深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准

深圳市血液透析室医院感染质量控制评价 序号 考核标准及内容 分值,分, 考评方法 扣分标准 得分 扣分原因 1、 设工作人员、病人和污物通道,或有规范的污物处理措施, 0.3 现场检查 病人与工作人员通道未分开扣0.3分 2、功能区域划分明确:工作区,办公区、诊疗区、辅助区,、候诊区、生活区 ,1,诊疗区:透析治疗间、治疗室、浓缩透析液配液室、深静脉置管室等 1 布局,1.0分, 0.3 现场检查 未明确划分各功能区域一处扣0.1分 ,2,辅助区:水处理间、清洁消耗库房、复用室--非必备,透析器清洗消毒 室、消毒后透析器存放室, 3、设隔离透析室 0.4 现场检查 无隔离透析室扣0.4分 1、 各种健全:有血透医院感染、消毒管理制度、透析液及透析用水0.3 现场检查 缺一项制度扣0.1分 质量监测制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等 2、进入血透室应严格洗手～更换工作服、换工作鞋～治疗操作时戴工作帽、口罩 0.4 现场检查 发现1位未做到扣0.2分 3、室内设非手触式流动水洗手及干燥设施～备有速干手消毒剂。对不同患者进行0.5 现场检查 一处不符扣0.2分 操作时～必须更换一次性手套 4、急诊病人专机透析～隔离净化间病人固定床位～专机透析～隔离透析室必须配消毒隔离制度0.5 现场检查 一处不符扣0.2分 2 备专用的透析操作车～医务人员操作时戴双层手套 ,3.0分, 5、病人初次进行血液透析前应检查肝功能、肝炎病毒标志物,乙肝、丙肝等,、抗 HIV～对乙肝病毒标志物阴性者应进行乙肝疫苗接种～定期复查,3—6个月,并建0.5 查病历记录 一处不符扣0.2分 立档案 6、医务人员定期体检～进行乙肝、丙肝病毒标记物和梅毒血清两项检查～对乙肝0.5 查相关记录 无相关记录扣0.2分 表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗 无空气消毒设备扣0.3分,无相关记录37、环境卫生学监测:应达到III类环境的卫生标准:空气,?500cfu/m,、物体0.3 查相关记录 扣0.3分,有问题没有分析和处理措施 22表面,?10cfu/cm,及医护人员手,?10cfu/cm, 扣0.3分 1、有专用浓缩透析液配制室或储藏间 0.3 现场检查 若没有扣0.3分 透析液配制质控2、如用合格透析粉自行配制浓缩液～必须有专人负责～并且有人员进行核查～并3 0.4 现场检查 无专人负责扣0.2分～无配液流程扣0.2 ,1.0分, 签字登记。配液室内应有配液流程 3、浓缩液储存期限:A液7天以内～B液现用现配 0.3 现场检查 不符合储存要求扣0.3分 - 1 - 深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准 序号 考核标准及内容 分值,分, 考评方法 扣分标准 得分 扣分原因 无监测记录扣0.3分,,甲醛,10mg/L～1、透析机水路消毒～消毒液残留量的监测 0.3 查相关记录 过氧乙酸,1ppm～游离氯,0.5mg/L,未 达标没有分析和处理意见扣0.3分 无消毒和冲洗记录及消毒液残留量监测2、定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗～消毒和冲洗方法及频率参考设备使记录扣0.4分,,甲醛,10mg/L～过氧0.4 查相关记录 用说明书。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量 乙酸,1ppm～游离氯,0.5mg/L,,未达 血液透析机、水路标没有分析和处理意见扣0.4分 管、储水罐、反渗3、各过滤罐的养护 0.3 查相关记录 无养护记录扣0.3分 机、 4 无监测记录扣0.5.分,每月监测1次细各种滤罐的定期 4、反渗水细菌及内毒素定期监测～化学污染物的监测,在反渗水进入透析机的位菌,200cfu/ml,每3月监测1次内毒素清洗和消毒与监0.5 查相关记录 置留取标本, ,2EU/ml,每年1次化学污染物监测,,测,2.0分, 未达标没有分析和处理意见扣0.5分 无监测记录扣0.5分,每月监测1次～ 入口处细菌,200cfu/ml～出口处细菌,5、透析液细菌及内毒素定期监测,分别在透析器透析液出入口的位置留取标本, 0.5 查相关记录 2000cfu/ml～无致病性微生物检出,每 3月监测1次内毒素,2EU/ml,,未达 标没有分析和处理意见扣0.5分 1、有透析器复用操作流程和检测规范 0.3 现场检查 无操作流程扣0.3分 2、复用间环境清洁卫生～通风良好～排水通畅～设有紧急眼部冲洗水龙头。贮存0.3 现场检查 一处不符扣0.3分 区已处理的血液透析器与待处理的血液透析器分开放置 3、依法批准可重复使用的血液透析器有明确标识,一次性使用透析器及透析管路0.4 现场检查 非法重复使用扣0.4分 不重复使用 4、复用前应向患者告知并签署知情同意书 0.5 查相关记录 无知情同意书者扣0.2分 5、严格按“血液透析器复用操作规范”～抗—HIV、抗—HCV、HBsAg等阳性0.5 查相关记录 违规重复使用扣0.5分 透析器复用质控病人的透析器不重复使用 5 ,3.0分, 核对病人和血6、有完整的复用监测记录:包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、消不复用不扣分 液透析器上信毒日期～复用次数、每次复用的日期和时间、复用工作人员的签名以及血液透析器0.3 缺一项扣0.1分 息一致 功能和安全性测试结果 7、复用次数:根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析 器可否复用～三项中有任一项不符合要求～则废弃该血液透析器。采用半自动复用0.4 查相关记录 不按要求复用扣0.4 程序～低通量复用次数应不超过5次～高通量复用次数不超过10次。采用自动复 用程序～低通量复用次数不超过10次～高通量复用次数不超过20次 8、个人防护:操作者应穿戴防护手套和防护衣～从事已知或可疑毒性或污染物溅0.3 现场检查 不按要求防护扣0.3 洒的操作步骤时～应戴面罩及口罩 - 2 -