急性胸痛

null急 性 胸 痛 急 性 胸 痛 彭晓东 主任医师 广东医学院附属医院急救中心 胸 痛胸 痛是急诊患者就诊常见的主诉。也是一些致命性疾病的主要临床表现。 主要是由于胸部病变所致，少数由其他疾病引起。 引起胸痛的病因非常多。 急性胸痛临床诊断思路急性胸痛临床诊断思路从高危疾病到低危疾病。 按功能系统分析。 按解剖层次分析。胸痛的鉴别诊断 （常见病）胸痛的鉴别诊断 （常见病）急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛： 急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心脏 压塞 高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸高危胸痛指征高危胸痛指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常（心率、血压、呼吸），不论其为何种病因，均属高危状态。 需立即给氧、心电监护、即开放静脉。 胸痛的诊断和鉴别诊断胸痛的诊断和鉴别诊断从以下几个方面进行鉴别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史胸痛的部位胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死--------疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。 主动脉夹层-------胸部、背后剧烈疼痛。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞-------------常呈患侧的剧烈胸痛。 胸痛的部位胸痛的部位食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤---------疼痛也位于胸骨后。 带状疱疹---------呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。 胸痛的性质胸痛的性质心绞痛或心肌梗死--------常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 主动脉夹层-----突发撕裂样剧痛或锥痛。 食管炎、膈疝-------常呈灼痛或灼热感 胸痛的性质 胸痛的性质 肋间神经痛------呈阵发性的灼痛或刺痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤--------可有胸部闷痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 影响胸痛的因素 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧影响胸痛的因素影响胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解； 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。 胸痛的伴随症状 胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、肺炎、肺癌、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的。 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：心绞痛、心肌梗死、肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层） 既往史既往史 既往有无类似的胸痛发作史 其他系统病史急诊处理原则 急诊处理原则 1. 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。 2.高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。 3.动态的严密观察病情变化。 4.掌握资料要全面，思路广，必要时请相关科室会诊。 5.作好沟通解释工作。 null 6.忌用强镇静剂、镇痛剂 7.对高危者需立即给氧、心电监护、即开放静脉。 8.诊断不清时一定要写待查。 急诊常见胸痛疾病的特点急诊常见胸痛疾病的特点急性冠状动脉综合征 （ACUTE CORONARY SYNDROME，ACS）急性冠状动脉综合征 （ACUTE CORONARY SYNDROME，ACS） 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。ACS临床表现ACS临床表现胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图---可见S–T段抬高、S–T段压低和T波改变。 心肌酶学----TnI或CK-MB↑。null不稳定型心绞痛急性冠脉综合征非ST 段抬高有ST 段抬高NQMI QwMI 急性心肌梗塞ST段抬高性心梗非ST段抬高性心梗高危高危中低危急性冠脉综合征分类与危险评估急性冠脉综合征分类与危险评估胸闷不适/胸痛非心源性因素急性 冠脉综合征早期心电图评估ST段抬高ACS或新发生的LBBB非ST段抬高ACS高危 静息性胸痛 生物标志+ ECG-ST 高危 持续自发性胸痛 生物标志+ 持续(>24h) ECG-ST 中危 心绞痛伴有 生物标志+/- 发作性短阵 ECG-ST 低危 心绞痛 生物标志- 无ST-T改变STEMINSTEMIUAnullST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌钙蛋白升高CK-MB或肌钙蛋白升高或正常ACS治疗原则ACS治疗原则ST抬高急性MI有导管室、有经验医生，1小时内可手术是否大面积MI小面积无禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治疗转院行PCInull溶栓无再通 病情不稳定早期药物治疗造影大面积心梗小面积心梗TIMI血流晚期TIMI1级TIMI2级TIMI3级补救性PCI 考虑支架，Ⅱb/Ⅲa，IABP 不能PCI者考虑CABG同左血流动力学稳定者 择期PCInullCAG(冠脉造影) TIMI临床标准：(四级) 0 级 (无灌注) 1级(渗透而无灌注) 2 级 (部分灌注) 3级(完全灌注) 作用： (1) 提供有无冠脉疾病及严重性的“金标准” 。 非ST段抬高的ACS非ST段抬高的ACS 包括ST段不抬高的心肌梗死(CK-MB≥正常上限的2倍）和不稳 定性心绞痛（CK－MB不增高或增高幅度小于正常上限的2倍）非ST段抬高的ACS治疗非ST段抬高的ACS治疗1.抗栓不溶栓 抗栓治疗 抗血小板 ASP+氯吡格雷 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 抗凝血酶 LMWH 2.干预对策—PCI 心绞痛 心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。 null疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。 发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。 心肌酶学无改变 急性心肌梗死急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图和酶学检查有相应的特异性演变。 主动脉夹层 主动脉夹层 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、上臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。null可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异 冠脉－急性心梗 肠系膜上动脉－腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血 null肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血诊断：诊断：X线见上纵隔或主动脉影增宽。 心脏彩超 CT、核磁（MRI) 主动脉造影　诊断的准确率９５％肺栓塞肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤null肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、呼吸困难、晕厥、休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。 诊断诊断D－二聚体初步筛选 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。 自发性气胸 自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。 胸部x线检查可确诊。 主动脉瓣病 主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作。 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。null主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音。 超声心动图有助于诊断。 胆道疾病 胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。 心脏神经官能症 心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是： 本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。null症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适； 硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效 患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。 ECG没有一张正常 应在除外器质性胸痛的基础上诊断。 食管疾病 食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；③常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。 急性胸膜炎 急性胸膜炎 多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性) 胸膜炎。 临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。null当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。 忌用强镇静剂、镇痛剂 null