的病理生理围绝经期:卵巢功能衰退,卵泡几耗尽,对垂体的FSH、LH反应性低下,E锐减,对垂体负反馈变弱, FSH、LH升高,但无 排卵前峰值,而无排卵,发生无排卵性功血。无排卵性功血的病理生理无排卵性功血的病理生理与子宫内膜出血自限机制缺陷有关: 现为: (1)组织脆性增加 (2)子宫内膜脱落不完全致修复困难 (3)血管结构与功能异常 (4)凝血与纤溶异常 (5)血管舒张因子异常无排卵性功血无排卵性功血 子宫内膜的病理改变: 1、子宫内膜增生症 单纯型增生 复杂型增生 不典型增生 2、增殖期子宫内膜 3、萎缩型子宫内膜 无排卵性功血临床表现无排卵性功血临床表现1、子宫不规则出血。特点:月经周期    紊乱,经期长短不一,经量时多时    少,甚至大量出血。    异常子宫出血包括:月经过多、子宫不规则出     血过多、子宫不规则出血、月经过频 2、贫血表现。 3、妇科检查子宫大小正常。null 病史、体检、辅助检查 无生殖器官或全身性疾病 < 35岁  35岁 非甾体抗炎药物 子宫内膜取样 激素治疗 增殖期子宫内膜 不典型增生 子宫切除 药物治疗无效 (转下页) 功血的诊断和治疗步骤 null 药物治疗无效 有生育要求 无生育要求 宫腔镜/刮宫 宫腔镜/刮宫/内膜切除 根据检查结果 仍有异常子宫出血 决定进一步治 疗 子宫切除 功血的诊断和治疗步骤无排卵性功血的诊断无排卵性功血的诊断1、病史:注意年龄、月经婚育史、避 孕情况、慢性病史,了解病程经过、 性激素使用情况等。 2、体检:全身及妇科检查,排除妊娠、 感染、肿瘤、全身性疾病等。 3、辅助检查辅助检查辅助检查(一)子宫内膜取样: (1)诊断性刮宫:止血;明确子宫内膜病 理诊断。 (2)子宫内膜活组织检查。 (二)超声检查 (三)子宫镜检查并活检。 (四)基础体温 (BBT)测定:呈单相型 (图示)基础体温单相型基础体温单相型辅助诊断辅助诊断(五)激素测定 (六)妊娠试验 (七)宫颈细胞学检查 (八)感染病原体检测 (九)血常规检查 (十)凝血功能测定无排卵性功血的治疗无排卵性功血的治疗1、一般治疗 2、药物治疗 3、手术治疗1、一般治疗1、一般治疗休息、加强营养 补充铁剂、维生素C、蛋白质,严重贫血者输血(一般 Hb < 60 g/L 者) 防治感染 促进凝血和抗纤溶药适当应用2、药物治疗的原则2、药物治疗的原则青春期育龄期——止血、调整周期、 促卵巢排卵 围 绝 经 期——止血、调整周期、 减少经量、防止子 宫内膜病变 常采用性激素止血和调整月经周期。止血止血大量出血者,用性激素治疗应在 8小时内明显见效, 24 ~ 48小时基本止血, 4天未止血应考虑更改功血诊断,注意有无器质性病变。 联合用药联合用药1、青春期育龄期功血:孕激素止血时, 配伍小剂量雌激素。具体采用口服避 孕药。 2、围绝经期功血:孕激素止血时,配伍 雌、雄激素。具体用三合激素或口服 避孕药。雌激素雌激素大量雌激素促进子宫内膜生长使创面修复而止血(子宫内膜修复法),适用于急性大量出血时。 目前常用倍美力 2.5 mg q4~6h , 血止后每3日递减 1/3量至维持量 1.25 mg/d 。 亦用补佳乐和己烯雌酚(后者已少用)。 血止后2周加用孕激素甲羟孕酮 10 mg qd 7 ~ 10日。雌激素止血、控制周期示意图雌激素止血、控制周期示意图孕激素孕激素使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期,达到止血效果。停药后撤退性出血(子宫内膜脱落法,又称“药物性刮宫”)。 适用于体内有一定水平雌激素的患者。 常用甲羟孕酮(安宫黄体酮)、炔诺酮(妇康片)、短效避孕药。炔诺酮的使用炔诺酮的使用5mg q8h ,2~3日血止后每隔 3日递减 1/3 量,至维持量 2.5 ~ 5 mg qd,持续到血止 21日停药。雄激素雄激素拮抗雌激素,增强子宫平滑肌和子宫血管张力,减轻盆腔充血而减少出血量。 适用于绝经过渡期。 单独应用效果不佳。宫内孕激素释放系统宫内孕激素释放系统常用于严重月经过多。 宫腔放置含孕酮或左炔诺孕酮的宫内节育器(曼月乐)。 孕激素在局部直接作用于子宫内膜,减少经量 80%~90%,甚至闭经。其他其他抗炎药、止血药: 辅助作用——减少出血量,不能赖以 止血。 调整月经周期调整月经周期1、雌孕激素序贯法(人工周期):适用于青春期及育龄期功血雌激素水平低者。3个周期。调整月经周期调整月经周期2、雌、孕激素联合法:适用于育龄期功血雌激素水平较高者或绝经过渡期功血。月经第5天起服药,连用21天。3个周期。 3、后半周期疗法:适用于青春期或增殖期内膜功血。于月经周期第16~25日用孕激素(MPA 10 mg/d po 或黄体酮20mg/d im) 10日。 3个周期。促进排卵促进排卵适用于育龄期功血尤其不孕患者。 常用药物:CC、HCG、HMG、GnRHa。3、手术治疗3、手术治疗1、刮宫术:适用于急性大出血或宫体癌高危     的功血患者。 2、子宫内膜去除术(电凝、激光、热疗):    适用于绝经过渡期及育龄期激素治疗无效    且无生育要求的患者。  病理学诊断 3、子宫切除术(endometrial ablation):各种治疗 效果不佳,可接受手术切除者。二、排卵性月经失调 ovulatory menstrual dysfunction二、排卵性月经失调 ovulatory menstrual dysfunction多发生于育龄妇女,有排卵,黄体功能异常。 常见类型: 1、黄体功能不足; 2、子宫内膜不规则脱落1、黄体功能不足 luteal phase defect , LPD1、黄体功能不足 luteal phase defect , LPD发病机制:神经内分泌调节功能紊乱;LH 峰值不高 ;LH / FSH 比率异常,使卵泡发育不良,雌孕激素分泌减少,排卵后黄体发育不全,致子宫内膜分泌反应不足。黄体功能不足黄体功能不足病理:子宫内膜腺体分泌不足,腺体与间质发育不同步或各部位分泌反应不均。 活检显示分泌反应落后2日。黄体功能不足黄体功能不足临床表现: 月经周期缩短、月经频发; 黄体期缩短,不孕或早孕易流产; 妇检生殖器正常; BBT 呈双相型(图示),高温相<11日。 黄体功能不足的BBT黄体功能不足的BBT黄体功能不足的治疗黄体功能不足的治疗1、促进卵泡发育:   (1)卵泡期使用低剂量雌激素:     D5起,结合雌激素0.625mg/d  或戊酸雌二醇1mg/d , 连用5~7日。 (2)氯米芬:     D5起,50mg/d , 连服5日。 2、促进月经中期LH峰形成:    监测到卵泡成熟时,HCG 5000~10000 U 一    次或分两次肌注。黄体功能不足的治疗黄体功能不足的治疗3、黄体功能刺激疗法:BBT上升后开始,HCG   1000~2000 U im qod 共5次,促进和支持黄体功能。 4、黄体功能替代疗法:排卵后开始,黄体酮   10mg im qd 10~14日,补充黄体分泌孕酮的不足。 5、合并高催乳素血症的治疗:溴隐亭2.5 mg   ~5 mg qd ,降 PRL,促垂体分泌 Gn及增加卵巢   E、P分泌,改善黄体功能。 2、子宫内膜不规则脱落 irregular shedding of endometrium2、子宫内膜不规则脱落 irregular shedding of endometrium发病机制:下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱,或溶黄体机制失常,引起黄体萎缩不全,子宫内膜受孕激素持续影响,不能如期完整脱落。子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落病理: 月经期第5~6日仍有呈分泌反应的内膜,与出血期及增生期内膜共存。内膜失水,间质致密,腺体皱缩,腺腔呈梅花状或星状。子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落临床表现: 月经周期正常,经期延长达9~10日,经量多; 妇检生殖器正常; BBT呈双相型,高温相下降缓慢。 (月经第5~6日诊断性刮宫,病理检查作 为诊断依据。) 黄体萎缩不全的BBT黄体萎缩不全的BBT黄体萎缩不全的治疗黄体萎缩不全的治疗1、孕激素:排卵后第1~2日或下次月经前10~14日开始,醋酸甲羟孕酮 10 mg qd ,需生育者用天然孕激素。无生育要求者可单相避孕药,D5起,1片/d x 21。 2、绒促性素:HCG用法同黄体功能不全。null谢谢功血的诊断和治疗步骤功血的诊断和治疗步骤 病史体检辅助检查 <35岁 无生殖器官或全身脏器疾病 ≥35岁 非甾体抗炎药物 子宫内膜活检 激素治疗 增生期子宫内膜 不典型增生 药物治疗无效 子宫切除 有生育要求 无生育要求 宫腔镜/刮宫 宫腔镜/刮宫/内膜切除 根据检查结果 仍有异常子宫出血 决定进一步治疗方案 子宫切除
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