泌尿系结石并感染

病  程  记  录 2011-2-26  20:00 患者李乃珍，女，64岁，因“反复腰痛2年余，再发加重1月余。”于2011-02-26 19时19分入院。病情特点：1、老年女性。2、有输血史。既往史、个人史无特殊。3、患者于2余年前无明显诱因下出现腰部疼痛不适，可忍受，无反射痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热，无腹胀腹痛，无纳差乏力。未检查，在当地诊所治疗，症状反复。2010年到广西医科大学第一附属医院就诊，诊断为“肾结石”，行钬激光碎石术并双输尿管内置双“J”管术，上述症状有所明显改善。1月余前患者症状再发加重，伴纳差乏力，无明显尿频尿急尿痛，无尿量减少，无畏寒发热，无恶心呕吐，无肉眼血尿，无脓尿等，在当地予止痛治疗，症状未缓解。现为进一步诊治，遂到我院泌尿内科就诊，拟“泌尿系结石并感染”收入院。患者患病以来精神、睡眠、饮食欠佳，大便无异常，小便如上述，体重改变不详。4、查体：T:37.5℃  P：108次/分 R：20次/分 BP:105/59mmHg ,神清，精神欠佳，发育正常，营养差，消瘦，重度贫血貌，慢性病容，全身及皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射灵敏。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，HR ：108次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，剑突下轻压痛，肝脾触诊肋下未及，左上输尿管压痛点有压痛，右肾区明显叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。综上所述， 初步诊断：1、肾绞痛2、泌尿系结石并感染3、双肾结石内置双“J”管术后。 诊断依据：1、患者老年女性,因“反复腰部胀痛2年余，加重1月余。”入院。2、既往有肾结石病史，曾行钬激光碎石术及双输尿管内置双“J”管术。3、查体：T:37.5℃，左上输尿管压痛点有压痛，右肾区明显叩击痛。 病例分型:B型。 鉴别诊断：1、泌尿系结核：合并有低热、消瘦、纳差乏力、盗汗等结核中毒症状，查泌尿系CT检查可助检查 2、泌尿系肿瘤：查泌尿系B超、CT见有占位性病变。 诊疗： 1.按肾内科专科护理。 2、急查血常规，急诊生化，完善各项检查：三大常规、尿培养，肝肾功能，胸片，B超，心电图等检查。 3、予解痉，止痛，护肾等对症支持治疗；留取尿培养后予抗感染治疗。                                                             杨小兰