肺淋巴管平滑肌瘤文献复习

null淋巴管平滑肌瘤病(lymphangioleiomyomatosis,LAM )淋巴管平滑肌瘤病(lymphangioleiomyomatosis,LAM )概 述概 述淋巴管平滑肌瘤病(LAM) 是一种罕见的病因不明、持续发展的弥漫性肺间质疾病,主要发生在育龄期妇女。 发病情况：von Stossel于1937年最先提出，1966年Cornog和Enterline正式命名。自1937～2001年60年间全世界仅陆续了300余例。我国仅报道了20余例。 发病年龄：20～40岁(70%) ，平均32±9岁；极少于50岁以后发病(5%) 。 发病率 ：法国 1 /100万，美国 2.6 /100万概 述概 述病理特点： 肺间质的平滑肌过度增生及肺囊肿形成 其临床症状、Ｘ线现、肺生理方面较为接近肺气肿的表现,存在气流受阻, 易误诊为哮喘或慢性阻塞性肺疾病（COPD） 因患者有进行性呼吸困难及肺弥漫性网状阴影,亦常误诊为特发性肺纤维化（IPF） 病因与发病病因与发病机制与雌激素相关：绝大多数发生在育龄期，妊娠或在应用雌激素治疗后可使病情恶化。 其它： 肺间质平滑肌增生 压迫传导气道引起肺囊肿及类似肺气肿变化。 弹性蛋白酶/α1-抗胰蛋白酶失衡 导致弹力纤维的变性也是引起肺囊肿与肺气肿样变化的重要发病机制。 病 理病 理主要病理改变为肺间质支气管、血管和淋巴管周围未成熟的平滑肌细胞异常增生,引起这些管腔的阻塞及扩张。 阻塞支气管形成弥漫性终末气腔扩张的囊肿,直径1～5cm。 肺微小血管阻塞后可发生出血和含铁血黄素沉积。 淋巴管、胸导管狭窄则回流障碍,破裂则引起乳糜胸。 扩张的淋巴管在脏层与壁层胸膜上形成类似大泡的病变，破裂可产生气胸。 常侵犯肺外组织,如纵隔及腹后壁淋巴管和淋巴结, 半数可累及肾脏。病 理病 理 肺脏正常的结构消失，可见大量增生的平滑肌细胞。病 理病 理人类黑色素瘤单克隆抗体45(HMB-45 )阳性 （箭头所示细胞胞浆呈棕黄色）病 理病 理LAM可分为两期: 早期: 终末细支气管外、肺泡壁和胸膜上有不典型的平滑肌细胞, 肺泡呈扩张性囊肿。 晚期: 病灶内出现胶原形成结节, 肺泡明显扩张。 临床症状 临床症状最突出的表现是进行性呼吸困难，咳嗽、咳少量痰。常有少量或中等量咯血，胸痛常见。 约50%的患者以自发性气胸为首发症状，整个病程约80%的患者出现自发性气胸。 可引起纵隔积气、腹后壁积气、喉后壁积气和皮下积气。临床症状临床症状约20%有乳糜胸水，10%见乳糜腹水，偶可发生乳糜尿，乳糜心包积液。 慢性呼吸衰竭、全身衰竭：晚期出现 体 征体 征肺部叩诊鼓音 可闻及双下肺捻发音 影像学检查影像学检查无阴影或仅为磨玻璃样 阴影 网状或弥漫性节 少量囊样变,胸片可显示直径>1ｃｍ的囊肿 淋巴管阻塞形成较多的kerley B线 乳糜性胸液, 气胸 胸部Ｘ线 胸部ＣＴ和ＨＲＣＴ胸部ＣＴ和ＨＲＣＴ典型表现是遍及全肺均匀分布的薄壁囊状影。 囊状影多呈圆形或卵圆形，少数呈多边形或不规则形，直径2mm-60mm，大多数小于10mm。囊壁呈均匀薄壁，大多数囊壁厚度小于1mm。 囊状影无分布差异，大多数囊状影之间呈正常肺密度影，小叶结构常因囊状影而变形。 胸部ＣＴ和ＨＲＣＴ胸部ＣＴ和ＨＲＣＴ5%的患者有结节状阴影, 如出现片状阴影则最大可能为出血影 可发现肺门、纵隔、腹腔、肾脏、腹后壁、盆腔的病变 胸部ＣＴ和ＨＲＣＴ胸部ＣＴ和ＨＲＣＴ肺功能检测肺功能检测阻塞性或混合性通气功能障碍和弥散障碍。 肺总量、残气量、残气量/肺总量比值增加，TLCO降低。 LAM是少数具有囊状肺间质改变，同时伴有肺容积增加的疾病。纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查确诊有赖于病理诊断。 可通过经支气管肺活检取得肺组织标本。 如诊断困难可以做小开胸肺活检或胸腔镜肺活检。 诊 断诊 断疑诊 年轻女性发生渐进性呼吸困难,类似肺气肿的临床症状及有胸部Ｘ线阴影,并出现反复气胸或乳糜胸液。 确诊 CT或HRCT: 常可代替肺活检。 活检: 诊断困难时应作纤维支气管镜肺活检、开胸肺活检或胸腔镜活检,活检组织可显示极具特点的平滑肌束。应用抗人类黑色素瘤单克隆抗体45 (ＨＭＢ－45)作免疫组化染色, 可增加诊断的敏感性和特异性。 胸液: 有较多的团状细胞束,内部为未成熟的平滑肌细胞,外表为内皮细胞,如找到可确诊。鉴别诊断鉴别诊断肺气肿：不论临床症状、肺影像、肺生理方面与慢阻肺引起的肺气肿相似处,比与肺纤维化或结节病的相似处更多。两者都有显著的肺气流受限制,但慢阻肺不呈进行性加重,无乳糜胸、腹水。肺CT不会有广泛的小囊腔。 特发性肺组织细胞增多症：多在中年性发病,男女患病率相等,症状一般较轻微或有咳嗽、呼吸困难,反复自发性气胸。胸片结节与网格状影多分布于中上肺部。可看到多发性大小不等的小囊肿,肺体积正常,是与LAM相似处。但不会发生乳糜胸、腹水,部分患者病变可自动缓解或最终发展为肺纤维化。诊断应依靠肺活检。 鉴别诊断鉴别诊断肺结节病：Ⅳ期结节病主要表现为广泛的纤维囊性变及纤维化。胸片CT见广泛的大小不等的肺大泡、囊肿、蜂窝肺，肺门上提，肺体积缩小。预后差,可经肺活检诊断。 结节硬化症：是一种系统性罕见病,主要表现为智力低下、癫痫和面部呈蝴蝶样的血管纤维瘤。低于1%的患者伴肺部损伤，累及肺部患者多为女性，也可影响到肾及脑。自出现呼吸道症状约5年内死亡。其临床症状与LAM相似,如呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、反复的自发性气胸，但罕有乳糜胸水、腹水。其胸片与CT显示与LAM相同，好发于30～35岁之间。鉴别诊断鉴别诊断慢性外源性过敏性肺泡炎：患者皆有慢性、反复接触有机尘埃的历史，并有呼吸困难。胸部X线示弥漫性结节与网纹，以中、上肺部为主。HRCT显示结节与网纹外,可见边缘清楚的小透亮区,此为肺小叶过度通气。此外肺体积往往缩小与肺纤维化有相似之处。 特发性肺纤维化：由于进行性呼吸困难，肺上有小结节、网纹等，中早期易误诊，但IPF随病情发展肺体积缩小，病变有选择性分布，以外带与后基底段明显，有广泛的蜂窝肺，但无广泛的肺囊腔。肺功能主要为限制性通气功能障碍。无乳糜胸水或腹水容易鉴别。鉴别诊断鉴别诊断治 疗治 疗???尚无有效的治疗 治 疗治 疗抗雌激素治疗 外源性孕激素安宫黄体酮，肌注常用剂量为每月400ｍｇ或每2月400ｍｇ；口服每日10ｍｇ。雌激素竞争性抑制剂三苯氧胺。 卵巢切除术。 卵巢部位放射治疗。 治 疗治 疗病情严重，内科治疗无效，肺功能严重障碍时可以考虑肺移植。约50%的患者肺移植后可存活3年。 但一些肺移植病例在移植的肺脏中可再次出现LAM改变。预 后预 后自然病程：自诊断时起平均8～10年 22%～62%的患者于8.5年后死于呼吸衰竭 少数患者生存期可超过20年null