冯世纶老师医案

冯世纶老师医案 痹证案 高某 男 61岁 已退休 2007年1月23日来诊 右侧膝关节内侧疼痛1年余，跛行，难以站起。曾被诊断为退行性关节炎。口中和，近两天鼻塞流涕，有口疮，大便可。 面红，舌有裂纹，边有齿痕。苔白，脉细弦。 既往有高血压病多年，服西药不规则，有饮酒嗜好。 辨证论治: 无热而关节痛，为阴证; 患者病程长，又见口中和，为里阴证; 辨证为少阴太阴合病， 治疗上以桂枝芍药知母汤加减。 麻黄10, 桂枝10, 知母10, 苍术15, 茯苓12, 防风己各10, 炙甘草,, 川附子,0, 大枣,枚 秦艽10, 仙灵脾10, ，大功劳叶12, 生姜12, 七剂 问:六经辨证为少阴痹证，为何不用麻黄附子细辛汤, 答:经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经，再辨方证。辨方证一来要读仲景，二来靠老师传授，三来是临床中摸索，逐渐积累。所以说，辨六经较易而辨具体的方证较难。 桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病，但具体方证不同，这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。 问:,诊时患者疼痛较严重，为何不加止痛药, 答:中药中没有所谓的止痛药，都是依据整体的状态而调整。死执所谓的止痛药而不整体调理，是起不到止痛效果的。 问:像元胡丶乳香不是止痛药吗, 答:是通过活血祛瘀而起作用，有瘀血证才用。如胡老对于疼痛偏于,侧的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解，可适当加活血药。 问:仙灵脾在此是什么作用，是补肾吗, 答:太阴药，也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。 2007年2月6日二诊 汗出后鼻塞流涕止，右膝关节痛减，口干，大便可，苔白脉细弦 问:二诊见口干，是否合并阳明证, 答:不是阳明病。这是汗出而津液更伤了，呈外邪内饮，津不上承之证，应从太阴论诒。(按:从三诊可看出，去掉麻黄发汗药，增加附子用量，口干反而减轻了。) 老师:六经辨证属少阴太阴合病，汗出表邪减而津亏，应去麻黄，治疗上改为桂枝加附子汤加减。 桂枝10, 苍术15, 炙甘草,, 川附子,2, 大枣,枚 生姜12, 白芍10, 茯苓12, 防风己各10, 秦艽10, 仙灵脾12, 七剂 2007年3月13日三诊 鼻不塞，流涕止，右膝关节痛己基本消失，由坐位站起己不困难，行走利索了，现遗右足跟疼痛，口不干了，口疮消失，大便可，苔白，脉细弦 方证同上，仍予上方，增川附子为,5, 七剂继进 问:一诊用药己取效，俗话说千方易得，一效难求。是否应效不更方，仍用原方, 答:一诊后汗出邪去而津已亏。少阴病方证分两大型:一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而无汗者，一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗，表更虚，故转属笫二种方证，即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。三诊中病情好转，仍有足跟疼痛，寒湿仍在，因继祛寒湿，予前方加减。 问:观方中用附子，不先煎，为何, 答:北京地区用附子出事的，多是药不对证，煎服不合理，用量都是30,以上的，一般我用川附子15,以内的，都不先煎，但煎前要用水泡1小时。 按:本例为慢性老年性关节炎，中医为痹证患者。因初表证明显辨为少阴太阴合病，而证属桂枝芍药知母汤加味方证，服药后汗出，表证减而津伤，故二诊去麻黄，三诊关节痛止而有足跟痛，故乃以上法而加重祛寒湿治疗。老年痹证宿疾，以14剂中药取得显效，这不能不归功于经方之药简而力宏及辨方证之精准。 胁痛案 左某 女 ,,岁 退休 2007年3月,日来诊 左胁下痛发作连背2天，伴见短气、心下满，嗳气、时吞酸，口干甚、口苦，平日需吃芦荟以通便。 舌暗，苔白腻中剥，脉细弦 既往有冠心病史30年及胃溃疡病史 辨证论治 左胁下痛、嗳气、口干甚、口苦、脉细弦符合少阳七证; 心下满，吞酸，苔白腻为饮逆; 舌暗、病久见胁痛为瘀血; 问:患者有口干甚、平日需吃芦荟以通便，是否合并阳明病, 答:也有可能，但患者气短、苔剥、脉细提示里津虚可能性大，不明朗，先观察。 治疗予小柴胡汤合橘枳姜汤、桂枝茯苓丸。 此胁痛连背应是冠心病心绞痛不典型表现。 柴胡12, 黄芩10, 清半夏15, 党参10, 枳实10, 陈皮30, 生姜12, 大枣4枚 桂枝10, 茯苓10, 白芍10 桃仁10, 红花10, 炙甘草6, 七剂 2007年3月13日二诊 胁下痛发作明显减少，程度亦轻，短气、嗳气、时吞酸，舌暗淡、苔少，仍口干苦，大便日一行，不需再吃芦荟以通便。 此饮瘀去而里津虚亦显 上方加白术18, 七剂，药后胁痛消失而有吞酸，继续调理。 师生问答 1、问:患者苔白腻，但有微黄，为何不写苔黄腻, 答:此苔基本是白的，但上面浮有一层黄，可以认为是白腻浮黄，对辨证意义不大。 2、问:用桂枝茯苓丸为何去丹皮加红花，它与桃核承气汤有何区别, 答:沒什么深意，丹皮凉而红花微温而矣，虑其里有虚。后方所主之瘀实证比前方更甚。 3、问:二诊大便已通，何以仍用白术生津通便, 答:二诊中可看到苔腻减而见少苔、舌偏淡、口干，且患者常有大便不畅，此属里虚津亏，予白术以生津利饮 4、问:如果知患者素里亏，此次虽沒什么症状，能否先加补药，如参麦饮, 答:这不行，违背经方辨证原则。方证是相对，现有是证则用是药是方，无则不可。 按:此患者为不典型心绞痛，末服西药，只二诊便将病情控制。非一般所谓中西结合，尚末看病人已想要开参麦饮、血瘀逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤之流可比。辨证是中医之魂。 鼻渊、咳嗽、遗精案 李某 男 26岁 2006年11日13日来诊:鼻塞、涕黄，咳吐黄痰，咽痛1周，纳差，大便干，2——3日一行，胸胁苦满，眠差早醒。婚后一年来早泄，一周遗精二次。 舌薄黄，脉细弦 既往有青霉素过敏史 辨证论治 鼻塞、流涕为太阳病; 涕黄，咳吐黄痰，咽痛，大便干为阳明病; 纳差，胸胁苦满，眠差早醒为少阳病。 虽有早泄、遗精等内在虚损症，但内外合病，里不急则先解表再治里，此为定法。 予麻杏石甘汤合小柴胡汤加味。 麻黄10, 杏仁10, 炙甘草6, 生石膏45, 柴胡12, 黄芩10,清半夏15, 大枣4枚 生姜12,桔梗10, 党参10, 白术15, 茯苓12, 七剂 问:仲景书中似乎未见有麻黄剂、柴胡剂合用之例, 答:对。但仲景书是为百病立法，示人以规矩而非巨细无遗，只要你掌握其精神，有是症则用是药，灵活辨证用药则可用于百病。 问:此处用白术、茯苓何意, 答:此案中一诊虽阳症突出，但有内在虚损，所以便干考虑为里津不足。白术茯苓以生津利饮则津回而大便通，《金匮要略》之白术附子汤是个例子。 2006年11日20日二诊 咽痛已，胸胁苦满减，仍早醒，鼻塞涕黄，大便二日一行， 苔白，脉弦细 仍有鼻塞、涕黄加强清热排脓之药 上方加桂枝10, 生苡仁18, 败酱草18, 七剂 问:用生苡仁、败酱草排脓是否从薏苡附子败酱汤出, 答:对，是出于薏苡附子败酱汤，原方为阳明太阴合病之方，此处去附子而为阳明方。仲景方虽只二百多方，但神而明之，可化生无穷。 2006年12日12日三诊 鼻塞、涕黄，咳吐黄痰，咽痛，胸胁苦满已缓解，大便干2日一行，眠差，唇舌糜烂疼痛，一周遗精二次。 苔白根腻，脉弦细 大便干2日一行，眠差，唇舌糜烂疼痛为实热;遗精为虚寒; 证属寒热错杂之厥阴病，甘草泻心汤加味。 10, 黄连6, 清半夏15, 党参10, 干姜6, 大枣4枚 白术15, 生龙炙甘草12, 黄芩 牡各15, 白薇12, 远志10, 石菖蒲10, 枣仁15, 七剂 问:失精家仲景有明示:用桂枝加龙牡汤，何以用甘草泻心汤加味亦有此捷效, 答:失精家用桂枝加龙牡汤是为正治，临床也确实本方多用。但不能死执一方，因为临床变数很多，如果辨为厥阴病，而用桂枝加龙牡汤，则为误治。现在很多人名为辨证，其实是依据西医病名而开药，如此，则离中医辨证施治精神远矣。 2006年12月19日四诊 唇舌糜烂疼痛已，一周来未遗精，大便一日一行。因仍有眠差、右少腹不适，续继调理。 2个月后遇之，诉后来未再遗精。 按:此案治疗顺序遵循先表后里，符合仲景大法。麻黄剂、柴胡剂合用对此例效果显著，说明用经方要理解仲景原意方能灵活加减变化，而不可死于句下。薏苡附子败酱汤原为阳明太阴合病之方，此处去附子而为阳明方，亦可看出冯老运用经方之灵活。 不明高热案(中日友好医院风湿免疫科请会诊病例) 安某 女 66岁 医师 2007年2月26日，一诊 反复发热2周 患者于2月15日中午无明显诱因自感发热，测体温37.5摄氏度。至晚上出现寒战、发热、无 .5摄氏度，就近就诊于中日医院急诊科，除自感发热口干、乏力外，无咽痛、体痛、汗，体温3, 吐泻、喷嚏、头痛等症，血常规示:,,;:,(,,,,,,,L，在留观室静滴先锋霉素,天热不退，后又合用清开灵,天，静滴清开灵出现过敏，寒战高热，用激素急救后缓，但热仍不退。停用清开灵，又用阿奇霉素及先锋霉素静滴,天，症状仍如上，遂收入风湿免疫科治疗。 当时症见:上午有汗，晚上寒战高热无汗，体温最高,,.,摄氏度，半夜汗出热退，畏风，如此天天反复，口干，乏力，脉浮，苔白腻 各种西医检查除血常规示:,,;:,(2,,,,, ，小便常规(镜检):白细胞,—,个，余无异常 辨证论治 此为“时发热”——属营卫不和，定时而作的太阳病桂枝汤证。 桂枝10, 白芍10, 炙甘草6 生姜12, 大枣4枚，需啜粥温覆 一剂 问:一诊时寒战高热，随后汗出热退，如此天天反复，是否属寒热往来之属，何不用小柴胡汤, 答:属寒热往来。《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。就是指这种热型。小柴胡汤所治之寒热往来，有心下痞硬、纳差、恶心呕吐等胃虚见证，除了这种，大部分的寒热往来都属桂枝汤证。惜今人受《伤寒论(伤寒例》“桂枝下咽，阳盛即毙”的影响，皆不敢用桂枝汤来退热，当年胡老收治了很多经温病学派医师治过的顽固发热病人，属桂枝汤证的,用就好。 2007年2月27日二诊 服药后汗出多，未再出现寒战。微热，37.6摄氏度，口干，乏力，脉浮，苔白厚腻 患者发热，口干，汗出多为太阳阳明合病，符合麻杏石甘汤。 但屋内暧气太热，考虑口干、汗出多可能与此有关，舌苔厚腻，因此暂予麻杏苡甘汤以发表清热化湿 麻黄10, 杏仁10, 苡米30, 炙甘草6, 一剂 2007年2月28日三诊 服药后汗出淋漓，晚上未再出现寒战发热，但全身湿冷、怕风，难以入睡 问:二诊服药后出现大汗出，是什么原因, 答:当时考虑得多了点。考虑口干、汗出多可能与屋内暧气太热有关外，又因其发热较久，体力消耗大，怕其胃虚，不敢用石膏，致清热之力不够，现回过头来想，还是用麻杏石甘汤贴切。此外，西药用了较久的抗生素及激素，致体虚，这可能也是大汗出的原因。 问:三诊大汗出，怕风，烦躁不得寐，是否与《伤寒论》第,,条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”相似，诊为少阴病，用桂枝加附子汤会不会更好, 答:正因为没有“小便难，四肢微急，难以屈伸”等津液大亏之症，故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。 老师:此汗多亡阳也，予温化敛汗 三剂 桂枝10, 炙甘草6, 生龙牡各15, 酸枣仁15, 问:用酸枣仁何意, 答:敛汗、安神。 药后汗止，稍疲乏，末再发热。 按:此病例较典型，一诊可作《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”的注脚。 二诊可作《伤寒论》第,,条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”的注脚。 三诊可作《伤寒论》第,,,条“伤寒脉浮，以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安”及第,,,条，“火逆下之，因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡汤主之”的注脚。并应与《伤寒论》第,,条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”相鉴别。 有人说《伤寒杂病论》是为救逆而设，确实，临床中病情瞬息万变，一个病除了掌握常见方证，重要的是不可死执一方，而应灵活针对现证处理——“知犯何逆，随证治之” ，方能处乱不惊。 症瘕案 魏某 男 72岁 已退休 2004年9月14日一诊 发现肝脾肿大3年。患者60年代时曾患有胆囊炎，灰指甲，,,年因灰指甲吃灰黄黄霉素而损伤肝功，,,,,年仍因灰指甲严重而吃斯匹仁诺几个月，虽然灰指甲好转，但出现肝功异常，血小板下降，诊断为药物性肝炎，肝脾综合征，经西医治疗无效。就诊前的西医检查结果: 血常规:Wbc4.6,,,,,,L，Rbc3.93,,,,,,L ，Plt59,,,9,L B超示:脂肪肝,肝大,脾大(肝肋间厚156mm，脾肋间厚70mm) 肝功示:Ast45IU,L， Tp8.4g,DL，Ggt76 IU,L ，Tba37umol,L 刻下症见:乏力,早起口干,常胸闷,矢气多,苔白根腻,脉弦细 辨证论治 胸闷为少阳;口干为阳明;乏力兼合太阴。 以小柴胡加石膏汤加味 柴胡12, 黄芩10, 清半夏15, 党参10, 枳实10, 陈皮30, 生姜12, 大枣4枚 炙甘草6, 茵陈15, 丹参15, 天花粉12, 鳖甲10, 五味子10, 生石膏45 七剂 问:古时的人参是党参或白晒参、高丽参之属, 答:观仲景方中人参应用较多，应该是党参才能满足如此大的需求。 问:一诊用小柴胡汤，日本也每用小柴胡汤治肝炎，是否其对肝炎有特效, 答:否，中医治病有其自身体系，并不受西医诊断的影响，日本滥用小柴胡汤治肝炎，出现了震惊世界的小柴胡汤风波，就是因为他们不是据证用药，而是根据西医诊断来用药，从正统中医角度来看，这是他们用错了药，是误治，而非小柴胡汤的副作用，这个病例用了这么久的小柴胡汤，也没有见到所谓的副作用，也可作为证明，这一点我已发表了多篇文章以正视听。这是中西医结合医师们所应吸取的教训。 2004年9月21日二诊 胸闷不明显,仍乏力,矢气多 上方去生石膏,加陈皮30, 七剂 日一次 另大黄廑虫丸 3, 2004年10月8日三诊 矢气减,大便如常 一诊方中加陈皮30,,苍术15 十四剂 2004年10月22日四诊 胸闷不明显，腹胀背痒，走路久则乏力，早起不口干 见乏力、口和等太阴虚证为主。 以外台茯苓饮合养血祛瘀软坚之品治疗 清半夏10, 党参10, 枳壳10, 陈皮30, 苍术10, 茯苓12, 白芍10 桃仁10, 当归10, 川芎6, 茵陈15, 丹参15, 鳖甲10, 五味子10, 七剂 之后每见口干、苦，肝功见转氨酶升高，以一诊方加减; 腹胀，乏力，口不干苦，则以四诊方加减。 至2005年4月后，因常见口苦、下肢乏力，苔白腻，脉弦细，症属血虚水盛、寒热错杂之厥阴病，故后期基本以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为主治疗。 如此前后治疗约1年，腹胀、纳呆、乏力已基本消失，精神好转。2005年7月复查B超示:1、 肝弥漫性病变(肝内光点增粗不均)，2、脾大、脾门静脉增宽(肝肋间厚110mm,脾肋间厚50mm)。症状改善，肝脾缩小，予停药观察 师生问答 问:一诊用小柴胡汤加减，四诊用外台茯苓饮，后期又以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为主治疗，是否说明半表半里可传里，里病也可传半表半里, 答:不是这样的，,般疾病的传变是因津液的衰减而由表——半表半里——里传变的，病有少阳传阳明者，而绝无阳明传少阳者，故曰阳明病“无所复归”。而本病本身是半表半里与里合病的，据其偏重以用药。 问:据说胡老受《皇汉医学》影响较大，胡老与日本医家研究仲景之学有何异同, 答:两者皆重视仲景之学，不重病因及推理思辨，皆以八纲辨证的观点来研究经方，讲求方证相对，认为六经为百病立法。胡老在王徵祥老师的教导下，并受《皇汉医学》启示，进一步科学系统地破译出了《伤寒杂病论》的自身独特理论体系，认识到六经实质及疾病由表向里传变规律，使整部《伤寒杂病论》亲切可读，可以说比较符合仲景原意。日本亦求方证相对，而重腹证为其特色，但总体感觉其论病时以方带证较机械死板、用药量偏小，特別是研究汉方者皆必须是西医出身的，思维上易先入为主，易跟着西医走，小柴胡汤风波是有其背景的。 按:本病是半表半里与里合病的，有时表现为少阳阳明合病，有时又以太阴为主，后期又以厥阴为主。从本例可看出:辨证不要受西医诊断影响，首先要辨六经，是先确保了大方向的正确，进一步辨方证也正确了，则有形之积也会得以消除。 季节性皮肤痒痛案 40岁 中药师 李某 女 2007年4月5日来诊。 反复面部搔痒5年，发作4天。每年到这个季节则作，刮风天更甚，皮肤每因搔痒而鲜红成片，干燥疼痛，曾被确诊为季节性皮炎。纳可，寐安，口中和，二便调。 舌体瘦，舌淡红苔薄白，脉不浮 辨证论治 《伤寒伦》第23条:面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。正与此病病机符合。 此为湿气郁于皮下不得解，微汗之，湿除则痒解。属太阳病，以桂枝麻黄各半汤加减。 桂枝10, 白芍10, 炙甘草6 生姜12, 大枣4枚 荆芥10, 防风10, 白蒺藜12, 生龙牡各10, 炒槐花10, 生苡米30, 败酱萆30, 赤小豆15, 当归10, 三剂 嘱禁食羊肉、鱼虾、辣椒等辛辣炙热之品。 问:此例脉不浮，为何辨证属太阳病而用发汗法, 答:桂枝麻黄各半汤证因无汗则邪仍末尽去，而在表的津液己有所亏故脉必不浮。既不能单用麻黄汤大发汗以虚其表，单用桂枝汤解肌力量又不够，故用二方复合而小其剂。 问:痒不是属风吗,为何曰发汗除湿止痒, 答:这是经方体系的概念，取类比象曰“风”为《内经》体系的概念。邪气不得随汗而出则津液郁于肌表而为湿为饮为水，如麻黄汤证之体痛亦为体液充盈于人体体表，压迫肌肉、关节而成，肤痒亦属此类，仲景书中统称为“阳”，涵盖了津血、湿、饮、水、邪气等，这也是有别于内经体系的重要概念。 问:为何不直接用桂枝麻黄各半汤, 答:这有两方面原因，一来是个人经验积累及用药习惯，荆芥和防风辛温发汗有似麻黄，而有祛风止痒特长，故以之代麻黄，又加点生苡米、败酱草、 赤小豆、当归以养血以利湿;二来与经方在临床运用中遇到的阻力有关:经方每药少而力专，便宜、高效为其特色，但现在人们看惯了用大方，你药用得少，医院及药店都不满意，而且在患者需要代煎时每因量少被拒，只好加上点同类药起加强作用，特别是用点叶类药“以壮声势”，而且有时患者也嫌药太少、量太轻、价格太便宜而滋生不信任的念头，这也纯属无奈之举。 一剂便痒止，三剂后皮损消失，除口略干，余无不适。停药后半个月未见发作。 按:此例可使人加强对桂枝麻黄各半汤的认识,也有助于人们正确认识到经方体系有其自身独特的概念。 小儿咳嗽案 张某 男 5岁 2007年3月26日一诊 患者咳嗽1周，伴流涕，口干喜饮，纳可，夜睡时头汗出。曾服西药未效。 苔白腻，脉浮 辨证论治 患儿有流涕、夜睡时头汗出、脉浮等表证; 口干喜饮为阳明热证; 纳可为未入少阳; 苔白腻为里饮盛。 此太阳阳明、太阴合病，大青龙汤合半夏厚朴汤主之。 生麻黄10, 桂枝10, 生石膏45, 杏仁10, 炙甘草10, 生姜三片 大枣4枚 清半夏15, 厚朴10, 苏子10, 茯苓12, 苍术10, 二剂 一剂分两天吃，一天只吃一煎。 问:患者夜间有盗汗，为何用麻黄剂而非桂枝剂, 答:白天不汗出说明表不虚，休息、盖被则正气得助，鼓邪外出则见头汗，邪泻则津伤而汗止，但邪未尽，故反复夜头汗出。从我的经验看，小儿白天不汗出而夜卧头汗出的，辨证上每多表实证。 问:大青龙汤麻黄为八两，应折合18,才对，为何用10,, 答:患儿未发热，解表力不用那么大，参照麻杏石甘汤而减小其制。 问:患儿痰并不多，为何加用半夏厚朴汤降逆化饮, 答:患儿苔腻、咳甚，亦为饮逆证，不一定见痰多才算饮。 2007年3月29日二诊 其父代诉:服药第一天咳嗽大减，现偶咳一两声、稍流涕，苔薄黄，脉不浮 老师:小儿不喜吃药，现己近痊愈，不吃中药也可，能自愈。嘱避风寒，夜卧前少吃东西，以免助热生痰。 问:二诊仍有偶咳一两声，为何不用药, 答:脉己不浮，表已解，咳微饮亦微，大邪已去，注意饮食起居便可以自愈。何况邪微而用大剂，不注意有时反而增病。 按:对小儿夜头汗出的辨证乃冯老心得。 腰背痛案 耿某 男 24岁 大学生 腰背颈痛月余，口干喜饮，手冷，大便软，日,行，小便正常，寐安，常有手淫。平日稍紧张则手汗多，未行任何西医检查。 苔白厚腻，脉弦细 老师:口干喜饮，手冷为寒热错杂之象; 大便软、苔白厚腻，脉弦细为血虚水盛。 此属厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之。 柴胡12, 黄芩10, 天花粉12, 生龙牡各15, 桂枝10, 干姜6, 当归10, 白芍10, 川芎6, 苍术12, 泽泻10, 茯苓12, 炙甘草6 七剂 问:当归芍药散是治疗腹痛的，本例未见腹痛亦可用, 答:厥阴病每见有胸腹腰痛，多属上热下寒、血虚水盛。温下寒，常以当归芍药散养血利水。 按:血虚水盛每易引起上寒下热，遇到这种类型的厥阴病，冯老每以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗 问:太阳病提纲症为“头项强痛”每多见头痛项强、腰痛，本例腰背颈痛为何不辨证为表证, 答:表证不会有寒热错杂。腰背痛不专属表证，可见于表、半表半里、里证及合病。有表证者，麻黄剂或桂枝剂可用，二加龙牡汤亦常用;如寒湿在里，肾着汤多用;而腰背胸在人体中段，在半表半里反较多，如属厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散多用。 问:厥阴病有何特点? 答:厥阴病属半表半里之阴证，不似表、里证单纯，较为复杂多变，运用胡老理论，用排除法可确定。其上寒下热，以寒为本，以和法治之。半表半里方证很多，简单说，当外邪初入半表半里，寒热往来，热明显，属少阳，用小柴胡汤，当入半表半里阴证，用柴胡桂枝干姜汤或乌梅丸等。 药后腰背颈痛消失，口干减，大便已正常 上方苍术增为15, 继进七剂巩固疗效 不育案 30岁 朝阳区 丁某 男 2007年1月15日一诊 婚后5年未育，查3次精液常规示:液化不良(60分钟)，精子活力,8.772%,,36.84%,,十,,50%。口干，便干，手足冷，苔白脉细 老师:口干，便干，手足冷，此寒热错杂之厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之。 柴胡12, 黄芩10, 天花粉12, 生龙牡各15, 桂枝10, 干姜6, 当归10, 白芍10, 川芎6, 白术30, 泽泻15, 茯苓12, 炙甘草6 七剂 2007年1日22日二诊 口干减，大便好点，仍干，手足冷，苔黄润，脉细 上方加淡苁蓉15, 十四剂 2007年2月5日三诊 口苦，便干，手足冷，补诉平时常有痤疮发生于下颜面，常为硬结脓点，苔黄润，脉细 上方加柏子仁10, 十四剂 问:方中淡苁蓉、柏子仁用来润肠通便, 答:对，配合大剂量白术，养血生津以温通。 2007年2月26日四诊 口苦已，面痤疮稍减，大便较正常了，手足冷，苔白，脉细 上方加生槐花10, 七剂 2007年3月5日五诊 痤疮、四逆减，口中和 上方加十大功劳叶12, 七剂 问:为何用十大功劳叶、 生槐花，是起凉血作用吗, 答:它们都是清热滋润之药以治上热，十大功劳叶尚有强壮作用。 问:五诊时口中和，为何仍用治疗上热下寒的柴胡桂枝干姜汤, 答:痤疮亦提示上部有热。 问:既然痤疮为热象，在临床中如果单纯治痤疮，是否应尽量避免用姜桂以提高疗效, 答:他如果还有下寒的,面，有是证用是药，不会有影响的。 2007年3月12日六诊 痤疮已大部分消失，四逆减，唇干，大便正常 柴胡12, 黄芩10, 天花粉12, 生龙牡各15, 桂枝10, 干姜6, 当归10, 白芍10, 川芎6, 白术30, 泽泻15, 茯苓12, 炙甘草6 十大功劳叶12, 生槐花10, 七剂 2007年3日19日七诊 痤疮已大部分消失，仍有四逆，口中和，苔白脉细 老师:热象已消失，现血虚有寒饮，故四逆仍在，当归四逆汤加味 当归10, 桂枝10, 白芍10, 炙甘萆6, 通草6, 细辛6, 大枣4枚 白蒺藜15, 生苡仁18, 炒槐花10, 生姜12, 沙苑子15, 车前子(布包)15, 七剂 之后以此方加减 问:七诊中口中和，四逆，为何考虑为表寒而非里寒，为何不用四逆辈, 答:沒有吐泻，腹胀腹痛等里证。此四逆属厥阴。 2007年4月9日八诊: 复查精液常规:液化正常(30分钟)，精子活力,52.7%,25%,,4.1% 精液常规已正常，嘱可以适时受孕。 按:本例从检查发现有异常至今3年了，之间经别处治疗无效，曾复查二次精液常规无变化。冯老予治疗3个月后，西医客观指标完全正常了。 痹证案 吕某 女 58岁 2007年3月19日一诊 双大腿后外侧隐痛3、,月，连及小腿及足后跟，以右腿为甚。无汗，口中和，手冷，吃蔬菜少则大便不畅。舌偏淡边有齿痕，苔薄白，脉沉弦细 行,片检查没发现问，被诊断为坐骨神经痛，吃西医止痛药只能短暂缓解。 口中和，手冷为寒象; 吃蔬菜少则大便不畅，舌偏淡边有齿痕，脉沉弦细，为血虚; 无明显热象及里证可循，病久虚寒较重，脉见沉细。 故考虑为少阴血虚有寒湿，予当归四逆加附子汤加减。 当归10, 桂枝10, 白芍10, 炙甘草6, 秦艽10, 细辛6, 大枣4枚 茯苓12, 苍术15 , 川附子10, 七剂 问:一诊无汗，为何用桂枝剂而非麻黄剂, 答:无汗既能用麻黄剂，也能用桂枝剂，观其脉沉细，表津已亏，故用桂枝剂以防伤津。 2007年,月26日二诊 双下肢痠痛感消失，右腿仍发沉、发凉，不耐劳，口微干，微汗出，无腰痛 苔薄白润，脉细 上方去秦艽，加防已10, 继进七剂以巩固疗效 问:防已适用何证, 答:有湿之证，其止痛效果亦佳。 问:是否经方家治痹证用桂附等温补剂较多, 答:不尽然，如果对证，大青龙汤、越婢汤、白虎加桂枝汤也常用。 问:观您在临床中常用脉象来病情，脉诊在临床中地位如何, 答:凭之以定表里寒热虚实。 按:当归四逆汤本为太阳方，但其如加入吴茱萸生姜可治少阴太阴合病，本例加附子则治少阴病， 经方之灵活变化类此。