第七章 角膜病与巩膜病

null第七章 角膜病与巩膜病第七章 角膜病与巩膜病角膜组织解剖及其特点 角膜组织解剖及其特点 五层结构及其特征： 上皮层 可再生 前弹力层 不可再生 基质层 瘢痕修复 后弹力层 可再生 内皮层 不可再生 无血管 相对免疫赦免 神经末梢丰富主要内容角膜病概述 细菌性角膜炎 真菌性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎 角膜软化症 巩膜炎目的要求目的要求1. 掌握角膜炎的诊断和治疗原则 2. 了解角膜炎的发展规律及其对视力的损害第一节 角膜病概述第一节 角膜病概述null炎症 外伤 变性 营养不良 先天异常种类null刺激症状明显 病程长 易致永久性浑浊 感染性角膜炎最为常见 特点null 感染源性：细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿米巴等 内源性：自身免疫性疾病、VitA缺乏 局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜睫状体等邻近组织的炎症蔓延病因null炎性渗出角膜溃疡角膜白斑角膜斑翳 角膜云翳眼球萎缩虹膜脱出、嵌顿角膜穿孔后弹力层膨出角膜瘘粘连性角膜白斑角膜葡萄肿继发性青光眼虹膜睫状体炎病理眼内炎失明致病因子角膜浸润完全恢复严重治愈虹膜后粘连继发性青光眼恶化null角膜刺激症状 睫状充血 角膜混浊 角膜新生血管 严重时可并发虹膜睫状体炎临床表现基本临床表现null治疗原则： 去除病因 促进溃疡愈合 减少瘢痕形成治疗null糖皮质激素 使用要严格掌握适应证 细菌性角膜炎、单疱病毒性、变态反应性角膜炎可择机选用 真菌性角膜炎禁用 角膜移植术 用于角膜溃疡穿孔或即将穿孔者第二节 细菌性角膜炎 第二节 细菌性角膜炎 null细菌性角膜炎病情多较严重 治愈后也会留有角膜瘢痕、角膜新生血管 严重者导致角膜葡萄肿或眼球萎缩病因病因角膜外伤 角膜接触镜戴用后细菌感染金葡菌肺炎 双球菌表皮葡 萄球菌绿脓 杆菌链球菌肠道 杆菌泪囊炎分泌 物中的条件 致病菌null“角膜上皮严重水肿、溃烂、发炎，你得赶快停戴隐形眼镜！治疗需要很长一段时间……”医生的结论让19岁学生顾程程(化名)手脚冰凉。 4个月前，顾程程在郑州一家眼镜店购买了一副年抛型隐形眼镜，最近他发现看不清东西了。结果到医院，诊断出了这个结果。 就在顾程程往返于医院和学校治疗眼角膜时，郑州市第二人民医院刚刚治好了一名因戴彩色隐形眼镜(俗称“美瞳”)差点失明的女学生孟涵(化名)。孟涵一年前网购了一副半年抛型蓝色隐形眼镜，虽然严格按操作，但不久右眼出现红肿，两天后突然失明，被医生诊断为匐行性角膜溃疡。半年后，孟涵才恢复了视力。拓展知识null拓展知识null你猜我今天戴美瞳了吗？临床表现临床表现起病急，发展快 眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛 睫状充血或混合充血，球结膜水肿 角膜灰白或灰黄色浸润灶，邻近组织水肿 病灶形成溃疡 nullnull革兰阳性球菌 圆形或椭圆形局灶性病变 肺炎球菌 中央较深带有匍行性边缘的溃疡，后弹力层放射状皱褶伴有前房积脓肺炎链球菌性角膜溃疡null革兰阴性细菌(绿脓杆菌) 角膜溶解、坏死、穿孔，数日内角膜坏死穿孔 绿脓杆菌性角膜溃疡null急性期高浓度抗生素点眼液高频率点眼 病情稳定后，逐渐减少滴眼次数 睡前抗生素眼膏涂眼 有条件者做细菌学检查及药敏试验，及时调整使用有效抗生素 局部使用胶原酶抑制剂，口服维生素C、B 可能发生角膜穿孔者行治疗性角膜移植术 治疗null抗菌药物 广谱抗生素：泰利必妥、头孢菌素、庆大霉素 绿脓杆菌感染：0.2%多粘菌素B、妥布霉素、庆大霉素 第三节 真菌性角膜炎 第三节 真菌性角膜炎 null植物性角膜外伤 角膜手术后 大量使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等病因弯孢菌镰刀菌酵母菌曲霉菌念珠菌null起病缓慢，病程长 刺激症状较轻 角膜病灶呈灰白色、微隆起、表面粗糙、易刮除 病灶周围出现免疫环，可见“伪足”或“卫星灶” 严重的虹膜睫状体炎反应 前房积脓黏稠 真菌性眼内炎临床表现真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡null真菌性角膜炎 null诊断 初步诊断依靠病史和角膜病灶表现 确诊需实验室检查（刮片、培养和共焦显微镜） 治疗 抗真菌药物局部应用、球结膜下注射、静脉滴入 阿托品散瞳 本病禁用糖皮质激素 药物治疗无效手术治疗诊断和治疗null第四节 单纯疱疹性角膜炎第四节 单纯疱疹性角膜炎null多为单纯疱疹病毒Ⅰ型感染 原发感染 常见于幼儿头、面部皮肤及黏膜组织感染 病毒以潜伏状态存在 复发感染 机体免疫力下降 潜伏病毒再活化，引起感染 病因null原发感染 儿童多见 点状或树枝状角膜炎 急性滤泡性 假膜性结膜炎 眼睑皮肤疱疹临床表现nullnull复发感染 ——上皮型角膜炎 聚集成簇角膜疱疹 树枝状角膜缺损 地图状角膜溃疡 常伴有虹膜睫状体炎 角膜实质水肿、角膜炎症浸润长达数月临床表现地图状角膜炎地图状角膜炎null复发感染——神经营养性角膜病变 多位于睑裂区角膜上皮面及其基质浅层 呈圆形或椭圆形 无菌性溃疡难以愈合 临床表现null复发感染 ——基质型角膜炎 分为免疫性基质型、坏死性基质型临床表现null免疫性基质型角膜炎（盘状角膜炎） 充血、刺激症状轻微 中央区基质灰白色盘状水肿 上皮完整 常伴有虹膜睫状体炎 null坏死性基质型角膜炎 基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶 胶原溶解坏死以及上皮广泛性缺损 合并灰白色脓肿、角膜后沉积物和虹膜睫状体炎 出现新生血管 部分病例可能迅速变薄穿孔临床表现nullnull复发感染——角膜内皮炎 分为盘状、弥漫性和线状 角膜基质水肿，透明性下降 水肿区内皮面沉积物 虹膜睫状体炎 可致角膜内皮功能失代偿，大泡性角膜病变 临床表现null原则——抑制病毒复制，减轻炎症反应 阿昔洛韦、更昔洛韦、利巴韦林等滴眼液或眼膏 干扰素与其他口服抗病毒药物联合应用 上皮型角膜溃疡禁用糖皮质激素 基质型角膜炎糖皮质激素与抗病毒药物可同时应用 虹膜睫状体炎用阿托品散瞳治疗第五节 角膜软化症第五节 角膜软化症null病因null食物中缺少维生素A 喂养不当 吸收不良 慢性腹泻 消耗过多 肝胆疾病null双眼起病 患儿精神萎靡，皮肤粗糙 最初球结膜干燥，失去光泽和弹性 出现球结膜同心性皱褶 内外侧近角膜缘球结膜上Bitot斑 灰白色角膜溃疡，感染出现前房积脓 全角膜软化穿孔 粘连性角膜白斑 角膜葡萄肿或眼球萎缩而失明临床表现nullnull 治疗原则是改善营养状况，适当应用抗生素防止角膜继发感染，抓住最有效的治疗时机，即干燥前期。 1、积极治疗全身疾病。 2、改善营养状况，选择富含维生素A的食品，如肝类、鸡蛋、鱼、乳类等，口服维生素A，复合维生素B、C等，消化道疾病口服不能吸收者可给维生素A注射。 3、局部滴清鱼肝油，每日三次，协同给抗生素眼膏，必要时扩瞳，包括患眼。检查时注意勿压迫眼球，以免穿孔形成。 治疗疾病疗效疾病疗效1、治愈：全身症状消失，未进入角膜软化期者，局部体征消退，已发生角膜软化者，角膜形成疤痕。 2、好转：全身症状好转，局部体征减轻。 3、未愈：全身情况与治疗前相同或加重，眼部病变未改善或逐渐进展加重。预防预防1.加强宣传教育，普及妇幼卫生知识，合理喂养，纠正偏食习惯，使婴幼儿得到合理喂养。 2.当婴幼儿患慢性消耗性疾病、胃肠道疾病及热性病时，除积极治疗原发病外，还要适当的补充足够营养副食品，防止无原则的“忌口”。如发现患儿愿睁眼表现时，应作眼部检查，以达早期发现及时治疗，避免病情恶化。 第六节 巩膜炎第六节 巩膜炎null全身感染性疾病 感染病灶引起免疫反应 自身免疫性结缔组织疾病 代谢性疾病 邻近组织炎症直接蔓延 外伤病因null1、表层巩膜炎 巩膜表层组织的炎症 角膜缘至直肌附着点 复发性、自限性 好发于女性临床表现表层巩膜炎表层巩膜炎结节性表层巩膜炎 以局限性结节样隆起为特征 结节：圆形或椭圆形，多为单发，呈暗红色，有疼痛和压痛 病程2周左右 一般不影响视力 周期性表层巩膜炎 周期性发作，间隔1～3个月 病变区表层巩膜及球结膜弥漫性充血水肿，紫红色外观 妇女多在月经期发作，但复发部位不固定 null2、巩膜炎 巩膜基质层的炎症 分为前巩膜炎和后巩膜炎巩膜炎巩膜炎前巩膜炎 结节性前巩膜炎——呈紫红色充血、肿胀、压痛、结节状隆起 弥漫性前巩膜炎——巩膜弥漫性充血，伴球结膜水肿 坏死性巩膜炎——双眼受累巩膜可坏死变薄，暴露出脉络膜前巩膜炎前巩膜炎nullnull后巩膜炎 发生在赤道后巩膜，较少见 表现多样，极易漏诊 眼痛、视力减退 并发葡萄膜炎、视乳头水肿、渗出性视网膜脱离 眼B超、CT或MRI显示后部巩膜增厚后巩膜炎后巩膜葡萄肿B超图像后巩膜葡萄肿B超图像null去除病因 局部或全身应用糖皮质激素 非甾体类抗炎药 免疫抑制剂 并发虹膜睫状体炎时阿托品散瞳 坏死、穿孔巩膜需异体巩膜修补治疗原则nullnull角膜云翳角膜云翳角膜斑翳角膜斑翳角膜白斑角膜白斑粘连性角膜白斑示意图粘连性角膜白斑示意图角膜溃疡角膜溃疡null1、上皮脱落 　2.溃疡及前房积脓　3.后弹力层膨出null表现为睫状充血的疾病有：①角膜炎;②巩膜炎与表层巩膜炎;③色素膜炎，括虹膜炎、睫状体炎、虹膜睫状体炎及脉络膜炎;④青光眼，以急性闭角性青光眼为明显，甚至表现混合性充血，其次为慢性闭角性青光眼，青光眼 睫状体炎综合征等;⑤眼球伤，不论眼球挫伤或创伤，均可显示睫状充血，重者可见混合充血，有外伤情况可作参考。 结膜充血与睫状充血同时存在，临床上称为混合充血。 拓展知识结膜充血与睫状充血的鉴别结膜充血与睫状充血的鉴别拓展知识角膜炎的病理变化过程 角膜炎的病理变化过程 （1）角膜炎浸润（2）角膜溃疡形成（3）角膜溃疡消退（4）角膜瘢痕形成