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现病史

2017-10-14 3页 doc 13KB 30阅读

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现病史现病史 患者张碧华,女,64岁,因“反复颈腰痛3年,加重伴跛行、心悸3天”入院。其病史特点如下: 1.老年女性,起病缓,病程长; 2.患者3年前无诱因出现颈腰部疼痛,呈持续性胀痛,弯腰加重,平卧缓解,在当地诊所治疗后缓解(具体诊疗不详)。之后上述症状天气变化及劳累后易复发,疼痛较甚时多帖敷止痛膏药缓解。近3月来无诱因发作较频繁,症状逐渐加重,外院检查CT:腰椎间盘突出。间断理疗效果时好时差。院前3天,晨起无诱因上述症状复发加重,颈僵直感,头晕,颈部活动加重伴视物旋转,站立不稳,无恶心呕吐,腰部持续性胀痛,活动障碍,右下肢...
现病史
现病史 患者张碧华,女,64岁,因“反复颈腰痛3年,加重伴跛行、心悸3天”入院。其病史特点如下: 1.老年女性,起病缓,病程长; 2.患者3年前无诱因出现颈腰部疼痛,呈持续性胀痛,弯腰加重,平卧缓解,在当地诊所治疗后缓解(具体诊疗不详)。之后上述症状天气变化及劳累后易复发,疼痛较甚时多帖敷止痛膏药缓解。近3月来无诱因发作较频繁,症状逐渐加重,外院检查CT:腰椎间盘突出。间断理疗效果时好时差。院前3天,晨起无诱因上述症状复发加重,颈僵直感,头晕,颈部活动加重伴视物旋转,站立不稳,无恶心呕吐,腰部持续性胀痛,活动障碍,右下肢放射痛,弯腰加重伴蚁行感,行走跛行状,夜间及晨起症状最甚,平卧无缓解,近3天来偶感心慌、心累,静卧缓解,在当地诊所治疗(具体诊疗不详)无缓解来院,入院时患者精神萎靡,痛性病容,睡眠饮食差,二便正常,扶入病房。 既往有慢性胃炎、心肌缺血,具体不详。晨起关节僵硬,活动后缓解,洗漱牙龈易出血,近1月来偶见黑便,未做检查。否认高血压、糖尿病史。 专科检查:颈部肌张力增高,压痛以颈椎2-6棘突旁约2cm处为甚,叩顶实验阳性,旋颈实验阳性,椎间孔挤压实验阳性,颈部活动受限。肱二头肌反射、肱三头肌反射正常。腰部肌张力增高,压痛广泛。腰部功能活动受限,腰3-5棘突旁有深压痛。屈颈实验阳性。直腿弯腰指尖距地60cm,伸腰受限伴右臀部沿坐骨神经走向放射至右足背。直腿抬高(右)40度伴下肢放射性疼痛,(左)70度无疼痛反应。股神经牵拉试验阳性。右侧:膝跳反射、跟腱反射减退。踝、趾及趾背伸力、屈力下降。四肢皮肤痛温觉正常。神经系统检查:病理反射未引出。 患者张素芳,女,62岁,因“间歇性颈腰痛1年,加重伴跛行5天”入院。其病史特点如下: 1.老年女性,起病缓,病程长; 2.患者1年前无诱因出现颈腰部疼痛,间歇性胀痛,弯腰、劳累易引发,平卧休息缓解,未加重视,疼痛较甚时自贴敷止痛膏药后缓解。近1月来发作较频繁,症状逐渐加重,外院检查CT:腰椎间盘突出。未系统治疗。院前5天,晨起无诱因症状复发加重,颈僵直感,头晕,颈部活动加重伴视物旋转、恶心欲吐,腰部持续性胀痛,活动障碍,双下肢放射痛,弯腰加重伴麻木、蚁行感,夜间及晨起症状最甚,平卧无缓解,在当地诊所治疗无缓解来院,入院时患者精神萎靡,痛性病容,睡眠饮食差,全身无力,二便正常,扶入病房。 既往有慢性胃炎、冠心病-不稳定心绞痛病史,近1月来偶感胸前区憋闷状,静卧缓解。高血压2级(高危组)多年,最高血压170/,90mmol/L,具体用药及血压监测不详。患2型糖尿病多年,一直饮食调节,未做其它干预,血糖监测不详。晨起关节僵硬,活动后缓解,洗漱牙龈易出血,近10天来偶见黑便,未做检查。有手术外伤史,具体不详。 专科检查:颈部肌张力增高,压痛多在颈椎2-6棘突两侧,叩顶实验阳性,旋颈实验阳性,椎间孔挤压实验阳性,颈部活动受限。肱二头肌反射、肱三头肌反射正常、肱桡肌反射深反射正常。腰部肌张力增高,压痛广泛。腰部功能活动受限,腰3-5棘突旁有深压痛。屈颈实验阳性。直腿弯腰指尖距地60cm,伸腰受限伴双臀部沿坐骨神经走向放射至双足背。直腿抬高(做、右)40度伴下肢放射性疼痛。股神经牵拉试验阳性。膝跳反射、跟腱反射减退。踝、趾及趾背伸力、屈力下降。四肢皮肤痛温觉正常。神经系统检查:病理反射未引出。 患者师长寿,男,47岁,因“颈肩痛3月,加重伴头晕、左上肢麻木15天”入院。其病史 特点如下: 1.中年男性,起病缓,病程长; 2.患者3月前无诱因出现颈肩部疼痛,呈持续性胀痛,埋头加重,平卧休息缓解,未加重视。近1月来发作较频繁,症状逐渐加重,外院检查CT:颈椎间盘突出。间断理疗效果不显。院前15天,晨起无诱因症状加重,颈僵直感,持续性头晕,左上肢持续性麻木伴蚁行感,颈部活动加重伴视物旋转、站立不稳,平卧无缓解,在当地诊所治疗(具体诊疗不详)无明显缓解来院,入院时患者精神萎靡,痛性病容,失眠,饮食差,全身无力,二便正常,扶入病房。 既往有慢性胃炎病史,具体不详。市五院检查有冠心病-不稳定心绞痛病史,近3月来偶感胸前区憋闷状,静卧缓解。晨起关节僵硬,活动后缓解,洗漱牙龈易出血,未做检查。近1月来偶见黑便。否认高血压、糖尿病史。 颈肩部肌张力增高,压痛广泛,以颈椎2-6棘突旁约2cm处为甚,叩顶实验强阳性,旋颈实验阳性,椎间孔挤压实验阳性,臂丛牵拉实验:前臂至手指有放射痛。颈部活动障碍。左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱、肱桡肌反射深反射正常。神经系统检查:病理反射未引出。
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