【doc】儿童肩胛皮瓣的应用解剖学
儿童肩胛皮瓣的应用解剖学 1G8中国临朱解剖学杂志Ie8q年7卷3掘
儿童屑胛皮瓣的应用解剖学
包头医学院解剖学教研宣陈茂林刘秀清
包头市第四医院外科史增元
[关键词)扁胛皮瓣,旋肩胛动酵兰边间隙.
(keywo一]~eapu1B.rflap,circumflexscapu1arartery.triangu1afspace.
[摘要]用3.侧童尸(810岁)对肩胛皮瓣的血管和神经进行了解剖观察和列量.旋肩胛动脉主干长24.2
(1T-0340)mm外径2?2(1?6,2-4)mm,伴行静脉虾径2.4(2.1—3.0)mm.旋肩胛动脉曲皮支主干长
l3-9(10-0—19?0)mm.外径1?o(0?8,【?2)mm,伴行静脉外径1.2(0.8—2.0)mm.皮瓣可切取面积约5.0
xT一57—5×10-0cm.皮瓣的荐经来源于25胸神竖后支的内侧支.上述观结果为儿童肩胛皮瓣的临床应
用提供了参考数据.
肩胛皮瓣自Gilbert(1080)首先应用于
临床并取得功成之后(),目前临床应用此皮
瓣修复各种原因造成的皮肤缺损已相当普遍,
并取得显着效果(.").一些学者对成人肩胛
皮瓣的血管和神经进行了研究(.).但学龄前
期和学龄期儿童的有关研究
甚步,为此.
我们用30侧童尸(6一lo岁)
作研究动
脉内填充红色乳胶,解剖观测了肩胛皮瓣有关
的血管和神经及皮瓣面积.
观粥结果
一
,肩胛皮瓣的血管
肩胛下动脉86.7%(26侧)在肩胛下肌下 缘处起源于腋动昧.它的主要分支是胸背动脉 和旋肩胛动脉后者绕肩胛骨腋缘,穿经三边 间隙恰位于大,小圆肌之间,在此发出深.浅 两支:深支主要分支有冈下支和下角支.分布 于冈下窝诸肌及部份肩胛骨;浅支即皮支.分 布于肩胛区浅层结构,包括浅,深筋膜及皮肤 (见附图1)
(一)肩胛下血管肩胛下动脉的出现率
为1O0%.主干长平均15.4(11.0—25.0)111111,
起始处外径2.9(1.8—3.6)mill,伴行静脉为 两条外径3.5(2.O一4.8)111111. (二)旋肩胛血管旋肩胛动脉03.3?
l-酸动棘2?肩胛下动酶3一胸背动璩4一菔扁胛动脉 5一旋肩胛动酵深支6.旋肩胛动脉浅支(成支) 7.皮支的升支8.皮支的横支0.皮支的降支 图l肩胛皮辫的血管示意图
(28侧)起始于肩胛下动脉,6.7嘶(2侧) 直接起始于腋动脉,出现率100嘶,主干长平 均24.2(17.o一34.0)111111.起始处外径2.2 (1.6—2.4)111111,伴行静脉为两条.一支较 细.一支较粗后者外径2.4(2.1—3.O)mm. (三)旋肩胛动脉的皮支(1)皮支的
出现率为1O0嘶,皮支主干长平均13.9(10.0— 19.0)mill,起始始处外径1.o(o.8—1.2)ram. 伴行静脉为两条,外径1.2(0.8—2.0)mill. (2)皮支的分支类型及行向皮支的分支类
型见到两种:两支型80铀(24侧)三支型20% (6侧)皮支的升支行向上内,达肩胛冈附 近,皮支的横支行向肩胛骨脊柱缘,皮支的降 支行向下内达肩胛骨下角附近.此外,在60啦 (i8侧)的旋肩胛动脉上发出分布于臂上部后 面与腋后皱襞之间皮区的一条皮支.(3)皮 支的吻台在填充乳胶的新鲜标本上.清晰地见 到皮支的分支之间,肋问动脉后支与皮支的 横支和降竞之间以及颈横动脉肌皮支,肩胛上 动脉肌皮支与皮支的升支之问均有广泛的吻 合(4)皮支的分布范围及面积皮支的分 布范围,一般向上分布于肩胛冈附近皮区,向 内分布于肩胛骨脊柱缘附近皮区,向下分布于 肩胛骨下角附近皮医.但是在7侧标本上见到 向下可达肩胛骨下角下方l一3cnl,向内可 超过肩胛骨脊柱缘1.5—3.Ocm.皮支在肩胛 区的分布面积约为5.0×7.5—7,5×10.0cm. (平均42.6?J3.5cm.).
=,扁胛皮擗的神经
分布于肩胛皮瓣的神经主要来溉于2—5 胸神经的后支,这些神经在相应的椎剐关节附 近进一步分为内侧支和外侧支,前者穿经背部 肌层及深筋膜后,分为数小支,向外走行,分 布子肩胛区皮肤.胸神经后支的内侧支穿出深 筋膜处妁外径约1.O一1.5ram(见图2). —
;嚣晏璺嫠雯支支
图2肩胛皮瓣的神经示意囝
讨论
一
,成人的旋肩胛动脉主干长约4—6cm口 径约2.5—3.7ram,伴行静脉3—4mm("). 本组儿童的旋肩胛动脉主干长约1.7—3.4cm. 外径约16—2.4ram,伴行静脉外径约2.1— 3.Omm.其数据虽较成人小,但完全能满足 临床吻接血管的需要.
二,切取皮瓣的范围及面积;一般认为肩 胛皮瓣的切取范围上界至肩胛冈,下界为肩胛 下角或稍下方,内侧界距后正中线2—3cm, 外侧界至肩胛骨腋缘或腋后线,我们观坝I的结 果与此基本一致.关于皮瓣的面积,在成人各家 报道相差甚大(),这可能与研究方法和材料 不同有关.本组儿童材料的皮瓣切取面积约为 5.0×7.5—7—5×10一Ocm.
三,胛肩皮瓣是以旋肩胛血管及其皮支为 血管带,在手术中准确寻找旋肩胛血管是关键 的手术步骤之一.有人认为:旋肩胛动脉穿经 犬,小圆肌之处,距肩胛下角约4~7cm(). 有人则认为:旋肩胛血管在肩胛阿和肩胛r角 连线的2=2/5和一F3/5交界处(.).也有人指出: 旋肩胛动脉绕肩胛骨外侧缘点在肩胛骨下角上 约8.62cm处(.).但比较简单易行的方法是确 定三边问隙的体表投影,已有资料表明(),成 人三边间隙的体表投影是在肩胛冈中点下方约 7till处,本组儿童材料则在肩胛冈中点下方 4.3?0.5cm或肩峰与肩胛下角连线中点之处. 四,游离井延长皮瓣血管蒂是手术经常遇到 的问题之一.有人提出一方面从三边间隙向深
面作分离,另一方面再从腋窝作切口分离肩胛
下血管,认为这种方法容易游离血管蒂,并有防
止过度牵拉血管蒂而损伤静脉等优点().在』L
童,如因三边间隙小,向深面钝性分离旋肩胛
血管和肩胛下血管确有困难时,我们建议;在
三边间隙处,将大圆肌切断并牵开.扩大视
野,以利追踪游离旋肩胛血管和肩胛一F血管
l70?
此时应注意血管与神经的毗邻关系,根据我们
的观察,当上肢外展约45.时,在旋肩胛动脉
起点前上方约lcm处为桡神经和腋神经.肩胛
下动脉在此处恰被两条神经从前,后夹持.少
数由于肩胛下动脉起点过高,桡,腋神经在该
动脉外侧平行走行,此种毗邻关系在游离追踪
血管蒂时尚需注意,以防造成重要结构的损
伤.
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我们在行小腿内侧岛状皮瓣转移术时,发 现胫后动脉内侧肌间隙皮动脉变异,
如下 患者男性2l岁,因右足底外伤后癫痕并 溃疡一年,长期不愈,不能负重行走而入院. 查体一般状况好,右足底,第一,=跖骨头处 见约7×4CEIl陈旧性瘢痕,形成溃疡.在硬 膜外麻醉下行瘢痕切除,小腿内侧岛状皮瓣转 移术,术中先于内踝上方解剖胫后动脉,沿胫 后动脉向上至膝关节下l2cm处,仅见胫后动 脉在内踝上5el/1处穿出一皮支,向后上方走 行,且较细,直径约0.5mm,切开皮瓣后缘, 将皮瓣翻起至胫骨内倒,见皮瓣内血管束细小, 且从小腿后方皮动脉供应,故此放弃小腿内侧 皮瓣切取,改用中厚皮游离移植完成手术. 据文献报道,胫后动脉内侧肌间隙皮动脉 有2—7支,其中2—4支者占多数,75? 6.9嘶,发出部位在小腿中1/3的占54.8? 4,l%,在小腿下f/3占45.2?4.1%肌间隙 皮动脉在小腿中1/3部有2—3支不等,平均外 径0.8?0.1lmm.本例手术中发现胫后动脉仅 于内踝上5am处发出一皮支,且向后上方走
行,而皮瓣血管来自小腿后面因此,作者将此
例报道,供临床行小腿内侧皮瓣转移时参考.