【精品文献】十二指肠乳头旁憩室合并胆道结石的诊治

【精品文献】十二指肠乳头旁憩室合并胆道结石的诊治 范文 题目:十二指肠乳头旁憩室合并胆道结石的 诊治 编辑:司马小 作者:陈年进 高雪松 王永兵 【关键词】 十二指肠乳头旁憩室 随着纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影,ERCP,等检查手段的普及～越来越多的十二指肠乳头旁憩室,Papillen Diˉverticular;以下简称 PD,被检出。PD合并胆胰疾病已受到广大学者的关注,1,。本文复习有关文献～结合本院1997年7月，2002年6月诊治的PD合并胆总管结石46例～探讨PD合并胆总管结石的诊治。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组46例～男25例～女21例;年龄55，75岁～平均年龄67.4岁;病程2周，8年。其中曾行胆囊切除及胆总管切开取石 术28例。主要症状:上腹痛39例～上腹胀满不适7例～黄疸33例,Bi:330μmol/L,～发热15例～并发胰腺炎8例。 1.2 确诊方法 ERCP确诊37例,其中15例GI证实PD的存在,～经T管胆道造影确诊9例。PD大小:直径1.5，5.3 cm。12例乳头开口于憩室内～3例为乳头旁多发憩室～其余乳头与PD距离<2.5cm。 1.3 治疗 保守治疗7例～作PD切除加Oddi’s括约肌成形术3例～行胆囊切除、胆总管探查加括约肌扩张21例～胆肠Roux-y吻合7例～以及胆总管十二指肠吻合加胃大部切除毕?式吻合,胆肠双转流术,8例。 2 结果 保守缓解7例～手术治愈、好转37例～术后十二指肠瘘2例,自动出院1例,。术后随访6，62个月～除1例胆肠Roux-en-y吻合后轻度胆道感染～余无临床复发症状。 3 讨论 3.1 PD与胆总管结石关系密切 十二指肠憩室最多见于降部内侧乳头周围～约占60%，70%。好发于降部乳头旁～可能与下述因素有关:,1,该处为胚胎发生学和解剖学上的薄弱区;,2,Oddi括约肌收缩牵拉十二指肠壁对乳头旁憩室的形成有一定作用;,3,肠腔内压力的增高使该薄弱区的肠壁向外疝出～久之则形成憩室。该理论也说明憩室的发生率随年龄的增长而增高。 研究提示～胆胰疾病与PD密切相关～尤其胆总管结石的发生与PD的关系更为密切～而且憩室与乳头距离越近胆结石发生率越高,2,。降部内侧为胆总管通过部位～憩室较大或腔内有潴留液～可从胆总管下端的上、下及后侧直接压迫胆总管。加上憩室炎和乳头炎造成胆汁淤滞和,或,伴有细菌感染～因此此种结石多为胆红素结石。 3.2 乳头旁憩室的诊断 PD本身症状并不明显～大部分病人仅表现上腹胀痛不适、恶心、嗳气、饮食后加重～当压迫胆胰管出现并发症时～其症状往往较PD本身的症状明显～造成PD症状变化多端～缺乏 一定特异性。临床上多因胃肠其他疾病而行上消化道造影时被查出～或因胆胰疾患行ERCP时被发现。 70年代以前～PD的诊断方法主要依靠上消化道钡餐或手术中偶然发现～所以其发现率极低,<1%,。70年代以后～随着ERCP的广泛应用～PD的临床报道逐渐增多～文献报道ERCP的检出率高于消化道造影～且ERCP有助于发现有无胆胰疾病～可为手术提供参考,3,。 但是～PD及并发症的漏诊、误诊比较多。这是因为:,1,PD症状缺乏特异性～且多表现为并发症的症状;,2,对该病缺乏认识～往往满足于并发症的诊断～而不究其根本原因。如对B超、CT等其他检查明确诊断为胆总管结石者～未想到PD存在的可能～从而造成术后胆道症状得不到解决及远期胆总管结石复发。本组有18例为胆总管切开取石后结石复发～再次手术前行ERCP检查得以确诊。 我们认为应该提高对PD及并发症的认识～提高憩室的检出率～对胆总管结石、特别是胆总管结石复发的患者要警惕合并PD及并发症的可能～十二指肠低张双重造影和 ERCP是较好的检查方法～对于胆总管结石复发者～ERCP检查应列为常规。对于T管胆总管引流病人～术后行T管造影时要在低张下使用大剂量造影剂～采用头低位～缓慢注入可确诊一些病人～这也只能为以后复诊者作参考。另外CT、MRCP的应用日益广泛～其对本病的诊断逐渐受到重视。 3.3 PD合并胆总管结石的治疗 3.3.1 手术治疗 目前报道手术治疗PD的方法大体有:,1,憩室切除术～由于乳头旁憩室解剖部位特殊～憩室大都凸入胰腺腺体组织内～解剖时易出血及损伤周围组织器官～因此有时单纯憩室切除有一定困难。,2,憩室内翻缝合术～有感染、阻碍十二指肠的通畅～而造成十二指肠梗阻之危险。,3,胃肠道转流术等。由于以上原因～对于PD合并胆总管结石的患者～常采用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术～同时附加转流术治疗。 针对本病憩室炎、乳头炎、结石复发互为因果、恶性循环的病理特点～本院采用了胆汁改道加憩室旷置的简化手术～即胆总管十二指肠吻合加胃大部切除,毕氏?式,。手术方法:首先探查胆总管～配合胆道镜检查取尽结石并确定胆总管下端狭窄梗阻～横断胆总管～松解十 二指肠并在幽门下切断～如作胆总管十二指肠端端吻合～则十二指肠上缘应适当多切以利对合～如行端侧吻合则封闭十二指肠残端～然后在十二指肠上缘切开,略大于胆总管口径,与胆总管吻合。如需胆道支架可从胆总管放T管～短臂下端通过吻合口～或在十二指肠降部前壁插入乳胶管通过吻合口。近期我们已不常规放胆道外引流。然后切除远端胃～按常规行Billroth?式胃肠吻合。为减少胆汁的返流和避免输入袢梗阻～出入袢可加作侧侧吻合。胆总管需横断～可避免盲端综合征。 我们体会该术式疗效确切～同时解决了胆汁的引流与憩室旷置两个问题;简便易行～较胆总管空肠Roux-en-Y吻合术更简单、安全～不易损伤周围器官。本术式尤其适用于PD合并胆总管梗阻结石复发需再次手术～而憩室又不易切除者。本组8例采用该术式均取得了良好的疗效～随访期间未有复发症状。 3.3.2 内镜治疗 随着十二指肠镜技术的发展～乳头旁憩室并发胆石症还可行内镜下括约肌切开取石,Endoseopic Sphineterotomy～EST,～有文献报道该方法有较安全～可减少剖腹手术及麻醉风险～减少手术并发症。但EST仅能处理较小的胆道结石～并未处理胆道出口处病变～因此不能解决结石的远期复发问题。 参考文献 1 Lobo DN～Balfour TW～Iftikhar SY～et al.Periampullary diverticula and pancreaticobiliary disease CD.Br J Surg～1999～86,5,:588. 2 王琴珠～郦剑云～赵素芳～等.十二指肠乳头旁憩室与胆道结石关系的探讨.现代医用影像学～2002～11,1,:5. 3 包家林～施维锦.十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系.中华消化杂志～1996～10,5,:270.