第14章 全身麻醉期间严重并发症的防治

null第十四章 全身麻醉期间严重并发症的防治第十四章 全身麻醉期间严重并发症的防治目的与要求目的与要求掌握：舌后坠、呼吸道异物、呕吐、返流和误吸、麻醉器械堵塞、气管受压、呼吸道痉挛等常见的呼吸道梗阻的发生原因、临床现和处理；全身麻醉期间发生低血压和高血压的常见原因及其防治 熟悉：全身麻醉期间心肌缺血的原因、诊断及防治；全身麻醉期间术中知晓和苏醒延迟的预防和处理 了解：中枢性、外周性呼吸抑制的原因、临床表现、预防和处理；全身麻醉期间体温升高或降低、恶性高热的原因、预防和处理；咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染的原因及防治温州医学院附属第一医院麻醉科2000～2005的工作量温州医学院附属第一医院麻醉科2000～2005的工作量温州医学院附属第一医院麻醉科全身麻醉的比率变化趋势温州医学院附属第一医院麻醉科全身麻醉的比率变化趋势40%30%20%10%00 01 02 03 04 05年null全身麻醉流程进手术室监护诱导气管插管麻醉维持麻醉消退拔管苏醒全身麻醉并发症的概念全身麻醉并发症的概念在全身麻醉实施过程中引起肌体组织、器官的损伤或对其生理功能产生严重的扰乱或不良影响，称为全身麻醉并发症，可以出现在手术与麻醉期间，也可以发生在手术之后第一节 低血压第一节 低血压概 念： 血压降低幅度超过麻醉前20%或收缩压降低达80mmHg一、低血压发生的原因一、低血压发生的原因麻醉药 手术失血 手术操作 疾病本身 存在合并症 药物过敏nullnull二、低血压的治疗原则二、低血压的治疗原则减浅麻醉 排除手术因素 恰当使用升血压药物（如：麻黄碱、多巴胺、去甲肾上腺素等）、加快输液，或者输血 针对原发疾病和合并症进行治疗 采取一切维持心脏泵血功能三、低血压对机体产生的影响三、低血压对机体产生的影响（一）脑血流灌注不足 （二）心肌缺血、甚至泵功能衰竭 （三）肾功能障碍 （四）其它组织器官灌注障碍（二）心肌缺血（二）心肌缺血1、有关心脏的基本结构和生理功能： 左右心室结构的差异 心肌毛细血管和心肌纤维的数量比为1：1 心肌能量代谢的高度氧依赖2、麻醉期间心肌缺血的常见原因2、麻醉期间心肌缺血的常见原因（1）心动过速和/或血压升高 （2）血压过低 （3）贫血 （4）麻醉期间供氧不足3、心肌缺血的诊断方法3、心肌缺血的诊断方法（1）ECG （2）肺动脉导管检查 （3）心脏超声 （4）心肌血清酶学检查（1）心肌缺血的ECG表现（1）心肌缺血的ECG表现心传导异常 心律失常 出现Q波，R波进行性降低 ST段压低>1mm或抬高>2mm（1mm） T波低平、双向或倒置nullnullnull常规心电图监测的注意事项常规心电图监测的注意事项12导联ECG的V5与V4对心肌缺血最敏感（分别为75%和61%) Ⅱ导联能发现33%的心肌缺血 联用 Ⅱ、V5、V4 导联敏感度为96% ECG可以低估心肌缺血的发生肺动脉压监测肺动脉压监测LVEDP监测心肌缺血比ECG敏感 临床上以PCWP（肺毛细血管嵌顿压估计LVEDP（左室舒张末压） 监测中出现异常ac波>2kPa或v波>2.6kPa可诊断心内膜下心肌缺血 PCWP异常是55%心肌缺血病人的唯一征象，仅44%的病人有ST段压低>1mmnull正常肺毛压力曲线超声心动图（UCG）超声心动图（UCG）心肌缺血后，心肌收缩力的变化早 节段性室壁运动异常（RWMA)是心肌缺血和梗死的特异性指标 心肌缺血所致的左室功能变化可能比有创监测更敏感 一组CABG病例观察，UCG发现48%的患者出现RWMA。而ECG仅12%的病人出现ST段改变心肌酶学心肌酶学心肌缺血发生时1小时血清GOT升高 2小时内可有血清乳酸脱氢酶上升 血清CPK2（肌酸磷酸激酶）4～8小时开始升高，12～24 小时达高峰 血清肌钙蛋白（CTNI）4小时后即可测得，比其它心肌酶更有特异性和敏感性4、围手术期心肌缺血的防治4、围手术期心肌缺血的防治充分的术前准备 术中的ECG与血流动力学监测，以及术后的ECG监测 维持血流动力学稳定和氧供需平衡 复合高位硬膜外阻滞 术中适当应用硝酸甘油、钙通道阻滞剂、-受体阻滞剂等讨 论讨 论一位冠心病患者，全麻下行胃切除术，术中出现心动过速，心率112bpm，血压78/36mmHg，以下选项中首选药物为： （1）多巴胺 （2）麻黄素 （3）硝酸甘油 （4）去甲肾上腺素null第三节 术中知晓第三节 术中知晓是指病人在术后能回忆起术中所发生的事情，并能告之有无疼痛的存在 主要发生在以氧化亚氮（笑气）或芬太尼为主的全身麻醉或其它复合麻醉期间脑电双频指数（Bispectral Index)脑电双频指数（Bispectral Index)是目前公认的能监测大脑皮质功能及其变化的方法。但对于意识以外的皮层以下的中枢功能方面的价值尚未肯定中潜伏期诱发电位（MLAEP）中潜伏期诱发电位（MLAEP）可以用来反映皮层和皮层下的中枢活动，尽管对手术刺激反应的预测效果欠理想，但对切皮的体动反映比BIS敏感，并且不受温度和麻醉性镇痛药的影响，能较好地反映自主神经的反应程度null皮质听觉诱发电位的三个部分术中知晓的预防术中知晓的预防1、避免麻醉过浅 2、适当应用遗忘性药物 3、麻醉深度监测nullnull第四节 高血压第四节 高血压术中高血压 是指血压升高超过麻醉前的20%或血压升高达160/95mmHg以上高血压的影响高血压的影响1、术中出血增加 2、颅内压升高 3、脑出血、脑梗死 4、心肌缺血、心肌梗塞 5、心脏泵功能衰竭心室壁张力心室壁张力 T=P r  P 代表压力 r 代表心室内径  代表物理常数  代表室壁厚度麻醉期间发生高血压的原因麻醉期间发生高血压的原因气管插管操作、吸痰 麻醉深度过浅 手术影响 甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、原发性高血压的病人术中和麻醉后可出现高血压 缺氧和二氧化碳蓄积nullnull高血压的预防和治疗高血压的预防和治疗充分的术前准备和控制血压 术中加深麻醉，避免麻醉过浅 采用全麻复合硬膜外麻醉 防止术中、术后的缺氧和二氧化碳蓄积 适当应用、阻滞剂和钙离子通道阻滞剂 采用无呛咳拔管技术第五节 呼吸抑制第五节 呼吸抑制指各种原因引起的通气不足，可分为中枢性呼吸抑制和外周性呼吸抑制一、中枢性呼吸抑制一、中枢性呼吸抑制1、常用麻醉药和麻醉性镇痛药 2、高CO2血症或低CO2血症 3、严重代谢性酸中毒 4、术中长期的低血压、低体温 5、中枢性疾病二、外周性呼吸抑制二、外周性呼吸抑制1、肌松药的残余作用 2、疼痛刺激 3、输液过量致间质性肺水肿等 4、血钾过低引起的肌麻痹 5、全麻复合高位硬膜外阻滞 6、重症肌无力患者术后三、呼吸抑制的处理三、呼吸抑制的处理1、辅助呼吸 2、适当的药物拮抗或兴奋呼吸中枢 3、控制呼吸第六节 苏醒延迟第六节 苏醒延迟概念： 是指停止麻醉药物使用后30分钟，病人对呼唤不能睁眼和握手，对疼痛刺激无明显反应，即视为为苏醒延迟 补充：如全身麻醉后超过2小时意识仍 不能恢复，即可认为苏醒延迟 （当代麻醉学）一、苏醒延迟的常见原因一、苏醒延迟的常见原因麻醉药物过量或排泄延迟 呼吸抑制 肝功能失代偿，血气、水电解质紊乱 糖代谢紊乱 低体温和低血压 术中发生脑缺血、缺氧、脑水肿及脑血管意外或术前存在脑疾患 二、苏醒延迟的防治二、苏醒延迟的防治首先考虑麻醉药的作用，针对性处理 肝功能失代偿的病人麻醉处理要个性化 排除手术损伤的可能：如气胸、出血等 纠正低血压和低体温 对于存在脑疾患的病人，要做好脑保护 做好呼吸维护，防止缺氧、二氧化碳蓄积、误吸和窒息，监测血气和电解质 做好术后护理null第七节 体温的降低和升高一、机体的散热方式一、机体的散热方式辐射 传导 对流 蒸发二、体温调节二、体温调节中心温度：指内脏温度，以直肠和食管温度为代表（37±0.4℃） 外周温度，指皮肤温度（30～32 ℃） 正常人的冷反应域为36.5 ℃，热反应阈为37 ℃ 麻醉可以改变反应阈null 33℃ 35 37 39 41 正常人出汗血管扩张血管收缩非寒战产热寒战麻醉时 33℃ 35 37 39 41出汗血管扩张非寒战产热血管收缩寒战三、低体温三、低体温概念 中心温度低于36℃即为低体温（一）低体温的诱发原因（一）低体温的诱发原因1、室温过低 2、术中输注大量冷的液体 3、内脏暴露时间过长 4、全身麻醉药的影响 5、冷液体的冲洗 6、室内通风（二）低温对机体的影响（二）低温对机体的影响1、麻醉药作用时间延长，影响麻醉后复苏 2、出血时间延长 3、血液粘稠度增高 4、诱发寒战（三）预防和治疗（三）预防和治疗1、保持室温22～24℃ 2、输液和冲洗液加温 3、对时间长、重大的手术可使用保温毯 4、药物治疗（如：利太灵和曲马多等）四、体温升高四、体温升高概念：体温高于37.5℃即为体温升高 原因：室温过高、下视丘部操作、阿托品过 量、甲亢危象、无菌单覆盖过严等 处理：控制室温，冰袋冷敷、对症处理null第八节 呼吸道梗阻第八节 呼吸道梗阻舌后坠 喉痉挛、喉头水肿和支气管痉挛 反流和误吸 气管受压 分泌物、脓痰、血液、异物堵塞气道 插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障 口咽腔炎性病变和喉肿物1、舌后坠1、舌后坠常见原因 麻醉药的残留作用、短颈、肥胖 处理方法 头侧位、上托下颌、药物拮抗、置放口咽或鼻咽通气道null2、喉痉挛、喉头水肿和支气管痉挛 2、喉痉挛、喉头水肿和支气管痉挛 （1）喉痉挛 支配咽部的迷走神经兴奋性增强所致 表现为吸气性呼吸困难 诱发因素：缺氧、浅麻醉下拔管、气管插管、吸痰、扩张肛门括约肌等可诱发 处理：去除诱因、面罩给氧或气管插管（2）支气管痉挛（2）支气管痉挛支气管平滑肌敏感性过度增高所致，表现为呼气性呼吸困难 诱因：包括药物（如吗啡）、吸痰、误吸等 治疗：手法控制呼吸和药物治疗，必要时行呼吸机治疗（3） 喉头水肿（3） 喉头水肿原因 多次、反复插管与药物过敏 处理 面罩给氧 使用激素和利尿剂 必要时行气管切开3、反流和误吸3、反流和误吸原因 术前饱胃、高位肠梗阻 预防 术前禁食 诱导插管和拔管期间备好吸引装置 处理 气管内吸引和冲洗null4、气管受压4、气管受压原 因： 气管长期受压导致软骨环变形、软化所致 防 治： 清醒插管 快诱导插管 准备吸引装置和气管切开器物 准备好复苏物品5、分泌物、脓痰、血液、异物堵塞气道5、分泌物、脓痰、血液、异物堵塞气道术前常规使用抗胆碱药 对于肺手术，要防止血液、脓痰及坏死组织对健侧肺的影响 术前取出活动的牙齿和义齿6、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障6、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障气管导管误入一侧支气管 气管导管脱出 管腔被痰堵塞 呼吸活瓣失灵 预防办法：加强监测，发现问题立即处理7、口咽腔炎性病变和喉肿物7、口咽腔炎性病变和喉肿物病变特点：病变存在在声门或声门以上， 上呼吸道部分阻塞 处理方法：手术前先行气管造口术，确保 呼吸道通畅思考题思考题一老年患者，男性，76岁，因急性胆管炎发作在全麻下行胆囊切除、胆总管切开取石术，术毕，清醒，呼气费力，血压145/88mmHg，心率133bpm，呼末CO276mmHg，100%给氧SpO2维持在90%附近，两肺听诊呼吸音粗糙，可闻及哮鸣音，请问，麻醉该如何处理？第九节 咳嗽、呃逆、术后恶心和肺感染第九节 咳嗽、呃逆、术后恶心和肺感染咳嗽的原因咳嗽的原因阿片类镇痛药 冷的挥发性麻醉药 浅麻醉下气管插管、拔管或手术刺激 胃内返流舞和/或气管内分泌物刺激咳嗽的影响咳嗽的影响影响手术操作 颅内压剧增 血压增高，创口渗血增加，不利于创口愈合咳嗽的预防咳嗽的预防谨慎、合理用药 加深麻醉，维持肌松，加强麻醉深度和肌松的监测 采用无呛咳拔管技术 防止返流和误吸术后恶心、呕吐的原因术后恶心、呕吐的原因（1）病人因素 （2）麻醉因素 （3）手术因素 （4）术后因素 术后恶心、呕吐的影响术后恶心、呕吐的影响影响伤口愈合 加剧伤口疼痛 引起水、电解质紊乱 可导致误吸和窒息术后恶心呕吐的防治术后恶心呕吐的防治（1）避免胃部过度膨胀 （2）尽量减少病人移动和咽部刺激 （3）适当镇痛 （4）维持循环稳定 （5）适当运用抗呕吐药物（如恩丹西酮） （6）针灸：术后肺部感染：术后肺部感染（1）感染原因： 雾化器污染 气管插管、切开将条件至病菌吸入到肺部 机械通气降低肺部抗感染能力 外科手术和麻醉引起免役抑制 围术期用药不合理null：诊断：诊断标准术后48小时后出现咳嗽、咳痰，并符合下列标准之一： 发热，肺部罗音，X线检查呈炎性改变 筛选的痰液连续两次分离出相同病菌 血培养或胸液分离到病原体 下呼吸道分离出浓度≧105cFu/ml的病原体 呼吸道分泌物中查到特殊病原体，或其他组织病理学证据：治疗：治疗抗生素，是治疗肺部感染的主要手段 免疫治疗 支持疗法 加强护理 第十节 恶性高热（MH）第十节 恶性高热（MH）恶性高热（Malignant hyperthermia,MH） 是由挥发性吸入麻醉药和琥珀胆碱所触发的骨骼肌异常高代谢状态，是一种具有家族性的亚临床肌肉病我国1978年1月~2004年3月的43例MH病例我国1978年1月~2004年3月的43例MH病例 6 4 2 广东 北京 湖南 山东 湖北 四川 河北 上海 河南 天津 海南 浙江 江苏MH 的发作时间MH 的发作时间2例在琥珀胆碱诱导时发生 16例在术中出现 2例在手术结束时出现 13例在术后出现平均74分钟平均276分钟全身麻醉期间其它并发症全身麻醉期间其它并发症1、急性肺不张 2、肺栓塞 3、张力性气胸 4、脑血管意外 5、心律失常和心跳骤停 6、术后寒战和躁动术后发生躁动的影响因素术后发生躁动的影响因素1、年龄：儿童和年轻人多见 2、术前存在脑功能障碍 3、药物：如氯胺酮、东莨菪硷、吸入药 4、疼痛、尿道刺激 5、呼吸循环障碍和代谢紊乱等术后发生躁动的处理术后发生躁动的处理1、维持合适的镇静和镇痛 2、去除可能的饿病因 3、注意防护、防止意外 null