不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南

2007年 4月第 35卷第4期 Chin J Cardiol,April 2007,Vo1．35 No．4 不稳定性心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死 诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 近年来，对不稳定性心绞痛 (unstable angina，UA)和非 sT段抬高心肌梗死 (non—ST—elevation myocardial infarction， NSTEMI)病理生理机制的认识逐步深入，有关大规模临床试 验结果陆续问世，其临床治疗也有重要进展。为了更好的总 结这些经验，合理指导临床实践，中华医学会心血管病学分 会、中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来有关临床试验 的研究结果，参考美国心脏病学会 (ACC)／美 国心脏协会 (AHA)及欧洲心脏病学会(ESC)的有关指南 ，并结合我 国心血管病防治的具体情况，组织有关专家制定了我国UA 和 NSTEMI诊断和治疗指南 ，相信它对提 高我 国 UA和 NSTEMI综合防治水平、推进临床实践的化进程均将起 到重要的指导作用。 为了便于读者了解某一诊断性操作或治疗的价值或意 义 ，本指南对适应证的建议以国际通用的方式表达如下 ： I类：已经证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操 作或治疗； Ⅱ类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或 存在不同观点； IIa类 ：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效； IIb类：有关证据和(或 )观点 尚不能充分说明有用和 (或)有效； Ⅲ类：已经证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无 效 ，并在有些病例可能有害，不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下 J： 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总； 证据水平 B：资料来源于单项随机试验或多项非随机试 验； 证据水平 C：专家共识和(或)小型试验结果。 一 、急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 概述 ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的 临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块 破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心 电图有无 sT段持续性抬高，可将 ACS区分为 sT段抬高和 非 sT段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多 数为 Q波心肌梗死，少数为非 Q波心肌梗死)，后者包括不稳 定性心绞痛和NSTEMI。NSTEMI大多数为非 Q波心肌梗死， 通讯作者：胡大一，Email：dayi．hu@ dⅫ ．com．cn 少数为 Q波心肌梗死(图 1)。 · 295· ． 对 策 研 究 · 图1 急性冠状动脉综合征的分类和命名 这种划分临床上较为实用，这不仅反映两类疾病的病理 机制有所差异 ，而且治疗对策也有 明显不 同。本指南涉及 ACS中的 uA和 NSTEMI两部分。 二、UA／NSTEMI的病因及发病机制 ACS的发病机制十分复杂，其病理学机制 尚未完全清 楚。目前认为，ACS最主要的原因是易损斑块 ，它是指那些 不稳定性和有血栓形成倾向的斑块。ACS是由于斑块破裂 和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用 下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。 三、UA／NSTEMI的临床表现、诊断和危险分层 (一)临床表现 1．UA有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作 在休息时，并且持续时间通常在 20 rain以上；②初发心绞 痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发 作并存 ，疼痛分级在Ⅲ级以上；③恶化劳力型心绞痛 ：既往有 心绞痛病史 ，近 1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时 间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加 1级，或至少达到 Ⅲ级)(表 1)。 变异性心绞痛也是 UA的一种，通常是 自发性。其特点 是一过性 ST段抬高，多数自行缓解 ，不演变为心肌梗死，但 少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能 紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗 剂可以使其缓解 。 NSTEMI的临床表现与 UA相似，但是比UA更严重，持续 时间更长。UA可发展为 NSTEMI或 SI．段抬高的心肌梗死。 维普资讯 http://www.cqvip.com 2007年4月第35卷第4期 Chi 』 ， P ! Q ： ： 加拿大心血管病学会(CCS)的心绞痛分级 级别 tL'绞痛临床表现 一 般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快 坝 速或持续用力可引起心绞痛发作 日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后，行车或 Ⅱ级 譬 ；}；{l 簋霉 ii }j葺 li 嫠晕 蒋 200 m以上或登一层以上楼梯受限 lit掘 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步 驭 行 100—200 m或登一层楼梯时可发作心绞痛 Ⅳ级 轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状 注：此表引自美国心脏病学会(ACC)／美国心脏协会(AHA)／美 国内科医师协会(ACP)制定的《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》 2．体征：大部分 UA／NSTEMI可无明显体征。高危患者 心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部哕音或原有 哕音增加 ，出现第三心音(s3)、心动过缓或心动过速，以及 新出现二尖瓣关闭不全等体征。 3．心电图表现 ：静息心电图是诊断 UA／NSTEMI的最重 要的方法 ，并且可提供预后方面的信息。sT—T动态变化是 UA／NSTEMI最可靠的心电图表现，uA时静息心电图可出现 2个或更多的相邻导联 sT段下移>10．1 mV。静息状态下症 状发作时到一过性 sT段改变，症状缓解后 sT段缺血改 变改善，或者发作时倒置 T波呈伪性改善(假性正常化)，发 作后恢复原倒置状态更具有诊断价值 ，提示急性心肌缺血 ， 并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图显示 胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支 严重狭窄。心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞。持续性 sT段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。变异性心绞痛 sT 段常呈一过性抬高。心电图正常并不能排除 ACS的可能 性。胸痛明显发作时心电图完全正常，应该考虑到非心原性 胸痛。NSTEMI的心电图 sT段压低和 T波倒置比 uA更明 显和持久，并有系列演变过程，如T波倒置逐渐加深 ，再逐渐 变浅，部分还会 出现异常 Q波。两者鉴别除了心电图外 ，还 要根据胸痛症状以及是否检测到血 中心肌损伤标记物。高 达 25％的 NSTEMI可演变为 Q波心肌梗死 ，其余 75％则为 非 Q波心肌梗死。 sT—T异常还可以由其他原因引起。sT段持久抬高的患 者，应当考虑到左室室壁瘤 、心包炎、肥厚型心肌病、早期复 极和预激综合征、中枢神经系统事件等。三环类抗抑郁药和 酚噻嗪类药物也可以引起T波明显倒置。 反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监测，才能 发现 sT段变化及无症状的心肌缺血。 (二)实验室检查 心肌损 伤标 记物 ：心 肌损 伤标 记 物可 以帮助 诊 断 NSTEMI，并且提供有价值的预后信息。心肌损伤标记物水 平与预后密切相关。ACS时常规采用的心肌损伤标记物及 其检测时间见表 2。 肌酸激酶同工酶(CK—MB)迄今一直是评估 ACS的主要 血清心肌损伤标记物。 表2 心肌损伤标记物及其检测时间 注：cTnT，心脏肌钙蛋白 T；cTnI，心脏肌钙蛋白I；CK·MB，肌酸 激酶同工酶 心脏肌钙蛋白(troponin)复合物包括 3个亚单位：肌钙 蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白 C(cTnC)。目前 已开发出单克隆抗体免疫测定方法检测心脏特异的 cTnT和 cTnI。由于心肌和平滑肌都有 cTnC亚型，所 以目前尚无用 于临床的cTnC。尽管 cTnT和 cTnI诊断心肌损伤有很高的 特异性，但是在作出 NSTEMI诊断时，还是应当结合临床症 状、体征以及心电图变化一并考虑。如果症状发作后6 h内 肌钙蛋白测定结果为阴性，应当在症状发作后 8—12 h再测 定肌钙蛋白。 cTnT和cTnI升高评估预后的价值优于患者的临床特 征、入院心电图表现以及出院前运动试验。而在非 sT段抬 高和CK—MB正常的患者中，cTnT和cTnI增高可以发现那些 死亡危险增高的患者。而且 cTnT和 cTnI与 ACS患者死亡 的危险性呈现定量相关关系。但是不能将肌钙蛋白作为评 估危险性的惟一指标，因为肌钙蛋白没有增高的患者仍然可 能有不良事件的危险。从这一点来说，没有一种心肌损伤标 记物是完全敏感和特异的。采用现有的方法测定 cTnT和 cTnI对于发现心肌损伤的敏感性和特异性相等。 肌红蛋白既存在于心肌中，同时也存在于骨骼肌中。由 于它的分子量较小，因而它从损伤心肌中释放的速度快于 CK—MB或肌钙蛋白，在心肌坏死后 2 h即可从血液中检出。 但是肌红蛋白诊断心肌梗死的价值受到其增高持续时间短 (<24 h)和缺乏心脏特异性的限制。因此胸痛发作 4～8 h 内只有肌红蛋白增高而心电图不具有诊断性时，不能诊断为 急性心肌梗死(AMI)，需要有心脏特异的标记物如：CK—MB、 cTnT或 cTnI的支持。但是由于其敏感性高，所以症状发作 后 4～8 h测定肌红蛋白阴性结果有助于排除心肌梗死。 几种心肌损伤标记物的比较：肌钙蛋白能发现少量心肌 坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估 比其他方法价 值大。CK—MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现 较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物。然而 CK—MB 正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外心脏特异肌钙蛋白 检测到的心肌梗死不 良后果的危险性。肌红蛋白缺乏心脏 特异性 ，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助 于心肌梗死的早期诊断。 (三)UA／NSTEMI危险性分层 根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变 (新发或一过性 sT段压低I>0．1 mV，或 T波倒置--->0．2 mV) 以及心肌损伤标记物(cTnT、cTnI或CK—MB)测定，可以作出 UA／NSTEMI诊断。诊断未明确的不典型的患者而病情稳定 l 表 维普资讯 http://www.cqvip.com 2007年4月第35卷第 4期 Chin J Cardiol,April 2007,Vo1．35 No．4 者，可以在出院前作负荷心电图，或负荷超声心动图、核素心 肌灌注显像 、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是诊断 冠心病的金指标，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定 治疗策略有重要意义。 根据病史、疼痛特点、临床表现 、心电图及心肌标记物测 定结果，可以对 UA／NSTEMI进行危险性分层(表 3)。 ACS患者的评估与处理流程见图2。 关于 UA／NSTEMI诊断和危险分层的建议： I类 (1)静息性胸痛时间大于 20 mill。血液动力学不稳定或 近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊 ACS的患者 。应立即送往急 诊科(证据水平 C)。 (2)胸痛患者应做早期危险分层 。重点在心绞痛症状、 体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平 B)。 (3)进行性胸痛患者应即刻(10一mln内)做 12导联心电 图。并观察心电图动态变化(证据水平 C)。 (4)所有ACS患者。均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋 白是心脏特异的优选标记物。所有患者均应测定 。CK-MB 试剂条测定也可以接受。胸痛发作 6 h内心肌损伤标记物 阴性。应当在 8—12 h内重复测定(证据水平 C)。 Ⅱa类 症状发作 6 h内的患者 。除了心脏肌钙蛋白外。还应考 虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平 C)。 Ⅱb类 测定 C反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物 (证据水平 B)。 四、UA／NSTEMI的治疗 (一)一般治疗 UA急性期卧床休息 1～3 d，吸氧、持续心电监护。对于 · 297· 低危患者留院观察期间未再发生心绞痛 、心电图也无缺血改 变，无左心衰竭的临床证据，留院观察 12～24 h期间未发现 CK．MB升高，肌钙蛋白正常，可留院观察 24—48 h后出院。 对于中危或高危患者，特别是 cTnT或 cTnI升高者，住院时 间相对延长，内科治疗也应强化。 UA／NSTEMI标准的强化治疗包括：抗缺血治疗 、抗血小 板和抗凝治疗。有些患者经过强化的内科治疗 ，病情即趋于 稳定。另一些患者经保守治疗无效，可能需要早期介入治 疗 。关于在 UA／NSTEMI时使用他汀类药物的疗效 ，目前已 有循证医学证据，如 PROVEIT、A to Z和 MIRACL等试验，证 明其对 ACS患者有益，因此建议在 ACS时尽早使用。 (二)抗缺血治疗 UA／NSTEMI抗缺血治疗建议： I类 (1)静息性胸痛正在发作的患者。床 旁连续心电图监 测 。以发现缺血和心律失常(证据水平 C)。 (2)舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注。以迅速缓解 缺血及相关症状(证据水平 C)。 (3)有发绀或呼吸困难的患者吸氧。手指脉搏血氧仪 或动脉血气测定动脉血氧饱和度(Sao )应 >9o％。缺氧时 需要持续吸氧(证据水平 C)。 (4)硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时。 静脉注射硫酸吗啡(证据水平 C)。 (5)如果有进行性胸痛。并且没有禁忌证。口服 B受体 阻滞剂。必要时静脉注射(证据水平 B)。 (6)频发性心肌缺血并且 B受体阻滞剂为禁忌时。在没 有严重左心室功能受损或其他禁忌时。可以开始非二氢吡啶 类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫革)治疗(证据水平 B)。 (7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)用于左心室收缩 表 3 不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 注：评估 uA短期死亡和非致死性心脏缺血事件的危险是一个复杂的多变量问，在此表中不能完全阐明。因此，该表只是提供了一个总 的原则和懈释，并不是僵硬的教条，标准不一致时以最高为准 维普资讯 http://www.cqvip.com · 298· 2007年4月第 35卷第4期 Chin J Cardiol,April 2007,Vo1．35 No．4 图2 ACS患者评估与处理流程 功能障碍或心力衰竭、高血压患者。以及合并糖尿病的 ACS 患者(证据水平 B)。 IIa类 (1)没有禁忌证，并且 p受体阻滞剂和硝酸甘油已使用 全量的复发性缺血患者。口服长效钙拮抗剂 (证据水平 C)。 (2)所有 ACS患者使用 ACEI(证据水平 B)。 (3)药物加强治疗后仍频发或持续缺血者。或冠状动脉 造影之前或之后血液动力学不稳定者。使用主动脉内球囊反 搏(IABP)治疗严重缺血(证据水平 c)。 Ⅱb类 (1)非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代 B受体 阻滞 剂(证据水平 B)。 (2)二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与 B受体阻滞剂合 用【证据水平 B)。 Ⅲ类(不推荐应用) (1)使用西地那非 24 h内使用硝酸甘油或其他硝酸酯 类药物(证据水平 c)。 (2)没有 B受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗 剂。变异性心绞痛除外(证据水平 A)。 UA／NSTEMI时抗缺血治疗的常用药物及使用方法见表4。 UA／NSTEMI治疗主要有两个 目的：即刻缓解缺血和预 防严重不 良反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。其治 疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗血栓治疗和根据危险 度分层进行有创治疗。 中高危患者的抗缺血治疗：进行性缺血且对初始药物治 疗反应差的患者 ，以及血液动力学不稳定 的患者，均应入 CCU加强监测和治疗。血氧饱和度(SaO )<9o％，或有发 绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧。连续监测心 电图，以及时发现致死性心律失常和缺血，并予以处理。 硝酸酯能降低心肌需氧，同时增加心肌供氧，对缓解心 肌缺血有帮助。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次 0．5 mg，必要时每间隔5 rain可以连用3次，或使用硝酸甘油 喷雾剂。使用硝酸甘油后症状无缓解且无低血压的患者，可 从静脉滴注硝酸甘油中获益。硝酸酯类用法具体见表 4。 UA／NSTEMI患者使用硝酸酯类是基于病理生理学和广 泛、非对照的临床观察结果，没有随机、安慰剂对照的试验来 证实其有减轻症状或减少心脏事件的作用。尽管如此 ，硝酸 酯类仍是控制 UA／NSTEMI心肌缺血的重要药物。 维普资讯 http://www.cqvip.com 2007年4月第35卷第4期 —Chin J—Cardiol,April 2007,VoL 35 No．4 表4 UA／NSTEMI时抗缺血治疗常用药物及使用方法 · 299· 应用硝酸酯类药物后症状不缓解或是充分抗缺血治疗 后症状复发 ，且无低血压及其他不能耐受的情况时 ，一般可 静脉注射硫酸吗啡 3 mg，必要时 5—15 rain重复使用 1次， 以减轻症状，保证患者舒适。 B受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌 需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。因此 没有禁忌证时应当早期开始使用 B受体阻滞剂，高危及进行 性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为 口服。中低危 患者可以口服 B受体阻滞剂。应当优先选用无内源性拟交 感活性的 B受体阻滞剂。使用 B受体阻滞剂的禁忌证为： 一 度房室传导阻滞(AVB)(PR间期 >0．24 s)、任何形式的 二度或三度AVB而无起搏器保护、严重的心动过缓(<50 次／min)、低血压 [收缩压 (SBP)<90 mm Hg(1 mm Hg= 0．133 kva)]、有哮喘病史或严重慢性心力衰竭。慢性阻塞 性肺病(COPD)患者应当非常小心地使用 B。受体阻滞剂。 B受体阻滞剂使用剂量及方法具体见表 4。以下给药可 供选择：缓慢静脉推注5 nag美托洛尔(1～2 min内)，每 5分 钟给药 1次，共 3次。最后一次静脉注射后开始 口服治疗 ， 美托洛尔 25～50 mg，每 6～8小时 1次 ，共 48小时，之后维 持量用 25～100 mg，每 日2次，有条件应使用缓释片。使用 B受体阻滞剂治疗期间，应经常监测心律 、心率 、血压及心电 图，并且听诊肺部有无I罗音和支气管痉挛。使用 B受体阻滞 剂的目标心率为 50—60~／min。UA／NSTEMI患者使用 B 受体阻滞剂受益的证据是基于有限的随机试验资料 ，病理生 理学机制和来 自其他临床情况(稳定性心绞痛、AMI或心力 衰竭)患者的经验。 已经使用足量硝酸酯和 B受体阻滞剂的患者 ，或不能耐 受硝酸酯和 B受体阻滞剂的患者或变异性心绞痛的患者 ，可 以使用钙离子拮抗剂控制进行性缺血或复发性缺血。ACS 在没有联合使用B受体阻滞剂时，应避免使用快速释放的短 效二氢吡啶类，因其可增加不良事件的发生。肺水肿或严重 左心室功能不全者 ，应避免使用维拉帕米和地尔硫革。慢性 左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平。所有钙 离子拮抗剂在 UA／NSTEMI的获益主要限于控制缺血症状， 因此建议将二氢吡啶类钙拮抗剂作为硝酸酯和 B受体阻滞 剂后的第二或第三选择。不能使用 B受体阻滞剂的患者，可 选择减慢心率的钙离子拮抗剂维拉帕米和地尔硫革。 ACEI可以降低 AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠 心病患者的死亡率，因此在这类患者及虽然使用了B受体阻 滞剂和硝酸酯仍不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用 维普资讯 http://www.cqvip.com · 3oo· 2007年4月第35卷第4期 Chin Cardioli April 2007,VoL 35 No．4 ACEI。对于不伴上述情况的低危患者 ，可以不必使用 ACEI。 IABP可以降低左心室的后负荷和增加左心室心肌舒张 期灌注，因而可能对顽固性严重缺血有效。 (三)抗血小板与抗凝治疗 UA／NSTEMI抗血小板与抗凝治疗的建议 ： I类 (1)应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林。一旦 出现胸痛的症状。立即给药并持续用药(证据水平 A)。 【2)阿司匹林过敏或 胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的 患者。应当使用氯吡格雷(证据水平 A)。 (3)在不准备行早期 PCI的住院患者 。入院时除了使用 阿司匹林外。应联合使用氯吡格雷 9～l2个月 (证据水平 B)。 (4)准备行 PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿 司匹林外还应该使用氯吡格雷 1个月以上 。置入药物支架 者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷 l2个月【证据水平 C)。 【5)准备行择期冠状动脉旁路移植术(CABG)，并且正 在使用氯吡格雷的患者。若病情允许 ，应 当停药 5～7 d(证 据水平 B)。 (6)除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗 外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH) 抗凝(证据水平A)。 【7)准备行 PCI的患者，除使用 阿司匹林和普通肝素 外，还可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb／ma受体拮抗剂。 也可以在开始 PCI前使用 GPIIb／ma受体拮抗剂(证据水 平 A)。 II a类 (1)持续性缺血。肌钙蛋 白升高的患者。或者不准备行 有创治疗。但有其他高危表现的患者。除了使用阿司匹林和 LMWH或普通肝素外。并使用 GPIIb／Ilia受体拮抗剂依替 巴肽或替罗非班(证据水平 A)。 (2)不准备在 24 h内行 CABG的患者。使用低分子肝 素作为 UA／NSTEM1患者的抗凝药物(证据水平 A)。 (3)已经使用普通肝素、阿司 匹林和氯吡格雷。并且准 备行Pa 的患者 。使用 GPII b／BIa受体拮抗剂。也可 以只 是在 Pa 前使用 GPIIb／BIa受体拮抗剂(证据水平 B)。 II b类 对于没有持续性缺血、并且没有其他高危表现的患者。或 不准备做有创治疗的患者。除了使用阿司匹林和低分子肝素 或普通肝素以外。使用依替巴肽或替罗非班(证据水平A)。 Ⅲ类(不推荐应用) (1)没有急性 ST段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束 支传导阻滞的患者。进行静脉溶栓治疗 (证据水平 A)。 (2)不准 备行 PCI的患者 使 用 阿昔 单抗 (证 据水 平 A)。 UA／NSTEMI时抗 血小板 和抗凝 治疗药 物及 用法见 表 5。 表 5 各种抗血小板和抗凝药物用法 药物 用法 阿司匹林 氯吡格雷 噻氯匹定 普通肝素 达肝素 (fmgmin) 依诺肝素 (1ovenox) 那屈肝素 (fraxiparine) 替罗非班 开始剂量 150—300 nag，然后 75～150 mg／d 负荷剂量300 mg，然后75 mg／d 负荷剂量 500 nag，然后250 mg，2次／d，2周 后改为 250 mg／d，治疗期间监测血小板和血 细胞计数 60—70 IU／kg，静脉团注(bolus)，最大剂量 5000 IU。然后静脉滴注 l2一l5 Iu‘kg～ · h～，最大剂量 1000 IU／h。将激活的部分凝 血活酶时间(APTI")控制在对照值的 1．5— 2．5倍 120 IU／kg，皮下注射，每 l2小时 1次；最大 剂量 10 000 IU，每 l2小时 1次 1 mg／kg，皮下注射，每 12小时 1次，首剂可 以 1次静脉滴注30 mg 0。1 ml／10 kg，皮下注射 ，每 l2小时 1次，首 剂可1次静脉滴注0．4—0。6 ml 0．4 ·kg～ ·min 静脉滴注 30 min，继 以0．1la,g·kg～ ·min。静脉滴注48—96 h 抗血小板治疗中，阿司匹林通过不可逆地抑制血小板内 环氧化酶一1防止血栓烷 A 形成，因而阻断血小板聚集。在 诊断 UA／NSTEMI时，如果既往没有用过阿司匹林 ，可以嚼 服首剂阿司匹林 0．3 g，或 口服水溶性制剂，以后 75～150 mg／dH 。每位 UA／NSTEMI患者均应使用阿司匹林，除非有 禁忌证。 噻氯匹定和氯吡格雷是二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂， 它们对血小板的抑制是不可逆的，噻氯匹定作用不如阿司匹 林快，需要数天才能达到最大作用。噻氯匹定的副作用限制 了其应用，其副作用有：胃肠道反应 (腹泻、腹痛、恶心、呕 吐)，中性粒细胞减少和罕见的血栓性血小板减少 (rrrP)。 因此在使用噻氯匹定时，需要每 2周监测全血细胞计数。至 于氯 吡 格 雷 ，CAPRIE(the Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risks of Isehemia Events)研究，共人选 19 185例患 者，随机口服阿司匹林 325 mg／d或氯吡格雷 75 mg／d，缺血 性卒中、心肌梗死或血管性死亡的相对危险度降低，与阿司 匹林组相比，氯吡格雷组降低 8。7％(P=0。043)，提示氯吡 格雷的疗效等于或大于阿司匹林，因而对不能耐受阿司匹林 者，氯吡格雷可作为替代治疗 J。此外，CURE(Clopidogrel in Unstable ansina to prevent Recurrent Even~)试验证明，阿司 匹林联合使用氯吡格雷，心血管死亡 、心肌梗死或卒 中的发 生率明显低于单用阿司匹林[9。3％比 11。5％，相对危险度 (RR)=0。80，P<0。01]1．6j。PCI—CURE试验证 明，PCI患者 中阿司匹林联合使用氯吡格雷与单用阿司匹林 比较，PCI后 30 d的心血管死亡、心肌梗死或急诊靶血管重建治疗发生率 明显降低(4。5％比6。4％，RR：0。70，P=0。03)，1年的上述 终点事件也明显降低。因此在 PCI患者中应常规使用氯吡 格雷 。阿司匹林 +氯吡格雷可以增加择期 CABG患者术 中、术后大出血危险，因而准备行 CABG者，应停用氯吡格雷 5～7 dt 维普资讯 http://www.cqvip.com 2007年4月第35卷第4~)] Chin J Cardiol,April 2007,Vo1．35 No．4 血小板 GP II b／lll a受体拮抗剂有阿昔单抗 (鼠科动物 单克隆抗体的 Fab片断)、依替巴肽(eptfibatide，环状七肽) 和替罗非班(timfiban，非肽类)。阿司匹林、氯吡格雷和 GP II b／Illa受体拮 抗剂联 合应 用是 目前最 强 的抗血小 板 措施。GUOSTO—IV—ACS ， PRISM ， PRISM—PLUS ⋯， PURSUITc“] ．CAPTURE E12]等试验研究了各种 GPⅡb／Ⅲa受 体拮抗剂对 ACS的疗效。结果 GP II b／llla受体拮抗剂在行 PCI的 UA／NSTEMI患者 中可能明显受益。而对不准备行 PCI的低危患者，获益不明显。因此 GPⅡb／IIIa受体拮抗剂 只建议用于准备行 PCI的 ACS患者 ，或不准备行 PCI，但有 高危特征的 ACS患者。而对不准备行 PCI的低危患者不建 议使用GPⅡb／IIIa受体拮抗剂。 在 UA／NSTEMI中早期使用肝素 ，可以降低患者 AMI和 心肌缺 血 的发生 率，联 合 使 用阿 司 匹林 获 益 更大 。 LMWH与普通肝素疗效相似，依诺肝素疗效还优于普通肝 素(ESSENCE【14]，TIMI一11B【15])。LMWH可以皮下注射，无 需监测 APTr，较少发生肝素诱导的血小板减少，因此在某些 情况下可 以替代 普通肝素。普通肝素 和 LMWI4在 UA／ NSTEMI治疗中都是作为 I类建议被推荐的。其他直接抗 凝血酶制剂只是用于肝素诱导的血小板减少患者的抗凝治 疗。CARS等”刮试验显示，华法林低强度或中等强度抗凝不 能使 UA／NSTEMI患者受益 ，因而不宜使用。但是如果有明 确指征 ，如合并心房颤动和人工机械瓣，则应当使用华法林。 TIMI—IIIB E”] ， ISIS一2 E ] ，GISSI．1[19]等试验均证 明 UA／ NSTEMI时使用溶栓疗法不能明显获益，相反会增加心肌梗 死的危险。因此不主张在 UA／NSTEMI时使用溶栓疗法。 (四)他汀类药物在 ACS中的应用 目前已有较多的证据(PROVE IT、A to Z、MIRACL等 ) 显示，在 ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终 点事件 ∞】，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用 有关。因此 ACS患者应在 24 h内检查血脂，在出院前尽早 给予较大剂量他汀类药物。 (五)UA／NASTEMI的冠状动脉血管重建治疗 对于非 sT段抬高的 ACS患者进行血管重建的 目的是 治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死。造 影所示的病变程度和特征将决定有无血管重建的指征和血 管重建的首选方式。 1．冠状动脉造影术 ：能否实施 PCI的前提是冠状动脉造 影 ，对血液动力学极不稳定的患者(肺水肿、低血压、致命性 恶性心律失常)推荐在 IABP支持下进行冠状动脉造影，并 限制冠状动脉内多次注入造影剂 ，也不进行左室造影，以免 血液动力学状态恶化 ，其左室功能可由超声心动图评价。除 对造影剂有过敏的患者外，其他患者一般无须特殊预防措 施。就冠状动脉造影而言，一般无绝对禁忌证。 通常 UA／NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动 脉造影检查 ：(1)UA／NSTEMI患者伴 明显血液动力学不稳 定；(2)尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现； (3)临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或 恶性室性心律失常；(4)心肌梗死或心肌缺血面积较大，无 创性检查显示左心功能障碍 ，左室射血分数(LVEF)<35％； (5)做过 PCI或 CABG又再发心肌缺血者。 2．PCI及早期 PCI和保守治疗的比较 ：支架置入有助于 在病变处通过机械力量稳定已破裂的斑块 ，这种益处对于高 危病变尤其明显。BENESTENT II试验对 uA患者，特别是 亚组分析表明，支架置入术安全可行且6个月再狭窄率低于 球囊成形术，携带有不同药物的支架益处更为突出。根据 SIRIUS和 TAXUS试验，对于单支原发病变，药物洗脱支架 的再狭窄率低于 10％。 早期 PCI与保守治疗的比较：对于 UA／NSTEMI患者是 否常规行早期 PCI一直没有定论。FRISC II随机对照研究入 选了2457例高危的不稳定性心绞痛患者，分为早期介入治 疗组(平均4 d内行 PCI，8 d内行 CABG)和保守治疗组(只 对严重心绞痛患者行 PCI)。12个月 内早期治疗组 78％而 保守治疗组 43％进行了血管重建，随访 1年后发现，早期介 入治疗组总死亡率显著降低 [2．2％ 比 3．9％ ，RR=0．57， 95％可信区间(ct)：0．36—0．90]，心肌梗死发生率亦明显减 少(8．6％ 比 11．6％，RR=0．74，95％C／：0．59—0．94)。I司 样 ，死亡和心肌梗死的复合发生事件率显著减少(10．4％比 14．1％ ，RR=0．74，95％C／：0．60—0．92)。TACTIC随机对照 研究入选2220例 UA／NSTEMI患者，随机分为早期介入治疗 组(2—48 h内)和保守治疗组。前者包括常规的冠状动脉 造影及随后的合理性血管重建术 ，后者是只有当患者存在严 重缺血，药物控制不满意时才实施早期 PCI，介入治疗组的 患者 60％进行了 PCI，保守治疗组有36％进行了PCI，随访 6 个月，主要终点事件率(死亡、非致命心肌梗死和因ACS再 次入院率)明显减少(19．4比 15．4％ ，P=0．025)，但亚组分 析显示高危 ACS患者 ，例如肌钙蛋白明显升高的患者收益 最大。而低危 ACS患者两组比较在心脏事件发生率方面差 异无明显统计学意义。 最近 ISAR—COOL试验对 比研究 了410例非 ST段抬高 ACS患者的早期 PCI(6 h)和近期 PCI(3—5 d后)的临床疗 效。结果显示，早期 PCI明显降低 ACS患者的死亡率和心 肌梗死发生率(5．9％与 11．6％，P=0．04)。从 FRISC II以 及 rAC1rICS和 ISAR-COOL试验可以看出，对于非 ST段抬高 ACS特别是高危 ACS患者，选择早期 PCI辅以充分的抗缺 血及抗血小板药物和强化降脂治疗，较之选择保守治疗有更 良好的临床疗效。 3．CABG：20世纪 70年代开始采用随机对照研究 的方 法比较内科和外科手术治疗 uA的临床疗效，此阶段先后有 8个临床随机对照试验结果均显示，CABG能够改善症状和 心脏功能，特别是对于左主干和多支冠状动脉病变以及冠心 病合并左心功能不全的患者均能明显延长生存时间。而单 支或双支血管病变具有正常左心功能的患者，存活时间方面 差异无统计学意义。但是这些试验只是反映了较早年代外 科治疗和内科治疗的结果，没有反映出麻醉学和外科技术方 面的进步，包括乳内动脉至前降支血管和全动脉化旁路移植 维普资讯 http://www.cqvip.com · 302· 2007年4月第35卷第4期 Chin J Cardiol,April 2007,Vo1．35 No．4 术以及使用含钾心脏停跳液的术中心脏保护技术。20世纪 90年代研究重点转移到比较 CABG与 PTCA的临床疗效方 面，经 BARI和 CABRI等临床试验显示，与 PTCA治疗比较， CABG治疗多支血管病变合并糖尿病患者能明显延长存活 时间。 1996年 Jones等报道了一项大规模的注册研究，比较了 CABG、PTCA和药物治疗的各 自疗效 ，总共注册登记了9263 例冠心病患者，比较 5年存活率发现 ，与药物治疗和 PTCA 相比，CABG治疗三支血管病变或双支伴前降支近端高度狭 窄病变的5年存活率明显提高。对于双支血管病变(不伴前 降支近端高 度狭窄病变)和单支血管病 变患者，PTCA和 CABG的 5年存活率明显优于药物治疗，PTCA治疗单支血 管病变(不包括前降支近端高度狭窄的患者)的 5年存活率 优于 CABG。 比较不同的血管重建治疗策略的一项重要 目标 ，就是要 将最先进外科技术与最现代化 PCI技术进行比较 ，但遗憾的 是 目前尚无此方面的大规模的随机对照试验。与 PTCA相 比，冠状动脉支架术可以提高手术操作的安全性和降低再狭 窄，特别是近年来药物洗脱支架的广泛应用，进一步降低了 支架的再狭窄发生率，使得PCI的适应证明显拓宽。外科治 疗技术方面的进展 ，包括左乳内动脉移植至前降支，全动脉 化旁路移植术与大隐静脉桥相比可明显提高移植血管的寿 命，改善患者的长期预后。再灌注与微创手术方法的进步可 以使 CABG并发症发生率降低，因此在治疗 UA／NSTEMI方 面确定最佳的血管重建治疗方式仍有待进一步的研究证实。 4．有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议： I类 UA／NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期 有创治疗(证据水平A)：①尽管已采取强化抗缺血治疗 ，但 是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛／'b肌缺血；②cTnT 或cTnI明显升高；③新出现的ST段下移；④复发性心绞 痛／,b肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、s3奔马律、 肺水肿、肺部眵音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；⑤血液动 力学不稳定。 11 a类 治疗后仍有复发性 ACS表现。但是没有进行性缺血或 高危特征的患者。进行早期有创治疗 (证据水平 C)； Ⅲ类(不推荐应用) (1)多脏器病变 (即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、 肺癌等)的患者，血管重建术危险性可能大于益处的患者进 行冠状动脉造影(证据水平 C)。 (2)无论表现如何，不愿行血管重建治疗的患者进行冠 状动脉造影(证据水平 C )。 5．UA／NSTEMI患者行 PCI和 CABG的适应证和治疗选 择： I类 (1)严重左主干病变。特别是左主干分叉病变，首选 CABG(证据水平 A)。 (2)三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病患 者应首选 CABG(证据水平 A)。 (3)单支或双支冠状动脉病变(不包括前降支近端病 变)可首选 PCI(证据水平 A)。 11 a类 (1)左前降支近端严重狭窄的单支病变者 ，可行 PCI或 CABG(证据水平 B)。 (2)对外科手术高危的顽固心肌缺血患者(包括 LVEF <35％，年龄 >80岁)，其 PCI策略是主要解决缺血相关病 变。 Ⅲ类(不推荐应用) (1)临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有前 降支近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者行 PCI或 CABG(证据水平 C)。 (2)非严重冠状动脉狭窄(狭窄直径 <50％)者，行 PC1 或 CABG(证据水平 C)。 五、出院后的治疗 UA／NSTEMI的急性期通常 2个月。在此期间演变为心 肌梗死或再次发生心肌梗死或死亡的危险性最高。急性期 后 1～3个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者 相同，可按慢性稳定性心绞痛指南进行危险分层和治疗 。 UA／NSTEMI的平均住院时间应视病情而定。一般低危患者 可住院观察治疗 3～5 d，高危患者可能需要延长住院时间。 早期 PCI可能缩短高危患者的住院时间。 出院后患者应坚持住院期间的治疗方案，但是必须适合 门诊治疗的特点，同时消除和控制存在的冠心病危险因素。 所谓的 ABCDE方案(A，阿司匹林 ，ACEI／血管紧张素 Ⅱ受体 拮抗剂(ARB)和抗心绞痛；B，口受体阻滞剂和控制血压；C， 降低胆固醇和戒烟；D，合理膳食和控制糖尿病；E，给予患者 健康教育和指导适当的运动)对于治疗有帮助。 出院后的药物治疗：出院后药物治疗的目的：①改善预 后：如阿司匹林、B受体阻滞剂 、调脂药物(特别是他汀类药 物)、ACEI(特别对LVEF<0．40的患者)、糖尿病等；②控制 缺血症状：如硝酸酯类、B受体阻滞剂和钙拮抗剂；③控制主 要危险因素：如吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等。 关于出院后治疗的建议： I类 (1)无禁忌时。阿司匹林75—150 mg(证据水平 A)。 (2)由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林， 而且无禁忌证时。使用氯吡格雷 75 mg／d(证据水平 A)。 (3)UA／NS删 后 ，联合应用阿司匹林和氯吡格雷 9—12个月(证据水平B)。 (4)无禁忌证时使用 B受体 阻滞剂抗缺 血(证据水平 A)。 (5)B受体 阻滞剂治疗缺血无效时 (证据水平 B)或 B 受体阻滞剂有禁忌或发生严重副作用时f证据水平 C J使用 钙拮抗剂。避免使用短效的二氢吡啶类钙拮抗剂，变异型心 绞痛除外。 维普资讯 http://www.cqvip.com 2007年4月第 35卷第4期 Chin J Cardiol,April 2007,Vo1．35 No．4 (6)ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持 口服他汀类降脂药 物和控 制饮食，低 密度脂蛋 白胆固醇 (LDL．C)目标值 <2．59 mmol／L(100 mg／m)，高危患者可 将 LDL．C降至2．07 mmol／L(80 mg／dn)以下 (证据水平 A)。 (7)LDL-C达 标后 ，单独出现高密度脂 蛋 白胆 固醇 (HDL．C)<1．04 mmol／L(40 mg／d~)或同时存在其他血脂 指标异常，可联合使用贝特类或烟酸类药物(证据水平B)。 (8)慢性心力衰竭、左心功能不全(LVEF<0．40)、高血 压或糖尿病的患者口服 ACEI(证据水平 A)。 (9)控制高血压 <140／90衄 Hg(证据水平B)。 (10)糖尿病患者严格控 制血糖水平 [糖化血红蛋 白 (HbA1C)<6．5％】(证据水平B)。 (11)用硝酸酯类控制心绞痛(证据水平 C)。 (12)鼓励患者戒烟，同时还应当鼓励与患者一同生活 的家庭成员戒烟，以强化戒烟效果和降低被动吸烟的危险 (证据水平 B)。 (13)肥胖的患者应 当减重，重点是强调控制饮食和适 量运动(证据水平 B)。 (14)给予患者运动指导(证据水平 C)。 IIa类 (1)HDL-C<1．04 mmol／L(40 mg／cU)和甘油三酯 (TG)>5．2 mmol／L(20O mg／cU)的患者，使用贝特类或烟 酸类药物(证据水平 B)。 (2)绝经后妇女 ACS发病前已开始雌激素替代治疗 (HRT)者，继续该治疗(证据水平 C)。 (3)所有 ACS患者使用 ACEI(证据水平 B)。 IIb类 (1)合用或不合用阿司匹林的低强度华法林抗凝(证据 水平 B)。 (2)用抗抑郁药治疗抑郁症(证据水平 c)。 Ⅲ类(不推荐应用) 绝经后妇女在 ACS后开始雌激素替代治疗(证据水平 B)。 急性期未行 PCI或 CABG的ACS患者 ，出院后经药物治 疗，uA仍反复发作，或药物治疗后仍有严重慢性稳定性心绞 痛，并适合做血管重建的患者，应行冠状动脉造影检查。一 般主要在下列情况时做冠状动脉造影 ：①心绞痛症状明显加 重，包括 UA复发；②高危表现 ，即sT段下移≥2 ImTl，负荷试 验时收缩压下降≥10 ImTl Hg；③出现与缺血有关的充血性 心力衰竭；④ 轻微劳力即诱发心绞痛(因心绞痛不能完成 Bruce方案2级)；⑤心脏性猝死复苏存活者。 (柯元南 陈纪林 整理) 撰写组成 员 (按 姓氏笔 画排序 )：陈纪林 范维琥 柯元南 胡大一 郭静萱 曾定尹 专家组 成 员 (按 姓 氏笔 画 排 序 )：马 长 生 马 虹 马爱群 方全 方圻 张运 沈卫峰 沈潞华 陈在嘉 陈纪林 林曙光 范维琥 柯元 南 胡 大一 赵 水平 · 303· 徐成斌 诸骏仁 郭静萱 顾复生 高润霖 戚文航 黄岚 黄峻 黄从新 黄德嘉 傅向华 曾定尹 葛均波 韩雅玲 霍勇 利益冲突声明：本指南的制定过程中，施维雅(天津)制 药有限公司、拜耳医药保健有限公司、珠海许瓦兹制药有限 公司、北京四环医药科技股份有限公司、诺华制药有限公司 赞助了会议 参 考 文 献 『1]Bmunwald E，Antman EM，Beasley JW，et a1．ACC／AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non．．ST．．segment elevation myocardial infarction-- siMnnlKry article：a report of the American College of Cardiology／ American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina)．J 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