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肠外肠内营养临床指南手册

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肠外肠内营养临床指南手册肠外肠内营养临床指南手册 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 肠外肠内临床营养指南手册 济宁医学院附属医院营养科 二O一一年六月 1 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 前 言 20世纪60年代末~肠外营养(PN)与肠内营养(EN)相继应用于临床~取得了明显的效果~使许多病人得到康复~同时临床营养的输液技术和疾病代谢有了广泛、深入的研究。40年来~在营养制剂、输液方法和代谢理论上~都有着迅速的发展、进步~甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量~应用了Hyperalimenlation...
肠外肠内营养临床指南手册
肠外肠内营养临床指南手册 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 肠外肠内临床营养指南手册 济宁医学院附属医院营养科 二O一一年六月 1 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 前 言 20世纪60年代末~肠外营养(PN)与肠内营养(EN)相继应用于临床~取得了明显的效果~使许多病人得到康复~同时临床营养的输液技术和疾病代谢有了广泛、深入的研究。40年来~在营养制剂、输液方法和代谢理论上~都有着迅速的发展、进步~甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量~应用了Hyperalimenlation一词~经临床实践证明~给予超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下~即使是根据测定或计算的热量都难以给予~并且还有加重机体代谢紊乱的可能~从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。其后又发现~长期低热量营养有损于机体的恢复~在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然~在实践中不断认识~不断提高。临床营养支持是一门新兴技术~人们对它的认识更是频繁的在更改~逐步深入~不断发展。 本指南由中华医学会肠外肠内营养学分会,Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN,制订并发布~是临床营养学的重要参考资料~可以指导临床医生包括临床营养医生制订规范化的序贯肠内肠外营养治疗方案~对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义。 如有不明之处~请与营养科联系。 二O一一年六月 2 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 目录 常用名词定义 ................................................................................................................................................... 5 第一章 成人营养素需要量 ........................................................................................................................... 6 一、背景 ........................................................................................................................................................... 6 二、证据 ........................................................................................................................................................... 6 三、推荐意见 ................................................................................................................................................... 7 第二章 住院患者营养风险筛查 ..................................................................................................................... 9 一、背景 ........................................................................................................................................................... 9 二、证据 ........................................................................................................................................................... 9 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 10 第三章 肠外营养素 ........................................................................................................................................11 第一节 氨基酸 ................................................................................................................................................11 一、背景 ..........................................................................................................................................................11 二、证据 ..........................................................................................................................................................11 三、推荐意见 ..................................................................................................................................................11 第二节 脂肪乳 ................................................................................................................................................11 一、背景 ..........................................................................................................................................................11 二、证据 ......................................................................................................................................................... 12 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 13 第四章 营养支持输注系统 ........................................................................................................................... 13 第一节 肠内营养管饲途径 ........................................................................................................................... 13 一、背景 ......................................................................................................................................................... 13 二、证据 ......................................................................................................................................................... 14 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 14 第二节 肠内营养输注泵 (Enteral Feeding Pump) ....................................................................................... 14 一、背景 ......................................................................................................................................................... 14 二、证据 ......................................................................................................................................................... 15 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 15 第三节 肠外营养输注途径 ........................................................................................................................... 15 一、背景 ......................................................................................................................................................... 15 二、证据 ......................................................................................................................................................... 16 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 17 第五章 疾病营养支持 ................................................................................................................................. 19 第一节 术后糖电解质输液 ........................................................................................................................... 19 一、背景 ......................................................................................................................................................... 19 二、证据 ......................................................................................................................................................... 19 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 20 第二节 围手术期肠外营养 ........................................................................................................................... 21 一、背景 ......................................................................................................................................................... 21 二、证据 ......................................................................................................................................................... 21 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 22 第三节 围手术期肠内营养 ........................................................................................................................... 22 一、背景 ......................................................................................................................................................... 22 二、证据 ......................................................................................................................................................... 22 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 23 3 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 第四节 危重病 ............................................................................................................................................. 24 一、背景 ......................................................................................................................................................... 24 二、证据 ......................................................................................................................................................... 24 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 25 第五节 成人烧伤 ........................................................................................................................................... 26 一、背景 ......................................................................................................................................................... 26 二、证据 ......................................................................................................................................................... 26 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 26 第六节 胰腺炎 ............................................................................................................................................... 27 一、背景 ......................................................................................................................................................... 27 二、证据 ......................................................................................................................................................... 27 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 28 第七节 短肠综合征与胃肠道瘘 ................................................................................................................... 28 一、背景 ......................................................................................................................................................... 28 二、证据 ......................................................................................................................................................... 28 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 28 第八节 炎性肠病 ........................................................................................................................................... 29 一、背景 ......................................................................................................................................................... 29 二、证据 ......................................................................................................................................................... 29 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 30 第九节 肝脏疾病 ........................................................................................................................................... 30 一、背景 ......................................................................................................................................................... 30 二、证据 ......................................................................................................................................................... 30 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 31 第十节 肝移植 ............................................................................................................................................... 31 一、背景 ......................................................................................................................................................... 31 二、证据 ......................................................................................................................................................... 32 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 32 第十一节 心血管疾病 ................................................................................................................................... 33 一、背景 ......................................................................................................................................................... 33 二、证据 ......................................................................................................................................................... 33 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 33 第十二节 神经系统疾病与营养支持 ........................................................................................................... 33 一、背景 ......................................................................................................................................................... 33 二、证据 ......................................................................................................................................................... 34 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 36 第十三节 糖尿病 ........................................................................................................................................... 36 一、背景 ......................................................................................................................................................... 36 二、证据 ......................................................................................................................................................... 36 三、推荐意见 ................................................................................................................................................. 37 4 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 常用名词定义 营养支持(nutrition support):是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养(enteral nutrition,EN)和肠外营养(parenteral nutrition,PN) 肠内营养(enteral nutrition,EN):是指经消化道给以营养素,根据组成不同分为整蛋白型EN、短肽型EN和氨基酸型EN。根据给于EN途径的不同,分为口服和管饲。 肠外营养(parenteral nutrition,PN):是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素,以抑制分解代谢,促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)。 营养不良(malnutrition):因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度,包括营养不足和肥胖。导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。 营养不足(undernutrition):通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition,PEM),指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者,BMI<18.5者,Alb<30g/L者。 重度营养风险(severe nutritional risk):是因疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损,营养支持对这类患者能带来好的临床结局机会较大。NRS2002评分?3分者(包括已经有营养不足者)。 营养风险筛查(nutritional risk screening,NRS):由ESPEN在2002年发表的为医护人员实际应用的简便方法,用来判断患者是否需要营养支持。营养风险是指与对患者结局(感染有关并发症,住院日等)发生负面影响的风险,不是指发生营养不良的风险。 营养评定(nutritional assessment):由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估,用于制订营养支持计划,考虑适应证和可能的副作用。 5 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 第一章 成人营养素需要量 一、背景 营养支持的营养素需要量基础,是正常人群的每日推荐摄入量(Daily Reference Intakes,DRIs)。DRIs包括一组数据:平均需要量(EAR,Estimated Average Requirements)、推荐需要量(RNI,Recommended nutrients intakes)、适宜摄入量(AI,Adequate intakes)、可耐受最高摄入量(UL,Tolerable upper intake levels)。制定推荐量的依据,包括人群研究、临床随机对照研究、人体代谢研究、动物实验研究等。其中RNI是个体营养素需要量(除能量以外:个体的能量摄入需要量推荐值以EAR为)的摄入水平,是在EAR的基础上产生的,计算为EAR+2SD或1.2×EAR;长期达到RNI水平可满足身体对该营养素的需要,保持健康和维持组织中有适当储备。只有人群资料足够的情况下,才有该营养素的EAR,并计算出相应的RNI值。并不是每一个营养素都有RNI,AI即是在缺乏RNI时采用的参考指标。UL也具有重要意义,它是平均每日摄入营养素的最高限量,对一般人群中几乎所有个体不引起不利于健康的作用,摄入量超过UL时,损害健康的危险性随之增大。推荐量的提出,其目的是能够使机体维持―适宜营养状况‖,处于并能继续维持其良好的健康状态,不会发生营养相关性疾病发生,它是在一定时期内必须平均每天吸收该营养素的最低量,也就是―生理需要量‖,受年龄、性别、生理特点、劳动状况影响,具有个体差异。 疾病状况是影响患者营养素需要的最主要因素之一。摄入不足、体重下降可导致能量消耗值代偿性下降,卧床同样使消耗降低。严重创伤或败血症可引起能量消耗增加。另外一个重要的因素是,针对一般人群的每日膳食需要量,其营养素来自于各种天然食物,在制定需要量时,均考虑了食物储存、烹调、消化吸收率等各方面的影响因素,其推荐量往往高于人体实际摄入量,尤其是维生素和微量元素。而作为特殊营养支持制剂,不存在烹调加工过程,营养素可完全被人体吸收,尤其是肠外营养,更缺乏人体自身调节的过程,因此,使用不当的话,很可能造成营养素过量。但补充过少的话,又可能导致营养状况的进一步恶化。不同的喂养途径和营养组成,在体内代谢过程完全不同,导致不同的生物效应,因此对营养素需要量的影响很大。 总之,营养状况、疾病情况、机体组织器官功能、药物及各种治疗措施、病程持续时间等,都是影响营养素需要量的重要因素。个体化营养评估对于决定营养素供给量最具有价值。但是,迄今为止,有关营养素需要量的研究较少,且多属于基于生理学变化的研究,缺乏临床结局终点指标。 二、证据 讨论能量需要量,需同时考虑总能量摄入(提供多少千卡或焦耳)和供能三大营养素比例。营养筛查具有重要作用。WHO于1985年的报告建议以Schofield公式计算基础代谢值(BMR)。经国内有限资料验证,我国人群的BMR约为Schofield公式计算值的95%。但个体间存在显著差异。决定能量供应量的最直接方法是直接或间接能量测定法。但是,临床上能够常规进行个体化能量测定的医院很少,因此,临床观察具有重要意义。对于接受营养支持的患者来说,能量的补充目的是维持体重,而不是增加体重;供应量过高可能因过度喂养(overfeeding)增加脏器负荷。从目前已有的有关临床患者的能量代谢文献报告来看,选择性手术患者不存在能量代谢的显著增高,败血症患者的能量代谢仅轻度增加,只有重大创伤或非常严重的败血症病人的能量消耗(在一段时间内)会增加20%~40%。早期“静脉高营养”的概念,带来一系列严重的代谢性、感染性并发症。ESPEN于2005年出版的第三版《临床营养基础》(继续教育教材)提出,即使是肠瘘、烧伤等患者,每天能量摄入量通常不超过2000kcal。不同疾病状态能量需要量有所不同,参见相应适应证部分。 此外,还需要提一下允许性低摄入(permissive under feeding)概念。纳入5个高质量RCT的系统评价结果提示围手术期相对低热卡(15~20kcal/kg.d)有利于减少感染并发症与费用支出,缩短住院时间。 葡萄糖是循环中重要的碳水化合物能源,可被机体大部分细胞利用。虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加,但氧化代谢率并不以相同比例增加。大量葡萄糖负荷可能导致过度喂养,引发脂肪肝、肝功能损 6 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 害与胆汁淤积。因此,肠外营养须强调双能量来源的重要性,即能量必须由糖和脂肪一起提供,脂肪供能应占非蛋白热卡30-50%。除了供能,脂肪乳剂的另一重要作用是提供必需脂肪酸,在每日膳食推荐量中,必需脂肪酸亚麻酸和亚油酸的推荐量分别为总能量的0.5~1%、3~5%。每100ml浓度为20%的长链脂肪乳剂,亚麻酸与亚油酸含量分别为10.4g(52%)和1.6g(8%)。折算一下,为了保证必需脂肪酸的摄入,完全禁食患者的脂肪乳剂应当不低于0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话,总量需加倍。 蛋白质(氨基酸)不是主要供能物质,而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。因此,每天必须补充一定量的蛋白质(氨基酸)。成人的氨基酸最低摄入量为0.75g/kg.d,我国的蛋白质膳食推荐量约1.2~1.5g/kg.d,高于西方国家推荐量。原因是我国制定推荐量时,考虑到中国居民的食物结构特点,以植物性蛋白质为主,全价蛋白质含量相对较低,因此需要更多的蛋白质总量才能保证机体需要。对于肠外营养来说,0.8~1g/kg.d可能即可,但个体差异大,有些患者须达到2g/kg.d。 水、电解质基本需要量是维持生命所必需。人体的水分来源可分为两部分,大部分为直接通过食物补充的水(包括液态水和食物所含的水分),另有一小部分为内生水,及体内营养物代谢后产生的水分,根据人体每天的水消耗与内生水差值,可估算出成人人体水分生理需要量约2000~2500ml。电解质生理需要量可参考膳食推荐量。但是,除了生理需要量,临床患者往往存在各种因素导致水、电解质额外丢失,因此,无论肠内或肠外营养支持患者,都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等,并及时调整补充剂量,根据病情,选择肠内或肠外途径补充。需要指出,大多数肠内营养制剂中矿物质、电解质及微量营养素浓度的设计依据是每日摄入约2000ml可满足每日营养素需要量。如果只能达到需要量的50%或更少,电解质、矿物质或微量元素的摄入量就相应减少因而不足,此时尤其需要注意。 维生素与微量元素是人体必需营养素,参与多项代谢与功能,而大多为人体无法自身合成,需要每天补充。现阶段的推荐剂量主要来源于普通人群的研究,大多维生素与微量元素均有RNI值,目前肠内营养配方、肠外营养复合维生素与微量元素制剂中各组分含量主要参照标准为正常人的RNI值。此外,很多维生素与微量元素存在UL值,超过该数值,发生维生素与微量元素中毒的危险性显著上升。 对于临床病人而言,当患者出现微量营养素严重缺乏的临床表现之前,机体已经历一系列生化或生理改变,即所谓亚临床状态。这一亚临床缺乏状态对于需要营养支持的患者而言,几乎都存在。一方面由于疾病因素导致摄入量降低,另一方面疾病导致消耗增加,此时即使摄入量达到正常需要量,同样可能引起相对不足。例如,有研究发现危重患者存在体内维生素和微量元素水平下降,这一现象提示我们危重患者有必要额外补充微量营养素,尤其是抗氧化营养素。有研究显示,即使接受肠内营养的ARDS患者,血浆β-胡萝卜素、α-生育酚等抗氧化营养素水平仍有显著下降。虽然TPN配方中含有微量营养素,但测定长期肠外营养患者的维生素E和硒水平,发现有显著降低。但是,虽然有研究提示危重状态下患者的维生素和微量元素需要量可能需要增加,但目前缺乏增加维生素能够改善炎性反应,提高免疫功能,进而影响重症患者的临床结局证据,且若补充过多的话(尤其是经肠道外补充),可能因达到UL量,而发生相应维生素和微量元素中毒的风险,因此,迄今未明确制定危重患者需要额外补充微量营养素的规范。2003年美国FDA调整了肠外营养中维生素制剂的标准剂量,其中维生素 B1、B6、C、叶酸标准有所提高,相当于膳食推荐量的2倍,并要求肠外营养维生素制剂中添加维生素K含量。 三、推荐意见 1. 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估,制定合理化配方。(B) 2. 大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。(D) 3. 在败血症或创伤的急性代谢期,不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。(C) 4. 允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。(A) 5. 水、电解质生理需要量是维持生命所必需。(A) 6. 无论肠内或肠外营养支持患者,都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等,并及时调整补充剂量,根据病情,选择肠内或肠外途径补充。(A) 7. 重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量,目前无确定性结论。在合理用药的前提 7 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 下,可参照美国FDA推荐剂量,根据医生的判断,结合患者需求,调整部分维生素的应用剂量。(D) 8 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 第二章 住院患者营养风险筛查 一、背景 虽然1976年美国哈佛医学院Bistrin等报道部分住院患者营养不良发生率可高达70,,但近年来的报告各专科疾病营养不良的发生率明显变化。2002年英国的报道外科腹部手术患者营养不良的发生率仅为9,。国外学者的研究表明,对已有营养不良(Malnutrition)或有营养风险(Nutrition Risk)的患者进行临床营养支持大部分可以改善其临床结局,如减少并发症,缩短住院时间等。1991年New Eng J Med有报告强调指出没有营养不良患者,在围手术期接受完全肠外营养(Total parenteral Nutrition, TPN)可能导致感染并发症增加。2006年Lochs等在Clinical Nutrition 以“证据支持的营养支持”为,报道7,11个RCT研究中经口补充营养剂能比不支持者减少病死率 (26% vs 17%),减少并发症发生(27% vs 12%),以及缩短住院日 (28d vs 19d).但在没有显著营养不良的患者如BMI>20 kg/m,病死率未见减少 (20% vs 19%), 但仍在3个RCT中可见并发症减少 (27% vs 12%),以及缩短住院日 (16d vs 12d)。 二、证据 2002年ESPEN大会上,推出了用于成年住院患者的营养风险筛查(Nutritional Risk Screening)。对于总评分大于等于3分的住院患者要求制定营养支持计划。对评分暂时低于3分者,可以定时进行再次营养风险筛查。 营养风险筛查需要用体质指数(body mass index, BMI)。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值(18.5kg/m2? BMI<24 kg/m2)。一些复杂的检查,耗时、耗费,难以在临床广泛大规模应用,没有包括在营养风险筛查中。 2002年欧洲学者提出营养风险(Nutritional risk)的概念,是基于机体本身的营养状态,结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。能够动态地评估患者有无营养风险并易用、实用。该方法基于128个临床的RCT研究,从4方面问题来评定住院患者是否处于营养风险、程度如何,是否需要进行营养支持以及预后如何。 这4个问题是:(1)原发疾病对营养状态影响的严重程度。(2)近3个月体重的变化。(3)近一周饮食摄入量的变化。(4)体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简单人体测量即可评定。同时将年龄作为营养风险因素之一,70岁以上判定营养风险程度为1分。 NSR 2002的循证基础,是由丹麦Kondrup J等采用评分的方法来对营养风险加以量度, 对128个临床RCT,共8944例接受营养支持的患者进行评估,评价营养支持对某些疾病临床结局(包括降低病死率、死亡率,减少严重并发症的发生,缩短住院日,缩短疾病病程,减少经济耗费)的影响。通过对这些RCT进行系统评价发现,有营养风险患者接受营养支持后,良性临床结局比例高于无营养风险患者。之所以以评分达到或大于3分作为营养风险标准,其理由如下:按照所引用的RCT报告,将接受各种营养支持所有患者根据NRS总评分按?2.0,2.5,3.0,3.5,4.0分绘制ROC曲线,结果?3.0时敏感度和特异度高。将是否?3分判断为是否有营养风险来将患者分成两类。统计分析发现,NRS2002 评分大于或等于3分的患者,应用临床营养支持后,患者有良性临床结局的比例较高(图1)。 9 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 以不同疾病为亚组时,?3为有营养风险的循证基础灰色柱:营养支持有效;黑色柱:营养支持无效 图1 营养风险评分与临床结局 2002年以后发表的多中心临床研究(有212个中心参加)表明,NRS 2002在预测营养不良风险和营养治疗的有效性方面,具有其它工具所不可比拟的优势。Kyle等以主观综合评定法(Subjective global assessment, SGA)为标准,在995名患者同时应用营养风险指数(Nutrition risk index,NRI)、 营养不良筛查工具(Malnutrition universal screening tool,MUST)和NRS2002方法进行调查营养风险状况,结果显示NRS2002有更高的敏感度(62,)和特异度(93,),以及阳性结果(85,)和阴性结果(79,)预测力。此结果在泰国Putwatana对430名患者的调查中也可见相似结论。因此,NRS 2002被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具。但在不能确切测量身高体重的一小部分患者(如严重水肿等小部分患者),无法得到可靠的BMI数据。欧洲ESPEN也考虑应用白蛋白水平(< 30 g/l,无严重肝肾功能障碍者)来评估这一小部分患者是否有营养不良)。国外对于不同科室、不同疾病的住院患者营养不良/营养风险发生率调查发现,不同科室的差别较大。2005年,在我国应用NRS2000方法,开展的一项纳入超过14000例住院病人的多中心营养风险筛查调查研究结果显示,包括呼吸科、肾脏科、消化科、神经内科、普外科、普胸外科六个专科患者的总营养不良发生率为11.3%,具有营养风险患者的比例为33.9%。 三、推荐意见 1. NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通,有临床RCT的支持。(A) 2. 在临床上,医生/营养师/护士都可以进行操作,目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。(A) 10 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 第三章 肠外营养素 第一节 氨基酸 一、背景 氨基酸是机体合成蛋白质及其他生物活性物质的底物。其中8种氨基酸人体自身无法合成,必需由体外补充。因此,每天必须补充一定量的外源性氮。健康成人的氨基酸基本需要量是0.8~1g/kg.d,但在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要增加补充量。此外,在有些特殊情况下,一些氨基酸成为条件必需氨基酸(精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸)。 二、证据 目前市场上有不同浓度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人“平衡”氨基酸溶液中含13~20种氨基酸,包括所有必需氨基酸。目前缺乏证据确定最佳氨基酸组成配方。如果没有特殊代谢限制,应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液,以补充必需氨基酸。 谷氨酰胺是人体内最丰富的氨基酸,约占全身游离总氨基酸的60%。从分子结构上看它有两个氨基,是蛋白质、核苷合成的前体物质,肝脏糖异生的底物,也是快速增殖细胞如肠粘膜上皮细胞、免疫细胞等的主要燃料。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸,在分解代谢疾病过程中它是一种营养必需氨基酸。几乎体内所有的细胞都具有谷氨酰胺合成酶,但只有少数几种组织能产生谷氨酰胺供给肌体的其他器官,骨骼肌是产生内源性谷氨酰胺的主要组织。 大量人体和动物研究证实了谷氨酰胺对于免疫、胃肠道功能的重要性。对外科术后患者应用谷氨酰胺的一项系统评价,共纳入10项随机对照研究,结果显示,谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的,能够有效降低外科患者感染风险,缩短住院时间。这一用于肠外营养的治疗作用与剂量间存在相关性,剂量亚组分析表明,谷氨酰胺双肽剂量达到或超过0.5g/kg.d(谷氨酰胺0.35g/kg.d)对临床结局的影响方显现出统计学意义。因此较大剂量的谷氨酰胺双肽(按谷氨酰胺计,最大剂量可达0.57 g/kg.d)可能有更好效果。虽然由于研究有限,目前证据还不能充分肯定谷氨酰胺的经济学价值,但初步分析表明,由于对不良预后事件的预防作用,其在应用中减少卫生花费的趋势是存在的,更多的研究将有可能证实其在经济上的价值。2002年Novak等发表的对谷氨酰胺的临床有效性系统评价,提示对外科和重症患者的结局有改善。 三、推荐意见 1. 对于有重度营养风险,需要肠外营养支持的患者,如果没有特殊代谢限制的话,推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液(C)。 2. 对于需要PN支持的外科术后患者,推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽(A)。接受PN支持的危重症患者,PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽(A)。 第二节 脂肪乳 一、背景 脂肪乳是肠外营养时机体的能量来源之一。20世纪60年代开始在临床应用,近50年以来,从最初的长链脂肪乳到最近出现的鱼油脂肪乳已经有多种类型的制剂在国内使用。除供能外,脂肪乳尚可提供必需脂肪酸。 11 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 二、证据 20世纪90年代以前,对于肠外营养中是否必须包含脂肪乳,尚存在一定争议。2001年美国胃肠病学会(American Gastroenterology Association,AGA)下设的临床实践与实用经济学委员会对肠外营养应用做了系统评价(systematic review)。该研究采用Meta-分析方法,比较了PN中是否含有脂肪乳对患者围手术期并发症的影响。合并41个随机对照研究后发现,使用含脂肪乳的PN,患者术后并发症的发生率显著降低,绝对风险差为-7%。2001年以后的随机对照研究也一再证实了1990年代中后期的脂肪乳安全性研究的结论,并进一步探讨了应用脂肪乳对急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory dysfunction syndrome, ARDS)、脓毒症等危重症的影响。其中2003年 Garc??a-de-Lorenzo等的RCT在90例创伤和脓毒症患者对20,及30,两种不同浓度的长链脂肪乳进行了安全性评价。结果表明,两类危重症患者对这两种浓度的长链脂肪乳均能很好耐受。由于30,浓度的脂肪乳中磷脂/甘油三酯比例较低,其乳糜微粒的水解较完全,因此较之20,浓度的脂肪乳对患者脂肪代谢的扰乱更少,输注后患者血胆固醇、甘油三酯水平也相对稳定。 肠外营养是为无法经肠内营养的患者提供一种替代性的支持手段,节氮并减轻负氮平衡是改善临床结局的机制之一。碳水化合物和脂肪乳作为肠外营养的两个能量来源,其节氮效应在不同的疾病条件下是不同的。最近Boultreau的一个多中心随机对照研究对不同的葡萄糖/长链脂肪乳供能比例的节氮效应做了比较。该研究纳入的是ICU患者,结果表明,等氮等热量条件下,长链脂肪乳供能占较低比例(20,)的患者有更好的节氮效应。同时,有研究表明,长链脂肪乳中亚油酸介导的炎性反应与蛋白质分解增加相关。因此,降低长链脂肪乳的摄入,也就降低了亚油酸介导的过度炎性反应,从而促进了氮平衡的改善。然而,减少脂肪乳供应,势必增加葡萄糖的摄入量。在危重症患者,过高的葡萄糖摄入将加重已经存在的应急高血糖,前述Boultreau研究中已发现,低脂肪乳高葡萄糖配方组患者出现了明显的高血糖。后者已被证明直接与患者的不良结局相关。由于已有的对比不同长链脂肪乳供能比例的随机对照研究均未报告临床结局。因此,对于长链脂肪乳在危重症患者肠外营养中适宜的供能比例,目前尚不能做出结论。综合考虑普通长链脂肪乳与炎性反应、血糖与临床不良结局等关联后,可能的选择是总脂肪供能的比例不宜过低,可用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳以及使用中长链脂肪乳,或可避免过多由葡萄糖供能导致的不良结局。 中链脂肪乳甘油三酯分子中碳原子数为8~12,相对的,长链脂肪乳中甘油三酯的碳原子数在14以上。中长链脂肪乳(LCT/MCT)是指中链和长链甘油三酯各占50,的一类脂肪乳制剂。中链脂肪酸由于分子量小,水溶性高,其进入线粒体氧化的过程无需载体且不需额外耗能。所以中链脂肪酸的血清廓清和氧化速率均高于长链脂肪酸。蒋朱明等1993年的一个随机对照研究发现,在术前无营养不良的胃肠外科患者,给以含中长链脂肪乳的PN后,其术后氮平衡明显高于接受等氮等热卡长链脂肪乳的对照组。对前臂肌肉动,静脉脂肪摄取率的研究表明,LCT/MCT较之LCT更易被摄取。同时,接受中长链脂肪乳的患者,其血清酮体水平也显著高于LCT对照组(两组酮体水平均在正常范围内)。上述结果提示,生酮作用可能是LCT/MCT的促进氮合成的机制之一。此后的一些临床研究相继发现,LCT/MCT在减少炎性介质产生、维持细胞膜正常磷脂构成等方面均优于LCT。然而,截至2006年,目前已有的随机对照研究均未报告使用中长链脂肪乳与长链脂肪乳对患者临床结局是否有影响,所有此类研究的有效性度量均采用替代指标。 多不饱和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids, PUFA)是一类分子中含2个或2个以上双键的不饱和脂肪酸。按照不饱和键的位置,哺乳动物体内的多不饱和脂肪酸分为4族,即ω-3,6,7,9。由于人体缺乏在脂肪酸n-7碳以下位点的脱氢酶系,不能合成ω-3族的α-亚麻酸(C18:3n-3, α-linolenic acid)和ω-6族的亚油酸(C18:2n-6, α,linoleic acid)。这两种脂肪酸必须由食物中供给,称为―必需脂肪酸‖。通过改变饱和度和延长碳链,亚油酸和亚麻酸可以氧化生成一系列20-碳衍生物,它们被称为“类花生酸”(eicosanoid,或称为二十烷酸)。由亚油酸衍生的重要产物是花生四烯酸(C20:4n-6, arachidonic),它在前列腺素合酶作用下生成前列腺素(prostaglandin, PG),后者的衍生物如前列环素、白三烯、血栓素等多为炎性反应中的重要促炎介质。 亚麻酸的衍生物主要是二十碳五烯酸(C20:5n-5,eicosapentaenoic acid, EPA)、二十二碳六烯酸(C22:6n-3, docosahexaenoic acid, DHA)。EPA和DHA亦能在前述氧化酶和加氧酶等的作用下生成类花生酸物质。但 12 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 EPA、DHA衍生物活性普遍低于源于ω-6者,有些如PGE3、PGD3、TXA3等与来自于ω-6脂肪酸的PGE2、TXA2的生理作用正好相反。 普通肠外营养中的脂肪多为植物来源,传统的脂肪乳产品中ω-3脂肪酸含量很低。对于肠外营养患者,ω-3脂肪酸缺乏长期未得到关注。缺乏ω-3脂肪酸的状态是否会对患者的代谢、免疫和其他生理功能造成影响,也一直未有答案。到20世纪90年代后期,可供静脉输液的鱼油脂肪乳出现后,开始有经肠外补充ω-3脂肪酸的基础和临床研究。基础研究发现,鱼油脂肪乳在调节脂肪代谢,降低炎性反应以及改善组织器官功能方面均有促进。至2005年前已发表的9个RCT研究中,仅有部分发现鱼油脂肪乳有改善临床结局的作用。2006年,蒋朱明等发表一个204例多中心、双盲随机对照研究,比较了在胃肠道肿瘤术后患者肠外营养中添加鱼油脂肪乳是否能影响临床结局。结果发现,手术创伤后,经7天,-3鱼油脂肪乳强化的肠外营养后,在SIRS发生率和术后住院日方面鱼油强化的研究组明显优于单用大豆油的对照组。根据所检索到的随机对照研究进行了Meta-分析,结果发现,鱼油脂肪乳治疗组感染率有减少趋势,但差异尚不显著。 临床常用的中长链脂肪乳是将中链甘油三酯和长链甘油三酯物理混合而成。而目前有将长链(如:大豆油)和中链甘油三酯(如:椰子油)水解后,再重新经一系列化学加工与甘油分子经化学结合后得到的就是结构脂肪乳。这种制剂中的甘油三酯分子同时包含长链和中链脂肪酸。有动物实验的结果发现结构脂肪乳较之物理混合的中长链脂肪乳在促进氮平衡、改善肝脏蛋白质合成等方面有更好的效果。但仅有很少随机对照研究对结构脂肪乳在临床应用的有效性做了评价。2001年发表的一个小样本随机对照研究中,结构脂肪乳与中长链脂肪乳对照,并无临床结局的差异。 三、推荐意见 1. 应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。(A)。但对于有高脂血症(TG>3.5mmol/L)或脂代谢障碍的患者,应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳,使用时应充分权衡其可能的风险与获益(D)。重度高甘油三酯血症(>4~5mmol/L)应避免使用脂肪乳(D)。 2. 脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定,一般应占非蛋白热量的25,~50,。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方,可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳(D)。 3. 鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症,缩短住院时间。(C) 第四章 营养支持输注系统 第一节 肠内营养管饲途径 一、背景 肠内营养是胃肠功能正常患者进行营养支持首选的治疗手段,正确地为患者选择管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件。1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者。1878年Surmay施行首例空肠造口。发展到1979年,Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术(Percustanous Endoscopic Gastrostomy,PEG)。近年来出现了腹腔镜下的空肠造口技术。随着医疗技术的不断进步,管饲的途径越来越多,为不同疾病患者的肠内营养治疗提供了个体化的选择。 管饲途径的选择原则包括以下几个方面内容:满足肠内营养的需要;置管方式尽量简单、方便;尽量减少对患者损害;患者舒适和有利于长期带管。肠内营养的管饲途径分为两大类:一是无创的置管技术,主要是指经鼻胃途径放置导管,根据病情需要,导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中;二是有创的置 13 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 管技术,根据创伤大小,再分为微创(内镜协助,如PEG)和外科手术下的各类造口技术。 PEG近年来在国内发展较快,适用范围不断扩展,日益受到临床医师的重视。PEG的适应证包括:1. 中枢神经系统导致的吞咽障碍;2. 口腔及食道癌导致的吞咽障碍;3. 有正常吞咽功能,但摄入不足,如烧伤、获得性免疫缺陷综合征(艾滋病,AIDS)、厌食、骨髓移植后等;4. 慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病;5. 胃扭转。PEG的前提条件是胃肠道有功能,非短期存活和肠内营养超过30天。对于有胃瘫、幽门梗阻和晚期肿瘤导致的肠梗阻的患者,PEG可以替代鼻胃管进行胃肠减压,较为舒适和容易护理。PEG的绝对禁忌症是胃镜不能通过、生存时间不超过数天或数周,以及各种原因导致的胃前臂与腹壁不能贴近;相对禁忌症包括大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮肤感染、心肺功能衰竭和脑室分流等。PEG并发症的发生率为3%~6%,其中致死性并发症发生率为0.3%~1%。严重并发症包括腹膜炎、出血、误吸、内垫综合症和胃瘫;轻微并发症包括切口感染、导管移位、造口旁渗漏、导管堵塞和切口血肿等。 二、证据 鼻胃管是最常用的肠内营养管饲途径,具有无创、简便、经济等优点。其缺点是鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞,反流性肺炎等。根据患者病情选择适合的管饲途径是重要的,目前的观点是,仅需要2~3周的肠内营养,经鼻胃管饲是首选的方法。抬高患者头部30?~45?可以减少反流性肺炎的发生;没有证据显示细的管路、连续或间断的喂养方式、以及导管远端位置不同(幽门以远或空肠)可以减少肺炎发生。 在接受了腹部外科手术需要进行肠内营养的患者,术中建议放置较细的空肠造瘘管或鼻胃管。接受了近端胃肠道吻合的患者,空肠造瘘管留置在吻合口远端能减少对胃肠吻合口的影响,且有利于进行早期肠内营养。 有病例报告认为,经皮内镜下胃造口术(PEG)比鼻胃管喂养更简单,患者易耐受,EN使用的连续性更好,减少食道反流和吸入性肺炎的发生。因此,如果患者需要超过2~3周时间的肠内营养治疗,在没有禁忌症的前提下,考虑经PEG给EN。熟练的内镜操作技术,可以减少PEG并发症的发生。 三、推荐意见 1. 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2~3 周的患者;管饲时,患者头部抬高30?~ 45?可以减少吸入性肺炎的发生。(C) 2. 接受腹部手术,并且术后需要较长时间肠内营养的患者,建议术中放置空肠造瘘管。(C) 3. 施行近端胃肠道吻合术,需要肠内营养的患者,应当经吻合口远端的空肠营养管喂养。(B) 4. 非腹部手术患者,若需要接受大于2~3w的肠内营养,如严重的头部外伤患者,经皮内镜下胃造瘘(PEG)是首选的管饲途径。(C) 第二节 肠内营养输注泵 (Enteral Feeding Pump) 一、背景 肠内营养输注泵(Enteral Feeding Pump)是一种由电脑控制输液的装置,以精确控制肠内营养液的输注。 以往,管饲或经造瘘进行肠内喂养通常以重力为动力或采用注射器推注。然而,一些因素诸如很细的输液管、高浓度(粘稠)的液体等均能影响液体速度;患者体位的改变、输注管的扭曲受压等,随时都可能改变滴速;而滴速及营养液粘稠度又影响液滴的大小,从而影响输液的速度及总输液量。 目前,使用肠内营养输注泵能提供适当压力以克服阻力保证输液的速度。 输液泵的发展经历了由单纯机械泵到机械电脑泵,直至目前的人工智能输液泵的演进过程,其功能也由单纯的控制输液速度到附加多种故障自动识别报警功能,包括空气、堵管、液体输完及机器故障报警等。 14 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 可设置计划输入的液体量,并可显示输液速度、已输入的量等;可通过获得近期内输入液体纪录。可减少肠内营养的胃肠道不良反应,提高患者对肠内营养的耐受性,亦有利于血糖控制。 二、证据 肠内营养中,输液速度的过快或过慢,一方面可引起患者血糖水平的明显波动,不利于营养物质的吸收和利用,甚至发生高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症;另一方面,可能造成或加重患者的胃肠道不适。而采用持续性肠内营养输注泵喂养,可有效减少胃和食管不适的发生,并且可以为吸收能力受限的患者提供最大程度的营养支持。 ASPEN和ESPEN均在其指南中推荐对于长期(2w~3w或更长)接受肠内营养患者使用肠内营养输注 Shang E等进行的前瞻随机交叉(crossover)研究表明,对卧床患者进行长期肠内营养支持,采用输泵。 注泵辅助PEG肠内喂养较采用重力滴注肠内喂养显著改善安全性,包括降低腹泻、呕吐、反流和吸入性肺炎的发生率,并且更有效地控制血糖。Dwolatzky T等进行的多中心前瞻队列研究表明,对慢性疾病老年患者(65岁及以上)采用PEG进行长期持续性输注泵肠内喂养,显著提高生存率(P=0.01),降低误吸发生率(P=0.01),提高患者对肠内喂养的耐受性。对73例脑挫伤患者的随机对照研究显示,采用输注泵匀速肠内喂养较注射器推注显著增加肠内营养耐受量(P<0.05),减少胃肠道不良反应发生率(P<0.01),并使血糖保持平稳(P<0.05)。对100例危重症患者的病例报告研究也表明,输液泵恒温下持续喂养较传统注射器分次推入,显著降低腹泻、低血糖、吸入性肺炎、恶心、呕吐、胃管堵塞的发生率(P<0.01)。对60例老年卒中患者的病例报告表明,采用输注泵进行肠内喂养较传统的注射器推注,显著降低反流、误吸、腹胀和吸入性肺炎发生率(P<0.05)。 三、推荐意见 1. 对危重症患者(如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等)、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时,推荐使用肠内营养输注泵。(C) 2. 对接受2-3周及以上肠内营养支持、或长期(6个月或更长)采用PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注。(A) 3. 血糖波动较大的患者(高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症)推荐使用肠内营养输注泵。(A) 4. 对老年卧床患者进行肠内营养时,推荐使用肠内营养输注泵。(D) 5. 对输入肠内营养液的―速度‖较为敏感的患者,推荐使用肠内营养输注泵。(D) 6. 下述情况均推荐使用肠内营养输注泵:肠内营养液粘度较高(如高能量密度的肠内营养液),进行直接的十二指肠或空肠喂养时,需要严格控制输注速度时,输注大剂量、高渗透压的营养液时,家庭肠内营养支持。(D) 第三节 肠外营养输注途径 一、背景 用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管(PVC)与中心静脉导管(CVC)。中心静脉置管又可分为经外周穿刺置入中心静脉导管(PICC)、直接经皮穿刺中心静脉置管、隧道式中心静脉导管(CVTC)、输液港(Port)。选择何种输注途径,需考虑以下因素:患者以往静脉置管病史,静脉解剖走向,出凝血功能,预计PN持续时间,护理环境,潜在疾病等。中心静脉置管(CVC)的应用越来越普遍,包括肠外营养液输注,血制品输注等。应用CVC可显著减少周围静脉穿刺次数。但不可避免的,也导致一些并发症发生。因此,必须由经培训的专门人员置管和维护,操作时必须严格遵守无菌操作规则。 15 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 二、证据 (一)输液途径选择 周围静脉置管定义为皮下浅静脉置短导管或钢针。美国静脉输液护理学会(INS)组织编写并发表的《输注治疗护理实践标准》中提出超过10%葡萄糖和/或5%蛋白质的肠胃外营养液,pH值低于5或大于9的液体/药物,以及渗透压大于500mosm/L的液体/药物,不适合经周围静脉输注。但是,目前临床广泛使用的―全合一‖营养液,含有脂肪乳剂,不仅能够有效降低溶液渗透压,还具有一定的保护血管内皮作用。此外,长时间均匀慢速输注也能够减少对血管刺激。有作者报告,不超过900mosm/L渗透压的静脉营养液可经周围静脉输注。二十世纪九十年代期间,有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到较为一致的结论为——70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液,但输注肠外营养超过10~14天后,周围静脉较难耐受。 中心静脉置管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。需长期使用的,还可采用有隧道式中心静脉导管(如Broviac CVC和Hickman CVC)。经周围中心静脉置管(PICC)是自九十年代发展起来的另一种静脉穿刺技术,注册护士经培训合格即可操作。 2000年发表的一项比较PICC与CVC的随机对照研究结果显示PICC的血栓性静脉炎发生率较高,穿刺难度更高,穿刺未能达到预计部位的发生率更高,但感染、导管异位、导管堵塞的发生率两者间差异无显著性。其他几个非RCT研究同样报告了PICC置管难度较高,且局部并发症、导管断裂/渗漏的发生率较高,而感染性并发症发生率与CVC比较有减少趋势。至2003年,一项前瞻性多中心调查研究结果显示,PICC较CVC有更低的感染发生率。2005年发表的一篇队列研究结果提示,与颈内及锁骨下静脉穿刺相比 /1000导管置管日),PICC的感染率无显著差异(2.1例/1000导管置管日),但高于隧道式(感染率2~5例 中心静脉导管(1例/1000导管置管日)。近年来临床应用PICC越来越广泛,随着穿刺与护理经验的不断积累,以及PICC导管自身技术的改进,并发症的发生率有下降趋势。迄今没有RCT研究比较PICC与CVC的感染率。综合上述报告结果,PICC的血栓性静脉炎发生率高于CVC;而感染发生率有不同的报告结果。因此,需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度,谨慎选择置管方式。 比较PICC与PVC的几个RCT研究多在儿科患者中进行,结论均肯定了PICC能够显著减少患儿静脉穿刺次数,而未带来更多的感染并发症。虽然PICC的费用较高,但减少穿刺次数使父母与患儿对PICC置管技术有相当好的接受性,也因此使这项技术有了良好的成本-效应比。 输液港适用于长期间歇性静脉输注的患者,对于肠外营养支持患者而言,应用意义不大。 (二)穿刺部位选择 成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。一般不选择下肢静脉穿刺,以避免静脉栓塞和血栓性静脉炎的危险。PICC穿刺常规首选肘窝区,应尽可能避免接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢。 中心静脉穿刺部位选择需综合比较各部位发生血栓性静脉炎、机械性并发症、导管感染的可能性。与其它部位相比,成人患者的股静脉置管有更高的感染发生率和静脉栓塞发生率,因此不推荐作为肠外营养支持途径。颈内静脉置管与锁骨下静脉置管比较前者有更高的局部血肿、动脉损伤、导管相关性感染发生率,但锁骨下静脉置管穿刺并发气胸的发生率较高。需要指出,比较两种置管方式的研究均非随机对照研究。有作者对已发表的前瞻性非随机对照研究作了Meta-分析,结果提示颈内静脉穿刺的动脉损伤发生率高于锁骨下静脉,两者间差异有显著性。除此以外,两组的感染、血胸、气胸、血栓发生率差异均无显著性。临床上,锁骨下静脉穿刺更为普遍。 (三)超声引导置管 超声或血管造影引导下行中心静脉穿刺与体表标志穿刺的对照研究较多,2003年发表于BMJ的一篇系统评价文章对二维超声引导置管与体表标志置管进行了比较,共纳入15个RCT研究。分析结果显示:超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法,而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。2005年的一个RCT研究则肯定了超声引导置管的优势。 16 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 (四)并发症及其防治 中心静脉穿刺成功后,应常规接受胸片检查,排除气胸,但超声导引中心静脉穿刺后接受胸片检查意义不大。2005年发表的一项研究对843例患儿PICC穿刺后的影像学检查发现,其中723例(85.8%)PICC导管尖端没有达到预计的上腔静脉内,需要重新调整导管长度。美国FDA于1989年发布的有关中心静脉置管的指南中明确指出:导管尖端进入右心房可能致猝死,任何中心静脉留置导管的头部均不得位于心脏或存在可能进入心脏的风险。中心静脉置管后应当常规接受影像学检查,确定导管尖端的位置。 感染是中心静脉置管的主要并发症之一。近二十年的文献报告显示,置管时严格无菌操作,具有资质的护理人员实行置管与维护操作,是减少导管相关感染的重要手段。中心静脉穿刺之前预充抗菌素或输液间歇期定期抗生素+肝素冲管均被证实是减少导管相关感染的有效手段,而后者效果更佳。一项比较穿刺前皮肤消毒剂的RCT研究表明,2%洗必泰酊剂较10%聚维酮碘有更低的感染发生率。 敷料的作用包括保护穿刺点、避免污染、固定导管等。目前常用的是聚亚胺酯透明敷料。有观点认为:亚聚氨酯敷料可能增加局部皮肤湿度,从而增加局部微生物增殖的机会。但Cochrane协作网发表的比较纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料作用的系统评价结论为:依据目前的临床研究,无法判断何种敷料具有更好的防感染作用,需要设计良好的进一步RCT研究。不推荐穿刺部位常规使用抗菌素药膏,这样做反而增加真菌感染和耐药的发生。 导管栓塞是较为常见的CVC和PICC并发症。置管前预充小剂量肝素或肝素涂层导管能够有效预防导管内血栓形成。然而,在全合一肠外营养液中添加肝素,未能被证实是预防导管相关血栓的有效手段,但已有的研究数少,样本量小。此外,添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂的稳定性,出现脂肪分层。有两个RCT报告显示,与头端剪口的中心静脉导管相比,侧向瓣膜导管在减少血栓并发症方面差异无统计学意义。需要特别强调的是,良好的护理具有重要作用,有研究显示经过半年的针对性护理培训,PICC的堵塞率由原来的29%下降到8.5%。 (五)导管保留时间 CVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确规定。较硬质材质导管(聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯)置管成功率较高,但感染发生率和机械性并发症发生率也高,而较软质材质导管(硅胶、聚亚氨酯)发生栓塞、创伤的机率较低,长期使用有一定优势。 三、推荐意见 1. 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液,但不建议连续输注时间超过10~14天。(C) 2. 如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎,考虑系药物所致,应采用CVC或PICC置管。(D) 3. PN支持时间预计>10~14天,建议采用CVC或PICC置管。(B) 4. 成人患者中,需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度,谨慎决定置管方式。(C) 5. 若静脉置管单纯为输注肠外营养,通常不推荐采用输液港。(D) 6. 成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。(C) 7. PICC穿刺常规首选肘窝区, 应尽可能避免选择接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢。(C) 8. CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。(B) 9. 超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法,而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。(A) 10. 中心静脉置管后(包括PICC )应常规行影像学检查,确定导管尖端部位,并排除气胸。超声导引穿刺例外。(A) 11. PICC导管尖端必须位于腔静脉内。(A) 12. 中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。(B) 13. 穿刺局部消毒2%洗必泰优于10%聚维酮碘。(A) 17 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 14. 纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。(A) 15. 如果穿刺部位有出血或渗出,纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。(C) 16. 敷料一旦发生潮湿、松脱,需要及时更换。(C) 17. 不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,这样做反而增加真菌感染和耐药的发生,并可能破坏亚聚胺酯敷料。(B) 18. 小剂量肝素可能有效预防导管堵塞。(A) 19. 头端剪口与侧向瓣膜中心静脉导管相比,对预防血栓发生无影响。(A) PICC置管及置管后护理应由经专门培训,具有资质的护理人员进行。(B) 20. 21. 长期PN建议选用硅胶、聚亚氨酯材料。(C) 22. CVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确报道。但应当经常对穿刺部位进行监测,怀疑导管感染或其他相关并发症时,应立即拔除导管。(C) 18 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 第五章 疾病营养支持 第一节 术后糖电解质输液 一、背景 术后糖电解质输液(postoperative Glucose Electrolytes Infusion)一般是指经外周静脉途径输注葡萄糖、电解质液体,为患者提供一定的能量底物,维持水电解质平衡,保持机体内环境的稳定。 随着手术的适应范围扩大,麻醉、手术技术的提高,围手术期合理的葡萄糖电解质输液治疗管理显得尤为重要。外科病人术前及经历复杂外科手术后常伴随体液量的快速变化而需要在对葡萄糖电解质输液治疗进行不断的评估和修正。应根据病史、查体、实验室检查和外科手术综合评估水和电解质失衡。最重要的目标是维持血流动力学稳定和在血流灌注不足时保护重要的生命器官(脑、心、肝、肾)。所有体液的丢失源都必须计算在内。水和电解质失衡应该逐渐调整以避免液体过剩,并且应该体现个体化治疗原则。 合理的围手术期糖电解质输液或营养支持需建立在循证医学基础上,减少不必要或不合理营养支持带来的众多风险和医疗资源浪费,同时应建立并应用合理、安全、简便的葡萄糖电解质输液治疗。 术后糖电解质输液治疗对患者临床结局影响,目前仅有一些小样本和方法学质量不高的临床研究,且所研究的患者类型亦很少(如ICU病人)。对术后不能进食患者进行糖电解质输液治疗适应症的研究文献中,常用糖电解质输液(如5,葡萄糖盐水)与肠外营养(PN)两种方法相对比。 围手术期体液平衡的原则: )纠正术前存在的任何不足 1 2)基本需要的供给 3)补充非正常丢失,如:术前的丢失,引流和发热等 4)如果可能,用口服补充途径。外科手术后往往需要一段时间后才能开始经口补充 术后患者水、电解质失衡和以下风险因素相关: 1)手术情况 2)使手术复杂化的内科疾病 3)术前存在的内科疾病(如:心、肺、肾相关疾病) 4)药物,如利尿药 5)老年病人自我平衡能力降低易使其受水和电解质不足或过载的影响 以下病人风险更大: 1)老年 2)存在心脑血管疾病病史或曾发生心脑血管事件 3)存在肾脏疾病病史 4)围手术期有较大量的液体丢失 补充输液是补充在治疗前所丢失的水电解质及因呕吐、胃肠减压、肠瘘等所致的额外丢失。水分缺乏量可通过体重减少量或必需水分量与摄取水分量之差计算得到;电解质缺乏量可根据一天的排泄量或血浆电解质浓度推测。 维持输液与补充输液在所含的电解质浓度不同。维持输液是给予一日的必需量:包括水、电解质和能量等营养素,即可维持生命。 二、证据 国际上多个RCT和系统评价发现,对大多数无营养风险的患者,使用全肠外营养可能会导致感染和代谢并发症的增加,且增加不必要的医疗费用。 我国首次大规模多中心住院患者营养风险调查研究表明目前外科住院患者中部分术后不需要肠外营 19 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 养支持的患者接受了肠外营养支持。对营养状况良好的患者,使用PN可能导致的风险大于可能的获益。术后7天内可恢复经口进食的患者接受全肠外营养支持(TPN)不能使患者获益。 决定患者使用糖电解质输液治疗还是需要全肠外营养支持(TPN)的一个关键因素是营养风险筛查。通过营养风险筛查,可明确术后需要肠外营养支持和糖电解质输液治疗的指征。2002年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)发表一种结合四方面内容的,新的营养评定工具—―营养风险筛查‖ (NRS 2002)。多中心临床研究表明,NRS2002在预测营养风险和患者对治疗的反应方面,具有其他工具所不可比拟的优势。已被ESPEN和本指南推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具。 术后补水(钠)还是限水(钠)仍存在争论,具有循证基础的术后糖电解质输液治疗策略和术后体液平衡的管理证据目前较少,但必须注意的重点是:要避免术后早期的血容量不足。 目前国内对病房治疗室配制输液的缺陷了解不够,风险意识不强。传统的病房配制输液存在很大缺点,如:其成分组成不合理;配制计算操作复杂、费时;已有的一些调查报告发现,病房配液容易带进微粒及微生物污染。因此,如何使常规输液变得既合理又简单易行,术后患者接受何种液体治疗更合理成为围手术期患者输液治疗中最为引起关注的问题之一。 产业化糖电解质输液产品,其成分组成较合理,能减少繁杂的配液操作、可避免反复配药等过程中导致的微粒污染、感染等风险。有益于合理应用卫生资源得。 三、推荐意见 1. 推荐对所有外科住院患者在入院后,采用NRS工具进行营养风险筛查,无营养风险的患者术后无需给予营养支持治疗。 (A) 2. 术后应给予满足成年患者维持生理基本需要的水和电解质。(A) 3. 成人(以体重60公斤为例)糖电解质输液治疗的推荐方案:水必需量为2000~2500ml,电解质Na+为50mmol,Cl-为50mmol,K+为20~50mmol(A)。 4. 配方合理、输注安全和使用方便的产业化的复方糖电解质输液产品进行维持输液是国际上广为接受的方案。推荐根据患者的水电解质平衡状况及需要量,给以复方维持输液。(D) 附 1(人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案 ++ Water(ml) Na(mmol/L) K(mmol/L) 2100-2400 80-120 40 60kg成人生理需要量 2000 100 40 复方糖电解质输液 5%G NS 2000 308 - 10%G 2000 - - 2.几种补充输液的电解质含量及简便方案 Na+(m mol/L) K+(mmol/L) Cl-(mmol/L ) Ca++ (mmol/L) HCO3-(mmol/L) 142 4 103 2.25 27 血浆 130 4 109 1.5 28 乳酸林格液 147 4 155 2.25 -- 林格液 60 25 49 --- 25 复方电解质输液 20 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 第二节 围手术期肠外营养 一、背景 营养不良一直是影响外科手术患者结局的重要因素。文献报道:营养不良患者创伤愈合缓慢,免疫应答能力受损,手术耐受能力下降,术后并发症的发生率20倍于无营养不良者,并且住院时间长,花费多,死亡率亦高。营养支持能改善病人的营养状况,提高对手术的耐受能力,减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。因此对营养不良病人进行围手术期营养支持是有必要的。 )术前需要营养支持;(3)术前开始营养支持,并延续至手术围手术期肠外营养支持可分为三类:(1 后;(3)术前营养状况良好,术后发生并发症,或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长,或者术后摄入的营养量不足而需要营养支持。 但营养支持绝非急诊处理措施,应该在病人生命体征平稳后才按适应证指南和使用规范进行。 随着代谢研究的深入与临床经验的积累,围手术期营养支持的目的不再是单纯的维持手术病人的氮平衡,保持患者的瘦体组织(lean body mass),而是为维护脏器、组织和免疫功能,促进脏器组织的修复,加速患者的康复。营养支持目的变化使得围手术期营养支持的必要性增加,更提高了营养支持的难度。 目前营养支持的利弊仍有不同意见,支持的作用和效果仍存在许多问题有待研究。不适当的营养支持会给病人带来危害。 二、证据 (一)围手术期肠外营养支持 Klein等分析13项术前全肠外营养支持的前瞻性随机对照研究(RCT),总病例数共1258人。结果显示:对于中、重度营养不良患者,术前给予7-10天TPN可降低术后并发症10%;对轻度营养不良患者术前TPN支持无益处,还可能增加感染并发症。 同时分析8项术后TPN支持的瞻性、随机、有对照的研究资料,共750例。结果显示:TPN组术后并发症增加10%,死亡率与对照组相似。Waizberg等分析13项术后RCT,结果显示:术后TPN支持只对20%的患者有益。目前有多个RCT和系统评价发现,对于大多数无营养风险的病人,围手术期接受单纯糖、电解质输液已经足够。对于这类病人使用肠外营养可能会导致感染和代谢并发症的增加,并增加不必要的医疗费用。现多数RCT发现接受低热量PN的患者其高血糖的发生率明显低于“标准”热量对照组,部分研究还发现低热量PN能降低患者的术后住院日、住院费用及感染相关并发症。 (二)添加特殊营养素的围手术期肠外营养支持 在应激状态下,机体代谢的变化是内分泌改变和炎性细胞因子的共同作用所致。某些特殊的营养素, 包括谷氨酰胺(Gln)、精氨酸、ω-3脂肪酸、核酸和膳食纤维等 有不同程度调节炎症、代谢和免疫的作用,可能有助于改善病人营养支持的效果。RCT表明:腹部大手术后,围手术期添加谷氨酰胺(Gln)的TPN能明显改善氮平衡,减少住院天数,降低危重病人的死亡率和住院费用。需要有足够的剂量和1周(或1周以上)的应用,太短时间使用作用不明显。围手术期添加ω-3脂肪酸的TPN能阻断过度炎症反应,显著降低SIRS的发生率,提高重症病人的生存率,可能改善手术病人的临床结局。 (三)添加合成代谢制剂的围手术期肠外营养支持 围手术期生长激素(GH)的使用:目前文献报道的结果不一致。Zhou等研究显示:腹部手术病人围手术期使用生长激素能显著改善氮平衡,减少住院时间,但血糖升高明显。另一项多中心研究报道:使用生长激素增加ICU中感染并多器官功能障碍病人的死亡率。因此,围手术期生长激素的使用对感染率、并发症、死亡率、肿瘤复发以及临床结局的影响,需要尽一步研究来评价。 目前尚未发现有肠外营养支持中的微量元素与维生素对患者临床结局影响的随机对照研究。 上述分析的结果表明,肠外营养支持的有效性不尽人意,甚至增加了并发症。这可能与营养适应证选择不当、支持方案设计不合理、应用不规范方面等有关。临床上常见问题有两方面:(1)术前需要营养支 21 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 持的病人,支持时间不够;(2)术后营养支持应用不规范甚至滥用。 如此使得不需要营养支持的病人给予支持,而需要营养支持的病人出现支持不足。大量的临床实践表明:对无营养不良或应用状况接近正常的择期或限期手术病人,短期营养支持是无益的。即使术后获得一些蛋白质节省作用和某些生化指标的改善,但对术后并发症、死亡率、和住院时间都不会有影响,并使住院费用增加。从循证医学的角度来看这种支持是无效的,从卫生经济学的角度来看是浪费的。 显然有无营养不良风险是决定哪些病人需要进行围手术期肠外营养支持的一个决定性因素,而营养状况评估首要的是选择合适的方法。本指南已推荐使用NRS 2002(nutrition risk screening 2002)对患者进行营养风险筛查。世界各地的不同研究表明:住院病人有营养风险者在15%-60%之间。 2005年,中华医学会肠外肠内营养学分会主持进行了中国首个大规模住院患者营养不良风险调查,该调查使用NRS 2002对全国11个中心城市13家三级甲等医院的15000余例住院患者的营养不足、营养风险进行筛查,并追踪随访了每例受访者住院期间使用营养支持和液体治疗的状况。该研究纳入的患者类型涉及6个临床专科。调查发现,普外科存在营养不良风险的患者占33.9%,而使用营养支持的患者占到被调查者的56.4%,营养支持绝大多数为PN。提示目前外科住院患者中一部分不需要营养支持的患者,也接受了的肠外营养支持。 但并非所有经NRS 2002评定存在营养风险的病人均需接受临床营养支持,当出现下列情况时,可视为禁忌证。(1)不可治愈、无存活希望、临终患者。(2)需急诊手术的病人,术前不能实施营养支持者。 因此只有正确掌握围手术期肠外营养支持的适应证、营养物质供给的量与质等,方能有利于病人的康复。建议标准配方为:热卡25-30kcal/kg.d,其中30%-40%由脂肪供能。0.15-0.2g/kg.d氮摄入已能够满足机体需要(热氮比约为120:1),并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。 三、推荐意见 1. 围手术期有重度营养不良的患者,以及由于各种原因导致连续5天- 10天以上无法经口摄食达到营养需要量的患者,应给予肠外营养支持(A)。 2. 围手术期需要肠外营养支持的患者,可添加特殊营养素:谷氨酰胺(Gln)(A)。 3. 围手术期有营养不良或有营养风险需要肠外营养支持的患者,尤其是危重症患者可添加特殊营养素:ω-3脂肪酸(C)。 第三节 围手术期肠内营养 一、背景 肠内营养与肠外相比具有更符合生理、有利于维持肠道粘膜细胞结构与功能完整性、并发症少且价格低廉等优点,因此,只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能,也应当尽可能首先考虑肠内营养支持。严重营养不良是影响外科手术患者结局的重要因素;而不适当的营养支持同样会给患者带来危害。对围手术期患者而言,恰当的营养支持十分必要。 二、证据 (一)有关术前禁食及术后饮食恢复时间 术前10,12小时禁食,这一传统的准备措施可使患者过早进入分解代谢状态,不利于患者术后康复。有证据表明术前2~3h进食流食并不增加反流与误吸的风险,因此,许多国家的麻醉学会已将择期手术患者术前禁食时间改为6小时,而术前禁水只需2小时。取而代之的是在手术前夜与术前2小时给予大手术患者一定量碳水化合物。结直肠手术和髋关节置换手术患者,术前口服低渗性碳水化合物饮料,可减轻术后胰岛素抵抗,有助于减少骨骼肌分解,患者耐受性良好,且术后一月肌力的提高优于对照组。 结直肠手术和胆囊切除术患者术后早期进食或肠内营养有益。有证据表明术后早期进食或肠内营养 22 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 (包括术后1~2天即开始进食流食),不影响结直肠吻合口愈合。但早期经消化道营养摄入对上腹部胃肠道大手术患者的影响尚不清楚。专家共识认为应根据患者的胃肠功能和耐受能力决定术后早期进食或肠内营养的开始时间和剂量。 (二)围手术期肠内营养支持的适应症与禁忌症 营养风险筛查同围手术期肠外营养支持。 存在营养不良的大手术患者,术前10~14d的营养支持能降低手术并发症的发生率。 术前超过14天以上不能保证足量经口进食与手术死亡率相关,多因素分析表明,营养不良是术后并发症发生率的独立危险因素,并与死亡率、住院时间及住院费相关。在35个RCT研究中24个表明EN降低了术后感染相关并发症,缩短了住院时间,降低了住院费;另外8个结果阴性。对营养不良的胃肠道肿瘤患者,早期肠内营养比TPN降低了术后感染的发生率,但营养状态正常的患者则没有这种作用。两个Meta-分析表明,接受EN的患者其感染率和住院时间都较接受PN者为低。目前尚无联合应用肠内外营养支持的对照研究结果,但对于那些有营养支持的适应症,而经由肠内途径无法满足能量需要(<60%的热量需要)时,多数专家认为可以考虑联合应用肠外营养。 围手术期肠内营养的禁忌症:肠梗阻,血流动力学不稳定,肠缺血。 (三)管饲营养的适应症与方法 头颈部及腹部恶性肿瘤的患者术前营养不良较常见,其术后感染的风险较高,术后由于吻合口水肿、梗阻或胃排空障碍等常导致延迟经口进食,这些患者应考虑应用管饲喂养,在术后24小时内就可进行管饲营养。 腹部大手术患者术中置经皮空肠穿刺放置喂养管是安全的;胰十二指肠切除术患者置鼻空肠营养管也是安全的。近端胃肠道吻合术后,可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养。 长期(大于4周)管饲营养的患者(如严重头颈部外伤患者),如果无需腹部手术,可考虑经皮内镜下胃造瘘置管(PEG)。 由于肠道耐受力有限,应以较低的滴速(如10-20ml/h)开始管饲营养,可能需5-7天才能达到足量营养摄入。 围手术期接受营养支持的患者,住院期间应常规进行营养状况再评估,如有必要,出院后应继续营养支持。 (四)肠内营养配方的种类 专家共识为标准的整蛋白配方适合大部分患者的肠内营养支持。Meta-分析表明因肿瘤接受颈部大手术(喉切除术,咽部分切除术)患者、腹部肿瘤大手术(食管切除术,胃切除术和胰十二指肠切除术)患者在围手术期应用含有免疫调节成分(精氨酸,ω-3脂肪酸和核苷酸)的肠内营养可减少术后并发症并缩短住院时间。但对于有全身性感染、危重症患者,含有精氨酸的“免疫肠内营养”可能反而导致死亡率增加。 三、推荐意见 1. 无胃瘫的择期手术患者不常规推荐在进行术前12小时禁食。(A)。 2. 有营养不良风险的患者,大手术前应给予10-14天的营养支持。 (A) 3. 以下患者应尽早开始营养支持(尽可能通过肠内途径):预计围手术期禁食时间大于7天;预计10天以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。(D) 4. 对于有营养支持指征的患者,经由肠内途径无法满足能量需要(<60%的热量需要)时,可考虑联合应用肠外营养。(D) 5. 围手术期肠内营养禁忌症:肠梗阻,血流动力学不稳定,肠缺血。(A) 6. 术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受口服营养支持,在住院之前就可以开始肠内营养支持。没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者,建议仅需麻醉前2小时禁水,6小时禁食。(A) 7. 手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者,可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食,包括清水。(A) 8. 对不能早期进行口服营养支持的患者,应用管饲喂养,特别是以下患者: 23 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 (1) 因为肿瘤接受了大型的头颈部和胃肠道手术。(A) (2) 严重创伤。(A) (3) 手术时就有明显的营养不良。(A) (4) 大于10天不能经口摄入足够的(>60%)营养。(D) 9. 在术后24小时内对需要的患者进行管饲营养。(A) 10. 由于肠道耐受力有限,管饲肠内营养推荐采用输注泵以较低的滴速(10-20ml/h)开始,可能需要5-7天才能达到目标摄入量。(D) 11. 对围手术期接受了营养支持的患者,在住院期间常规进行营养状态的再评估,如果需要的话,出院后继续营养支持。(D) 12. 在所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中,推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。(A)13. 近端胃肠道吻合术后患者,可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养。(B) 14( 长期(大于4周)管饲营养患者(如严重头部外伤),可考虑放置经皮内镜下胃造瘘(如PEG)。(D) 15. 标准的整蛋白配方适用于大部分患者。(D) 16. 对以下患者可考虑在围手术期应用含有免疫调节成分(精氨酸,ω-3脂肪酸和核苷酸)的肠内营养:(B) (1) 因为肿瘤接受大型的颈部手术(喉切除术,咽部分切除术); (2) 接受大型的腹部肿瘤手术(食管切除术,胃切除术和胰十二指肠切除术); 17. 不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者。(A) 第四节 危重病 一、背景 许多危重疾病患者存在明显的应激过程,在创伤后最初阶段以代谢减少为特征的“退潮期”后,分解代谢激素(胰高血糖素、儿茶酚胺和肾上腺皮质激素)分泌增加,出现胰岛素抵抗以及细胞因子、氧自由基、以及其他局部介质增加等。 危重患者往往无法自主进食,机体组织必需消耗自身能量贮存以满足需要。但不同于饥饿所至的自身消耗,营养支持只能通过减少负能量—氮平衡,起到一定的代偿作用,却无法扭转机体的分解代谢状态。 因此,对于危重病患者,营养支持的目的是提供代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段,才能够逆转负蛋白质平衡。此外,某些特殊物质可能有助于调节代谢紊乱与免疫功能、增强机体抗病能力,改善预后。 二、证据 (一)临床营养支持;营养支持开始时机 对危重病患者来说,维持机体水、电解质平衡属于救命治疗。而营养支持不是急诊治疗,必须在血流动力学稳定(包括药物等治疗措施控制下)的情况下才能进行。 2002年,Kondrup等的Meta分析表明,常见重症如大手术后、重症急性胰腺炎、重度创伤、APACHE II>10的住院患者即存在重度营养不良的风险。危重病患者应激期内的代谢反应可导致瘦体组织(Lean body mass,LBM)的急剧消耗,引起内脏功能受损和修复功能与免疫功能显著下降。严重应激后机体代谢率明显增高,体重丢失平均0.5~1.0 kg/d,发生营养不良(体重丢失?10,)。多个RCT研究及系统评价证明,早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局,在入住ICU后24h,48h开始。对重症颅脑损伤患者早期营养支持可能提高生存率,减少致残率。临床研究资料表明,延迟的营养支持将导致危重病患者迅速出 24 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 现营养不良,并难以为之后的营养支持所纠正。营养支持不足及蛋白质能量负平衡,将直接导致营养不良发生,并与血源性感染相关,影响ICU患者预后。因此,连续5d,7d无法经口摄食达到营养需要量的危重病患者,应当给予营养支持。而一旦早期EN不能改善营养不良,即可于3d~5d起添加PN。 (二)营养支持途径(肠外营养支持PN或肠内营养支持EN) 有关营养支持的临床研究显示,早期EN使感染性并发症发生率降低,缩短住院时间。危重病患者应首先考虑EN,因为它可在获得PN相似的临床营养效果,而且在全身性感染等并发症发生及费用方面优于PN。有关比较外科危重病患者营养支持方式的系统评价与Meta-分析结果证实,80%的患者可以完全耐受肠内营养(EN),另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持,其余10,胃肠道不能使用,是选择TPN的适应证。危重病患者胃肠结构与功能可耐受EN时应该选择EN。应该指出,危重病患者肠内营养不耐 左右接受EN的危重患者可达到目标喂受的发生率高于普通患者,有回顾性调查(MICU)显示,仅50, 养量(25 kcal/kg.d),系统评价的结论为合并肠功能障碍的危重病患者,PN是其综合治疗的重要组成部分。研究显示,危重病患者不能行EN提供营养且合并营养不良,如不给予有效的PN治疗,死亡危险将增加3倍。那些符合存在营养不良风险患者接受静脉营养可能有益。EN不充分并存在营养不良风险患者需要PN支持。如果经肠内营养途径无法摄入足够的营养素,应考虑加用部分肠外营养。但近来关于肠外营养的meta分析指出,对于那些严重营养不良、高代谢状态、连续几周时间不能进行肠内营养的患者,实施静脉营养的有效性尚不确定。 (三)营养支持部位(胃、肠道)、能量 比较危重病患者早期经胃或经十二指肠营养支持的多项研究表明,经胃管饲是一种简单可行的方法,临床转归与经十二指肠营养支持患者相似,并且胃通道可以比十二指肠更迅速和容易建立,因此胃内营养支持是值得首先选择的营养支持方式。同样,文献证据表明,对于肠道功能存在的危重患者,经胃管饲与经空肠管饲对改善临床结局无明显的差别,但是对于胃、十二指肠功能障碍患者或具有高风险的危重病患者可以行空肠喂养,研究显示经胃十二指肠EN可刺激胰腺并引发大量胰酶分泌,而经空肠EN则无此作用,在这些患者中空肠喂养应该在严格的临床观察下进行。对那些能耐受EN且能达到或接近目标的患者,避免给予附加的肠外营养,通过肠内营养不能充分进食的患者应补充给予肠外营养,对于不能耐受EN的患者认为谨慎的给予同样浓度(热卡)肠外营养是有效的,但是不能超过患者的营养需要,提供低热卡营养支持可能有效。此外,存在严重胃潴留或胃食管反流的患者,辅助胃动力药物(胃复安等)有利于改善胃肠道动力。 危重病的初期营养支持的热量供应以20~25kcal/kg.d为宜,在合成代谢的恢复期供应25~30kcal/kg.d 。对于病程较长、合并感染和创伤的危重病患者,在应激与代谢状态稳定后能量补充需要适当的增加,目标喂养可达30~35 kcal/kg.d,否则将难以纠正患者的低蛋白血症。近年来多中心研究证明,切实可行的营养治疗管理方案,有助于使更多的患者达到目标能量供给,和提高肠内营养所占的比例以及保证EN的有效实施。 三、推荐意见 1. 危重病患者,营养支持只有在生命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定,包括药物、呼吸机等治疗措施控制下)的情况下才能进行。(A) 2. 危重病患者APACHE II,10存在重度营养风险,需要营养支持。(A) 3. 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。在生命体征稳定的条件下,危重病患者的营养支持可在入ICU后24小时,72小时开始。(C) 4. 只要胃肠道解剖与功能允许,应首选EN。(A) 5. 经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者,应考虑PN支持,或肠内外营养联合应用。(B)。 6. 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者,可尝试应用辅助胃动力药物(胃复安等)改善胃肠道动力。(C) 7. 危重病患者急性应激期营养支持热量目标为20~25 kcal/kg.d;在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要可适当增加至25~30 kcal/kg.d。(D) 25 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 第五节 成人烧伤 一、背景 烧伤是一种常见创伤,也是研究创伤应激和营养代谢的典型模型,因为根据烧伤面积和深度的增加,机体的代谢反应和能耗也在增加。同时,创面的修复往往需要更多的营养补充。因此,临床上营养(代谢)支持已成为烧伤治疗重要的组成部分,并获得共识。 二、证据 (一)烧伤营养支持适应证、方案和监测 创伤病人营养支持实用处理指南指出:烧伤面积超过20%~30%的病人可以用任何可利用的公式估计最初的能量需求(?),但查阅不到该推荐的原始。同时指出Curreri 公式(25 kcal/kg + 40 kcal/TBSA) 过高估计烧伤病人的能量需求25%~50%,而Harris-Benedict 公式又低估25%~50%。国内第三军医大公式:烧伤成人能量摄入(kcal/day),(1000×BSA)+ (25×TBSA),较接近REE,有一定临床指导价值。而国内专家普遍认为重度烧伤(根据按1970年上海全国烧伤会议分类,重度烧伤是指烧伤总面积在31%~50%或三度烧伤面积在11%-20%;或总面积不足31%,但有下列情况之一者:全身情况严重或有休克者;有复合伤或合并伤(如严重创伤、化学中毒等);中、重度吸入性损伤。)的患者应该给与正规的营养评估,决 adults定是否进行营养支持。对于重度以上的烧伤患者应该给予营养支持。Specific guidelines for disease –认为二度或三度烧伤病人可能有营养风险(nutrition risk),应该给予营养筛查以确定是否需要正规的营养评估和营养治疗计划(?)。但同样查阅不到该推荐的原始论文。因为烧伤创面在不断变化之中,应该根据间接测热法每周1-2次测定病人的热能需量来决定能量需要量。专家意见一致认为接受营养支持烧伤病人, 应定期称体重和每天计算出入量。每天或定期酌情测定血葡萄糖、甘油三酯、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、电解质、血尿渗透压、血红蛋白、白细胞、血小板以及尿素氮、肌酐、转氨酶。应用氮平衡、热能计算公式或/及间接测热法以及参照上述指标, 监测热卡和蛋白质供应量。 (二)主要营养素 烧伤创面修复需要蛋白质,所以需要含高氮/热量比的营养液。在严重烧伤创面愈合前,可给予蛋白质2g/kg.day,静脉输注葡萄糖速度不超过5mg/kg.min,补充脂肪不超过总热卡30%为宜。关于特殊营养素,由于谷氨酰胺在严重烧伤患者血浆中含量明显下降,经肠内肠外途径应用均可能有益。重度烧伤患者在监测、控制好血糖水平的条件下伤后1-2周起应用重组人生长激素是安全的,有利促进创面愈合,并对死亡率和并发症没有负面影响。烧伤早期肠内营养短肽制剂应用更有利肠内营养的实施。添加益生元(prebiotic)和益生菌(probiotic)的肠内营养有利于重度烧伤内毒素血症的改善。 (三)营养支持的时机和途径 需要营养支持的病人肠内营养优先于肠外营养。创伤病人营养支持实用处理指南指出在中等-严重烧伤病人,肠内营养应该尽可能早开始,烧伤病人在入院后尽可能早用管饲。但是,最近Wasiak J对烧伤病人是否早期还是延迟肠内营养做了系统评价,结果显示目前为止尚缺乏足够证据明确早期肠内营养是否较延迟肠内营养更为有益。创伤病人营养支持实用处理指南还指出伤后12小时内开始胃内管饲成功率高;早期胃管切实可行,临床结局与十二指肠管饲养一样。但严重烧伤早期血液动力学不稳定时,不能给予营养支持,此时应用营养液,可加重机体代谢紊乱。肠内营养有禁忌证或4~5天内不能满足能量需求,应给予肠外营养。手术中肠内营养(十二指肠)是安全有效的。国内专家普遍认为肠外营养若采用深静脉置管,同一部位置管时间不得超过7d(PICC除外)。如通过无感染创面置管,则不得超过3d。 三、推荐意见 1. 烧伤病人应该接受营养风险筛查,必要时给予营养支持,尤其是烧伤面积大于20%-30%或重度烧 26 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 伤病人。(B) 2. 接受营养支持烧伤病人, 应定期评估营养状况,若有可能应采用间接测热法每周1-2次测定病人的热能需量调整营养支持方案。(B) 3. 需要营养支持的烧伤病人优先考虑采用肠内营养(B)。 但烧伤早期血液动力学不平稳时不宜肠内 营养。(D) 4. 对于早期肠内营养还是延迟肠内营养的疗效,目前缺乏证据支持,但专家认为早期给予肠内营养利益更多。(D) 5. 烧伤创面愈合需要蛋白质,严重烧伤创面愈合前,可给予蛋白质2g/kg.day,静脉输注葡萄糖速度不超过5mg/kg.day。(B)严重烧伤病人不管肠内还是肠外补充谷氨酰胺都可能有益。(B) 6. 重度以上烧伤病人在监测、控制好血糖水平的条件下,伤后1w~2w起应用重组人生长激素也可能是安全、有效的。(B) 7. 烧伤早期肠内营养应用短肽制剂更有利肠内营养的实施。(C) 8. 添加益生元和益生菌的肠内营养有利于重度烧伤内毒素血症的改善。(B) 9. 烧伤病人手术中给予肠内营养(十二指肠)是安全有效的。(B) 10. 肠外营养若采用中心静脉置管,同一部位置管时间不得超过7d(PICC除外);如通过无感染创面置管,则不得超过3d。(D) 第六节 胰腺炎 一、背景 胰腺炎包括急性和慢性两类,随着胆道结石发病率上升和人群中嗜酒者的增多,急性胰腺炎发病率有上升趋势。大多数急性胰腺炎病程是轻度/自限性的,仅需要一般的糖电解质输液支持。这些患者不易出现营养不良,病程5~7 d后已可进食。重症胰腺炎约占急性胰腺炎的20,,30,。 二、证据 轻-中度急性胰腺炎患者接受肠外或肠内营养与不给营养支持相比较能否改善临床结局,目前RCT证据较少。最近McClanve和Heyland等的Meta分析发现,轻-中度急性胰腺炎患者,早期PN导致并发症增加。轻症患者一般7天左右就可开始经口饮食,不需要营养支持。 2005年英国胃肠病学会、英国外科医师协会、英国胰腺病学会和英国上消化道外科医师协会联合工作组发表最新版《急性胰腺炎诊疗指南》,其中强调轻症胰腺炎患者不需要任何营养支持。 该急性胰腺炎诊疗指南认为轻症患者亦不需要特别禁食。这与2002年ESPEN急性胰腺炎营养指南有关轻症急性胰腺炎患者早期需要禁食的推荐意见有所不同。 检索发现,目前缺乏比较轻症胰腺炎患者在发病早期禁食和不禁食两种疗法对临床结局的影响的RCT文献。生理条件下,摄入混合固体餐后很快引起胰酶分泌的高峰。鉴于胰腺炎发病中胰酶的作用,在发病初期禁食仍然可能是较安全的策略。因此,推荐在轻症急性胰腺炎发病的最初2d~5d给予禁食处理。此时,应对患者进行营养评定,若患者无营养不良,只需要给予糖电解质输液治疗以维持水-电解质平衡。 已有关于需特殊营养支持的重症胰腺炎患者的单个随机对照研究结果显示,与PN相比,EN支持有减少并发症趋势,但差异没有统计学意义;两种支持方式对死亡率无影响。 最近发表的系统评价结果表明,对急性胰腺炎患者, EN可能有利于保护肠道完整性,维持肠道屏障与免疫功能 ;故感染性并发症的发生率较低,总治疗费用也较低。如果消化道有部分功能,能够耐受EN,应首选EN支持。但如果患者无法耐受EN支持,出现腹痛加剧,造瘘口引流量增多等临床表现时,应停用EN,改为PN 。 (一)重症急性胰腺炎患者肠内营养的方式: 27 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 生理研究表明,经肠道给予脂肪、蛋白质或氨基酸对胰腺外分泌的刺激作用取决于上述营养物进入消化道的位置。经胃、十二指肠投给的混合食物可刺激胰腺并引发大量胰酶分泌,而经空肠投给则无此作用。 此外,无论是经口、十二指肠还是空肠给予,要素型都比整蛋白型肠内营养更少刺激胰腺分泌。有RCT证据显示,在重症胰腺炎患者,经鼻胃管或鼻空肠管给予要素型EN,患者均能很好耐受。 2006年欧洲肠外肠内营养学会的指南指出,重症急性胰腺炎患者,肠内营养支持是一种可行的营养支持方式。对于存在胃排空障碍的患者,营养管头端应置于幽门以下部位。 (二)反复发作的慢性胰腺炎患者可能出现营养不良。 %~20%。此时患者出现与约5%~15%的胰腺炎可发展至坏死性胰腺炎,出现各种并发症,病死率约5 败血症和急性创伤类似的分解代谢,导致体重迅速下降,并发症发生率与死亡率上升。PN支持不刺激胰液分泌,对于合并肠麻痹,且症状持续超过5天以上的患者,应给予PN支持。但是PN并非胰腺炎的必需治疗。 三、推荐意见 1. 轻至中度胰腺炎患者不常规推荐营养支持(不常规使用肠内与肠外营养支持)。(B) 2. 轻至中度胰腺炎患者在起病初2d~5d应禁食并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡,第5d~7d起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食,并给予一定量蛋白质。(C) 风险的轻至中度胰腺炎患者患者,则上述意见尚缺乏足够的证3. 对于患病前已经存在营养不良/营养 据支持。(D) 4. 急性重症胰腺炎患者,应给予营养支持。(A) 5. 急性重症胰腺炎患者,先考虑经肠内营养(A)。 推荐经空肠置管给予要素型肠内营养行(A)。只有在患者无法耐受肠内营养或肠内营养摄入不足时,才考虑给肠外营养支持。(C) 第七节 短肠综合征与胃肠道瘘 一、背景 短肠综合征患者大多需要1个月以上的PN支持。剩余小肠少于100cm且结肠大部切除患者所需PN支持时间更长,通常无法预计。相反,保留结肠的患者,即使剩余小肠少于50cm,通常仍能够完全脱离特殊营养支持,恢复正常饮食。 胃肠道瘘是一类需要营养支持的疾病。多数术后胃肠道瘘可能在6~8周后逐步自愈,无需手术。 二、证据 2001年美国胃肠病学会(AGA)指南指出,短肠综合征发生不可逆肠功能衰竭患者,PN支持属于“挽救生命(life saving)”治疗,不需要RCT评价。在早期应该为短肠综合征患者提供静脉补液和肠外营养支持,对肠道功能已经无法代偿的患者,应提供家庭肠外营养支持(home parenteral nutrition)。 迄今没有比较用与不用临床营养支持对肠瘘患者作用的RCT研究。前瞻性非随机对照研究结果显示,PN有益于肠瘘患者的疾病转归。肠瘘患者最主要的死因是感染。感染和瘘口大量消化液丢失可加重饥饿对患者的负面影响。因此,禁食的肠瘘患者应在病程的7~14 d内开始较全面的营养支持,一般来讲肠瘘急性阶段常需肠外营养支持。 三、推荐意见 1. 急性期肠瘘及短肠综合征患者(经口或经肠内营养支持无法达到营养需要量时),应予肠外营养支持(B)。 2. 有肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该接受家庭肠外营养。(A) 28 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 第八节 炎性肠病 一、背景 炎症性肠病(Inflammatory bowel disease,IBD)包括克罗恩病(Crohn’s disease,CD)和溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)。营养不良在IBD患者,尤其是CD患者中多见。根据疾病严重程度不同, 65%~78%的CD患者和18%~62%的UC患者有体重下降。25%~80%的CD患者和26%~50%的UC患者存在低蛋白血症。半数CD患者存在贫血,可能继发于营养不良,而80%的UC患者存在贫血,主要原因为血液丢失。腹泻所致电解质丢失在CD和UC中均常见。维生素和矿物质缺乏在CD中较为常见,与疾病累及部位和严重程度相关。IBD引起营养不良的机制包括:食物摄入减少、饮食限制、营养吸收不良(尤其是CD)、粘膜剥脱和出血所致肠道丢失增加、发热和炎症所致营养需求增加、以及药物和营养相互作用等。对于CD患者而言,特殊营养支持(Specialized nutrition support, SNS)是一种治疗手段,作用机制包括:纠正营养不良、作为诱导缓解的基本治疗、减少手术切除范围、围手术期间应用降低术后并发症、逆转儿童CD患者生长延迟、促进肠道瘘管愈合、以及为短肠综合征患者提供长期营养支持等;对于UC患者,营养支持的主要作用是缓解病情与避免手术。 二、证据 评价肠外营养(parenteral nutrition,PN)作为基本治疗在CD治疗作用的前瞻性研究结果显示:PN在CD急性期可诱导缓解,但当患者开始恢复进食,疾病仍易复发。因此,比较费用和相应风险,PN获益很小。 肠道休息对于CD无治疗作用。前瞻性研究比较了肠道休息联合PN支持治疗和单纯肠内营养治疗(Enteral nutrition,EN)的疗效,两者临床缓解率相似,没有证据显示前者对CD急性期有任何治疗优势。16个前瞻性随机研究表明:激素治疗的临床缓解率为80%,而单独给予氨基酸型或整蛋白型EN配方的缓解率为60%。众多比较多营养素膳和要素膳疗效的文献结果表明,要素膳并不优于多营养素膳(缓解率分别为65%和61%)。尽管有人认为IBD患者的营养需求量显著升高,但是文献表明:在CD的缓解期和活动期,总的能量消耗较正常水平并没有明显增高。因为尽管CD活动期静息能量消耗增高,但这些患者的活动水平同时降低,使总的能量消耗接近正常。 CD患者中,20%~40,合并生长延迟,RCT证据表明:4w~6w的EN(1000 kcal/d)管饲配合正常饮食有助于维持患儿正常生长。近期一项纳入4项RCT,总样本量为253例的Cochrane系统评价结果显示:激素治疗活动期CD患者,缓解率高于EN患者。RCT证据表明:含MCT的 EN配方对CD的活动度、患者体重增加等无显著效果。多个RCT研究显示:活动期CD患者使用氨基酸、短肽型配方及整蛋白型配方进行管饲,两者效果并无显著差别。与普通配方相比,含有Gln的整蛋白配方EN对疾病活动度等临床指标的改善并无显著差异。仅有无对照性研究显示TGF-β2对CD患者有益,已经发表的研究并不支持该种观点:提高营养水平同时给予肠道休息可以诱导临床缓解,避免UC患者的结肠切除术。 CD出现肠道瘘管可以影响营养状况。水、电解质和锌的缺乏尤为突出。尽管给予肠道休息和PN后,38%的瘘管可以自行闭合,但开始进食后瘘管常可复发。 一些病变非常广泛的CD患者, 通常不能耐受进食或EN,而需要延长PN的时间, 建议PN应用至激素或手术使病情缓解后,最初的回顾性分析表明术前PN可以减少术后并发症、改善病程和减少切除肠段的范围,代价是住院时间的延长。但是最近的研究表明在术后并发症方面两者之间没有区别。似乎术前PN应限制在严重营养不良,不能耐受EN,且计划行选择性或半选择性手术的CD患者。 IBD患者饮食调整仅适用于存在非梗阻性狭窄的CD患者,该类患者不能给予正常的平衡饮食。应限制膳食纤维的含量,某些特殊营养成分对于UC有一定的作用,研究观察到补充叶酸与UC患者肿瘤或不典型增生的发生率的降低相关。关于UC患者补充ω-3脂肪酸的随机对照试验证实可降低疾病活动度和激 29 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 素需要量。 三、推荐意见 1. 炎性肠病患者存在营养方面的危险因素,需要进行营养筛查以确定是否需要按照营养护理计划来接受正规的营养评估。(B) 2. 炎性肠病及生长延迟患儿应采用肠内营养,以帮助患儿正常生长发育。(A) 3. 需要特殊营养支持(SNS)的克罗恩病患者应该使用肠内营养。(B) 4. 不适合使用激素治疗的急性期成年克罗恩病患者,应采用EN治疗。(A) 5. 对于长期临床缓解(>1年)且无营养缺乏的克罗恩病,没有证据显示EN(口服营养补充或管饲)或者维生素及微量元素等营养素补充剂有益。(B) 6. 不耐受肠内营养的炎性肠病患者,应采用肠外营养支持。(B) 7. 合并瘘的克罗恩病患者应该尝试短期肠道休息联合肠外营养支持治疗。(B) 8. 严重营养不良炎性肠病患者是围手术期SNS的适应证。(B) 9. SNS和肠道休息不应该作为溃疡性结肠炎或克罗恩病的基础治疗。(A) 10. 活动期克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸或者短肽型配方。(A) 11. 活动期克罗恩病患者使用特殊肠内营养配方(LCT/MCT混合脂肪酸或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰 TGF-β)与普通配方肠内营养相比,对结局无显著影响。不推荐常规使用特殊肠内营养配方。(A) 胺、 第九节 肝脏疾病 一、背景 肝脏是全身代谢和营养的中心器官,碳水化合物、蛋白质/氨基酸、脂肪的合成和分解主要通过肝脏完成。同时,有多种维生素通过肝脏进行合成、活化和储存。此外,肝脏还具有生物转化功能,大部分内源和外源性代谢终末产物需要通过肝脏转化后方能以安全的形式排出。 肝脏具有强大的功能储备,只要存在20,以上的正常细胞,就能够维持肝脏的上述功能。 当肝脏严重受损而不能维持正常代谢功能时,随之而来的就是各种营养问题,并最终导致患者出现蛋白,能量营养不良(protein energy malnutrition, PEM )。进行性加重的PEM 本身又构成对肝脏结构和功能的损害,并成为导致肝脏疾病进入终末期(end stage liver disease,ESLD)的重要因素。 ESLD患者有多方面的代谢异常,包括热量和营养素摄入不足、肠道消化和吸收功能障碍、糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。因此,这类患者普遍存在营养不良,调查发现,其发病率可高达80,。此外,PEM的发病率和严重程度与肝脏功能的失代偿程度正相关。意大利一个多中心调查发现,肝功能指标基本正常的慢性肝硬化患者,用人体测量指标评价PEM,其发病率约为20,,而重度失代偿患者为60,。若用更敏感的方法测量或筛查,则营养不良的检出率将更高。 有研究认为,等待肝移植的患者, 几乎100,的存在营养不良。需要指出的是,肝脏患者机体组织的受损可能是不平衡的,部分患者即使处于严重的营养不良或疾病终末期,也不表现为明显消瘦,且可能存在肥胖。美国研究表明,ESLD患者的肥胖症发生率约为21,~28,。 对评价肝脏疾病患者的营养状态,欧洲肠外肠内营养学会推荐使用“主观全面评定”方法(subjective global assessment,SGA)。 二、证据 (一)肝功能不全时的能量和营养素需求 非随机前瞻性研究表明,35,40kcal/kg.d 的热量摄入对维持肝功能不全患者的营养状况是必需的。调查研究和2004年发表的一个随机对照研究表明,即使在肝性脑病患者,大部分患者对于1.2,1.5g/kg.d的 30 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 蛋白摄入量亦能很好耐受,并未导致神经精神或其他并发症增加。 该结果提示,肝脏疾病患者,过度的限制蛋白摄入,将可能导致负氮平衡和不良结局。 (二)支链氨基酸 支链氨基酸(branch-chain amino acids, BCAA)是亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的总称。BCAA不仅是蛋白质合成的底物,更在合成代谢中发挥重要调节作用,其治疗性作用在肠外肠内营养中很受关注。 实验研究和临床调查发现,血BCAA水平降低是肝脏疾病氨基酸代谢异常的表现之一,在肝功能衰竭患者更有BCAA的耗竭和芳香族氨基酸含量的升高。这种BCAA/芳香族氨基酸比值的降低被认为是肝性脑病的重要机制。因此,肝脏疾病患者的营养支持方案中,补充BCAA的观点曾被广泛接受。 然而,评价BCAA的较早期临床研究结论并不一致。2004年Cochrane协作网发表一个针对肝脏疾病补充BCAA疗效的系统评价。该研究纳入口服或经肠外补充BCAA的随机对照研究,结论是 BCAA对改善肝性脑病患者的结局并无明确疗效。但是,该研究纳入的基本为小样本RCT,且缺乏有盲法的研究。 2003和2005年分别有两个大样本随机双盲对照研究发表。结果发现,肝硬化患者口服支链氨基酸,能延缓肝功能不全的发生,并可延长无症状生存时间。 对于经肠外途径给以BCAA,目前RCT证据不多,1990年以前发表过一些非随机对照研究,它们的结论很不一致。对是否能改善肝性脑病患者临床结局,目前尚无定论。1989年发表的一个Meta分析报告,肠外应用BCAA对于促进肝性脑病患者的神经功能的恢复有作用,但该Meta分析所合并的研究之间存在明显异质性。 (三)肝脏疾病的肠内营养 有RCT证据表明,当患者经饮食摄入不能达到上述需要量时, 给以肠内营养支持能改善患者的临床结局。对肝硬化失代偿、合并肝性脑病的患者,含BCAA的肠内营养能改善患者的临床结局。 肠内营养支持的目标是达到足够的摄入量,若经口服途径难以达到,就应考虑管饲。可供选用的管饲方法包括经鼻胃、鼻肠及经皮胃造瘘置管(PEG)等,具体的路径选择办法可参见本《指南》之《营养支持输注系统:肠内营养管饲途径》一节。但需指出,存在腹水、凝血功能障碍、门脉高压的患者,经皮胃造瘘置管(PEG)有很高的并发症风险。 (四)肠外营养 肠外营养对肝脏疾病患者临床结局有无改善,目前仅有很少的证据。已有的RCT发现,对于没有营养不良的肝硬化患者,肠外营养对临床结局没有明显的改善。2002年美国胃肠病学会的系统评价也发现,虽然PN对降低肝功能不全患者的胆红素有作用,但对于并发症和死亡率并无影响。 三、推荐意见 1. 推荐采用NRS工具对肝脏疾病患者进行营养风险筛查。(A) 2. 肝脏疾病患者经肠道摄入的目标是:热量35~40kcal/kg/d,蛋白质1.2~1.5g/kg/d。(D) 3. 存在营养摄入不足的患者,优先考虑给以肠内营养 。(A) 4. 存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者,应给以含有BCAA的肠内营养。(A) 5. 由于存在较高的并发症风险,不推荐在肝脏疾病患者应用PEG 。(D) 6. 对肠内营养难以达到营养摄入目标的患者,推荐给以肠外营养。(B) 7. 存在肝性脑病,且需要接受肠外营养的患者可考虑经静脉补充BCAA 。(C) 8. 不推荐在没有肝性脑病或肝功能不全的患者常规使用静脉BCAA(D)。 第十节 肝移植 一、背景 肝移植的主要适应症是终末期肝病,这些患者多数伴有营养不良。一项回顾性研究发现,79,的肝移 31 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 植术前患者存在营养不良。营养不良能导致呼吸机辅助呼吸时间延长、ICU监护时间延长和总住院时间延长、总住院费用增加、气管切开率增加、并发症发生率和手术后死亡率增加,从而影响肝移植结局。而肝移植术后远期的一些慢性病理过程,如肥胖、脂肪肝、高血脂、高血压、糖尿病和骨质疏松症等都与饮食有关。所以应当在肝移植围手术期和术后远期的不同阶段进行营养指标检测和营养状况评估,并结合患者具体情况制定个体化的营养干预方案,对从整体上改善肝移植结局具有重要临床意义。 二、证据 肝移植术后营养支持的意义及给予途径: 随机对照研究表明,肝移植术后营养支持组在机械通气时间和ICU监护时间方面优于非营养支持组。与PN组相比,肝移植术后12小时开始管饲者,氮平衡和手握力恢复速度显著增快,细菌感染和病毒感染率显著降低,住院费用减少。 (一)肝移植术后热卡和营养素供应量 静息能量消耗的测定结果显示,肝移植术后两周内的能量消耗逐渐增加,较基础能量消耗增加20~27%。。肝移植术后1~4天内日尿氮排出量为14.4~24.6g,推荐蛋白质补给量为1.5~2.0g/kg.d。 (二)肝移植后肠内营养制剂类型 肝移植术后给予整蛋白型肠内营养制剂是适宜的。 与标准配方对比,含益生菌(如乳酸杆菌)的高纤维制剂能显著减少感染性并发症的发生。 (三)肠内营养与他克莫司 随机对照研究表明,在服用他克莫司前后中断EN给予与持续不间断给予EN对他克莫司的吸收和血药浓度无影响。 (四)肝移植术后常见的营养代谢并发症和营养干预方案 由于肝脏功能的改善、食欲增加和免疫抑制剂的使用,肝移植后1年时体重平均增长6.5kg、肥胖的发生率为10.9%,18.2%,高胆固醇血症的发生率为43,,高血压的发生率为67,81%,糖尿病的发生率为9,。另有研究发现肝移植术后骨质密度较术前明显降低。 肝移植术后早期营养支持的主要目的是维护肠屏障功能、减少并发症发生、促进创伤修复。而术后远期营养方案调整的意义在于防治一些与营养和代谢有关的慢性病理过程。依活动量大小调整热量摄取以维持健康体重。研究表明,在不增加激素剂量时,按1.0g/kg供给蛋白质即可满足机体需求。饮食中碳水化合物供能应当占总热量的50,70%,需要包括多糖而限制单糖。脂肪供能比例应控制在30%以下,以防治肥胖、脂肪肝和高脂血症。控制钠盐摄入在6g以下,有助于防治高血压。建议每天摄取钙盐1000,1500mg,如果有发生骨质疏松的高风险因素存在,就应当补充雌激素和维生素D。因为环孢素A(CsA)能引起镁和磷的消耗增加,所以应定期检测血清镁和磷浓度,必要时给予相应补充。 CsA 和FK506能引起血钾升高,必要时应限制饮食中要钾盐摄入。目前缺乏关于肝移植后对维生素和矿物质需求量的研究报告,建议补充基础量的复合维生素和矿物质。 营养不良和营养过剩都会影响肝移植结局,临床营养干预在肝移植的每个阶段都是必要的,各阶段合理的营养干预必将对移植结局产生有益的影响。尽管饮食指导对于肝移植后患者的健康维持和远期存活是非常重要的,但许多患者并不顺从。经常组织患者进行相关知识宣传和教育以提高其依从性是非常必要的。 三、推荐意见 1. 肝移植术后只要生命体征稳定即可开始营养支持。(A) 2. 不能闻及肠鸣音不是肝移植术后经肠管饲的禁忌症。(C) 3. 给予营养支持时,优先考虑肠内途径,对肠内途径不能满足营养需求(不足需求量的60%)者,辅以肠外营养。(C) 4. 给予肠内营养时,首选经口营养补充,如胃蠕动尚未恢复,则给予经肠道管饲。(C) 5. 限于肠道的耐受能力,管饲开始时速度要慢(10,20ml/h),依耐受情况逐渐加快。(C) 6. 从管饲到经口饮食的过渡过程中,管饲可以定时给予。患者能经口摄取目标营养量的2/3或3/4时 32 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 可停用管饲。(D) 7. 对于大多数肝移植患者给予整蛋白制剂是适宜的,但在EN启动阶段宜将制剂稀释。(C) 8. 对于术前有肝性脑病者,在术后早期给予富含支链氨基酸制剂。(A) 9. 推荐肝移植后给予含益生菌(如乳酸杆菌)的高纤维EN制剂(B)。 10. 服用他克莫司前后不需中断肠内营养给予(B)。 11. 活体移植时,供体的营养支持原则同与接受腹部大手术者(C)。 12. 对肝移植术后患者进行长期的营养状况检测和饮食指导。(C) 第十一节 心血管疾病 一、背景 随心血管疾病发病率上升,心功能不全在心脏科和ICU中越来越常见。由于摄入不足、对营养支持的忽略以及心源性恶病质,营养不良在心功能不全患者中并不少见。有研究表明,营养不良对于心功能不全患者结局是有影响的,而早期进行的代谢和营养支持能促进由心脏缺血后发生心功能不全患者的康复。通过对代谢底物的调节,心肌的缺血再灌注损伤可以部分被营养支持所减轻。 二、证据 胰岛素,葡萄糖,钾(极化液)输注在减少心肌对游离脂肪酸的摄取、促进心肌细胞ATP合成、降低体外循环患者的血乳酸水平及改善冠脉功能方面均有作用。但上述在动物和人体研究中发现的有益机制,却并未很肯定的与临床结局的改善相联系。如对改善心脏术后患者临床结局而言,极化液并未在临床研究中表现出显著的作用。 n-3脂肪酸所具有的改善脂代谢,为内皮细胞提供营养及在免疫调节方面的作用,使其最近得到越来越多的关注。已有大样本临床调查肯定了它对于预防心血管病事件和降低冠心病发生率方面的肯定作用,但对于在急性心功能不全及心脏术后患者中的应用,尚少研究。此外,包括谷氨酰胺、牛磺酸等在内的代谢调节物质,也已有研究提示可能对急性心功能不全有所作用。 已有的临床证据表明,急性心功能不全患者能够耐受肠内营养,且连续缓慢的十二指肠或小肠喂养并不增加静息能量消耗。对于多数患者,可能需要联合应用肠外和肠内营养,以达到热量和氮摄入的目标。然而,需要指出的是,检索发现,目前比较缺乏对心脏疾病中各种营养治疗进行评价的临床研究,尤其是随机,有对照的研究。 三、推荐意见 1. 对于存在心功能不全、心源性恶液质及接受体外循环手术的患者,应常规进行营养风险筛查。(A) 2. 对有营养风险的患者,应进一步进行营养评定,并制定营养支持计划。(B) 3. 极化液可用于有心功能不全及接受体外循环手术的患者。(D) 4. 心血管疾病患者,不常规推荐使用肠外营养(D)。 5.需要营养支持的患者,若肠道有功能,优先使用肠内营养(D)。 第十二节 神经系统疾病与营养支持 一、背景 神经疾病的营养障碍问题很普遍,意识障碍、精神障碍、神经源性呕吐、神经源性球麻痹、神经源性 33 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 呼吸衰竭、以及严重并发症的患者均可影响营养代谢功能。可能有营养风险(nutrition risk),也可能引起营养不良,从而加重原发疾病,增加并发症,影响结局(outcome)。因此,针对神经疾病患者的治疗应包括改善营养代谢状态,合理实施营养支持。 二、证据 (一)脑卒中 2005年,FOOD(Feed Or Ordinary Diet)临床研究为急性脑卒中伴吞咽困难患者肠内营养提供了有力的证据。这是多中心、随机对照研究。整个研究分阶段进行。2003年,FOOD试验第一阶段研究结果发布。纳入急性脑卒中患者3012人,追踪2955人(98%)。入院时收集患者营养状况和其他临床结局预测指标,6个月后对其生存和神经功能状态(改良Rankin评分,MRS)进行评估。结果脑卒中后营养正常者占74%(2194人),其中445人(20%)死亡;营养不良患者占9%(275人),其中102人(37%)死亡,死亡率的比值比(odds ratio,OR)为2.32,95%可信区间(confidence interval,CI)为1.78~3.02;调整年龄、既往卒中后功能状态、以及本次卒中严重程度后,虽然数据稍有变化,但OR仍为1.82,95% CI为1.34 ~ 2.47。提示脑卒中患者合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素。此外,营养不良患者在住院期间更易并发肺炎或其它部位的感染,以及胃肠道出血。基于上述结论,又进行了第二阶段,即评价不同营养支持策略的随机对照研究。 2005年,FOOD临床研究第二阶段研究结果发布。该研究自1996年开始,至2003年结束,历时7年。纳入15个中心、83家医院的859名患者。该研究包括两个部分:?脑卒中伴吞咽障碍患者早期(7天内)肠内喂养与延迟(7天后)肠内喂养(给予必要的肠外碳水化合物)随机对照研究,研究纳入15个中心、83家医院的859名患者,6个月后早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少5.8%,95% CI为-0.8 ~ 12.5,P=0.09;死亡和不良结局(改良 Rankin 评分为3-5分)的绝对死亡危险减少1.2%,95% CI为-4.2 ~ 6.6,P=0.7。?脑卒中伴吞咽障碍患者经皮内窥镜胃造口(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy,PEG)途径喂养与鼻胃管(Naso-Gastric tube,NGT)途径喂养的随机对照研究,研究纳入11个中心、47家医院的321名患者,6个月后发现PEG途径喂养的117例患者绝对死亡危险比鼻胃管喂养的115例患者增加了1.0%,95% CI为-10.0 ~ 11.9,P=0.9;死亡或不良结局(改良 Rankin 评分为3-5分)的绝对死亡危险增加7.8%,95% CI为0.0 ~ 15.5,P = 0.05。第二阶段研究结果提示:脑卒中伴吞咽障碍患者进行早期肠内营养可能减少病死率,但因不良预后患者比例增加而消费金额增加;早期PEG喂养策略未得到支持,因其可能增加结局不良危险。因此,该研究所提供的证据是脑卒中伴吞咽障碍患者尽早(7天内)给予肠内喂养,如果肠内喂养需要持续2~3周则最好选择鼻胃管途径,除非具有很强的PEG指征。 以前的资料有不同的意见,可与2005年FOOD临床研究结果比较。1999年发表的脑卒中伴吞咽困难患者(急性或亚急性,3个月之内)肠内营养支持Cochrane系统评价,比较了PEG与NGT两种喂养途径。其中1个RCT研究纳入49位患者,结果提示PEG途径喂养(发病14天内)可降低病死率,OR为0.28,95%CI为 0.09~0.8。另1个RCT研究纳入30位患者,结果提示PEG途径喂养可改善营养状况,如体重(Weighted Men Difference, WMD + 4.1 kg, 95% CI 为 -4.3 ~ +12.5)、中臂围(WMD +2.2 cm,95% CI 为 -0.5 ~ +4.9)和血清白蛋白(WMD + 7.0 g/l, 95% CI为 +4.9 ~ +9.1)。 该系统评价纳入的研究之间存在异质性,且研究样本量均较小,因此,FOOD研究的证据强度显然较高。 (二)外伤性脑损伤 2005年一份Cochrane系统分析为外伤性脑损伤什么时间开始营养支持和通过什么途径给予营养支持提供了证据。两个问题均以结局,如死亡、残疾(disability)和并发症作为临床终点判定。首先是外伤性脑损伤早期(7天内)营养支持还是延迟(7天后)营养支持的分析,结果7个随机对照研究的284名患者早期营养支持的死亡相对危险(relative risk,RR)为0.67,95%CI为 0.41 ~ 1.07;其中3个随机对照研究早期营养支持的死亡和残疾RR为0.75,95% CI为0.50 ~ 1.11。从而提示早期营养支持可提高外伤性脑损伤患者生存率,降低残疾率。另一是外伤性脑损伤肠外营养还是肠内营养支持的分析,结果5个随机对照研究的207名患者肠外营养支持的死亡RR为0.66,95%CI为0.41 ~ 1.07;2个随机对照研究肠外营养支持死亡和残疾的RR为0.69,95%Cl为 0.40 ~ 1.19。从而提示,早期肠外营养支持有提高外伤性脑损伤 34 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 患者生存率,降低残疾率的趋势。 (三)痴呆 痴呆患者存在营养摄入不足(食欲减退、经口摄入不足或根本不会进食)和能量消耗增加(难以控制的活动)两方面的问题。特别是晚期痴呆患者常常因吞咽困难而需要肠内营养支持。2003年一项Alzheimer 者营养状况的前瞻性研究,纳入患者479例,应用微型营养评估(Mini Nutritional Assessment,MNA)病患 量表评估患者的营养状况,并根据评估结果分为3组,第1组包括22例营养不良患者(MNA=17),第2组包括166例营养不良危险患者(17,MNA,24),第3组包括291例营养正常患者(MNA=24)。评估的同时记录神经精神量表(NPI)评分、Zarit照料者负担问卷评分和MMSE评分。进一步分析显示:营养不良 0.001)、高NPI评分(P,0.001)和照料者高应激评分(P,0.001),营养不患者伴随低MMSE评分(P, 良危险亦与NPI评分和Zarit照料者负担评分相关(P,0.001)。结论是营养不良的发生与痴呆严重程度相关。2004年一项痴呆患者营养状况的前瞻性研究,纳入痴呆患者231例,观察患者体重指数(BMI, kg/m2)和7年死亡率。结果发现108例BMI,23(52%),这些患者与7年死亡风险增加有关(OR为3,95% CI为1.3~ 6.7)。2006年一项AD患者营养状况的断面研究,纳入痴呆患者77例,结果发现不同程度痴呆患者体重指数、上臂脂肪及瘦体组织的差异均具有统计学意义(分别为P=0.001,P=0.000,P=0.000)。结论是AD早期患者的营养状况便已受到影响。上述3项研究提供了痴呆患者存在营养不良或营养不良危险,并须给予营养支持的证据。 1990年至2000年4项研究中3项提供了痴呆患者需加强肠内营养支持证据。1990年一项非随机对照研究,纳入52例痴呆患者,分为管饲喂养组和口服饮食组。1年后管饲喂养组体重增加(48%)明显高于对照组(17%),两组比较具有统计学意义(P,0.01)。另两项队列研究并未得出相似结果,2000年的前瞻性队列研究,纳入150例痴呆患者,经PEG途径肠内喂养,1年后患者体重和营养状况均无明显变化;2001年的前瞻性多中心队列研究,纳入122例痴呆患者,分别经PEG与NGT两种途径肠内营养,6个月后PEG组患者生存率增加,(HR为 0.41,95% CI为 0.22 ~ 0.76,P=0.01),但营养状况改善无明显差异。2000年一项针对严重认知功能障碍肠内营养支持队列研究结果提示,与非管饲喂养相比,管饲喂养一年患者死亡风险降低(RR为0.71,95%CI为 0.59 ~ 0.86),提示管饲喂养可延长患者生存时间。 2002年有2项研究提供痴呆患者需加强经口营养支持的证据。一项为随机、双盲、安慰剂对照研究。纳入42例在老年疗养所生活的痴呆患者。研究组经口补充含多种营养素液体,对照组经口补充安慰剂。3个月后研究组患者体重比对照组增加2.2 kg(P=0.03)。另一项为非随机对照研究,纳入38例痴呆患者,分为经口补充液体营养组和经口补充安慰剂组。6个月经口补充液体营养组患者体重增加3.4 kg,而对照组无明显变化(P=0.001)。两项研究均证实经口补充营养可增加痴呆患者体重。 (四)肠内喂养途径选择(NGT与PEG) 1992年至2001年3项关于脑卒中、痴呆、帕金森氏病、抑郁症和癫痫等神经疾病伴有严重神经性吞咽困难患者的长期肠内营养支持研究中,均为RCT,1992年Baeten C等的研究纳入90例吞咽困难患者,分为PEG喂养组和NGT喂养组,比较两种方式的操作成功率及护理方便性。结果发现PEG组治疗失败率低,46例患者中8例因各种原因中断喂养,PEG组无一例发生,护理人员更易操作。1992年Park RH等的研究纳入40例严重神经性吞咽困难患者,分别给予PEG和NGT喂养,结果在喂养期间PEG组完成处方量93%,NGT组55%,两组比较具有统计学意义(p, 0.001);PEG组体重增加1.4 kg,NGT组0.6 kg,两组比较差异显著(p,0.05),结论是需要长期肠内营养支持的患者PEG途径是更好的选择。2001年的前瞻性非随机对照研究,纳入122例非急性的严重神经性吞咽困难患者,分别给予NGT和PEG肠内喂养,6个月后PEG组生存率高(HR 为0.41,95%CI为 0.22~0.76; P=0.01),拔管率低(HR为0.17;95% CI 为0.05~0.58),误吸发生率低(HR为0.48; 95% CI 0.26~0.89),结论是需长期肠内营养的非急性期患者,选择PEG喂养可改善患者生存率、减少误吸发生率和提高耐受性。上述三项研究的共同结论是长期肠内营养支持选择PEG途径优于NGT,前者能保持营养物质摄入充足,维持患者良好营养状况,且操作失败率低;后者置管率高。 1996年1项急性脑卒中伴吞咽困难患者肠内营养支持研究,为前瞻性随机对照研究,纳入30例急性脑卒中伴有吞咽困难患者,早期(发病14天内)给予NGT或PEG喂养,6周后PEG组死亡率12,,NGT组57,,两组比较差异显著(p<0.05);PEG组成功率100%,NGT组79%。结论是急性脑卒中伴有吞咽 35 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 困难患者应予早期PEG喂养。 三、推荐意见 1. 脑卒中急性期合并吞咽困难患者,推荐7天内开始肠内营养(A),推荐鼻胃管喂养(A)。外伤性脑损伤患者推荐早期(7天内)肠外营养支持(A)。 2. 痴呆早期患者推荐加强经口营养支持(C)。痴呆晚期患者推荐管饲喂养(B)。 3. 任何原因引起的神经性吞咽困难患者(包括脑卒中所致),短期吞咽困难推荐鼻胃管喂养;长期吞咽困难(超过1个月)推荐PEG喂养(A)。 4. 任何原因引起的昏迷患者,短期(1个月以内)昏迷推荐鼻胃管喂养;长期(超过1个月)昏迷(如持续性植物状态)推荐PEG喂养(D) 第十三节 糖尿病 一、背景 糖尿病是一组由于胰岛素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖增高为特征的代谢病。全球约有2亿人患糖尿病,且呈逐年增加趋势。糖尿病患者存在葡萄糖、脂质及蛋白质代谢异常。在外伤、手术、感染等创伤应激状态下,机体分解代谢明显,重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症,因此在治疗糖尿病时应重视对患者提供恰当的营养支持。糖尿病患者营养治疗的主要目的是使其达到并保持血糖浓度尽可能接近正常,并减少或治疗慢性并发症。为达到此目的,临床上对于接受营养支持的糖尿病患者应强调血糖控制的重要性。 急性疾病时糖尿病患者营养支持原则与非糖尿病患者无区别,但应考虑患者特有的代谢特点和床旁血糖监测问题。疾病或创伤所致的应激反应是引起高血糖和胰岛素抵抗的原因。急性疾病时,通常非胰岛素依赖的2型糖尿病患者可能需要胰岛素治疗,而胰岛素依赖的1型糖尿病患者可能需要比平时更多的胰岛素。 糖尿病患者的营养治疗应该实施个体化方案,同时要考虑患者饮食习惯、疾病代谢状况、预期治疗目标。代谢指标的相关检测(包括血糖、血脂、糖化血红蛋白、血压、体重和肾功能)对于个体化方案的制定以及帮助患者改善预后有指导意义。 二、证据 英国糖尿病研究小组的调查发现,按英国糖尿病协会(BDA)所推荐的糖尿病营养摄入标准,糖尿病组中52%的患者存在能量摄入不足,19%的患者为低体重。Vandewoude MF等的前瞻性随机对照研究表明,在需要管饲喂养的营养不良患者中,糖尿病是导致死亡的一个危险因素。2005年,Marinos E等的Meta-分析表明,在老年人及合并肾衰或神经机能紊乱的糖尿病患者中存在营养不良。营养不良使糖尿病患者更易于感染并且感染更难控制;营养不良增加了糖尿病患者受压后褥疮或溃疡的发生且伤口难以愈合;营养不良还可造成全身机能的下降。使用糖尿病适用型配方的肠内营养制剂有助于预防这些并发症。 一般认为糖尿病或应激性高血糖患者使用营养支持的适应症与非糖尿病患者没有区别。 由于各种原因不愿或无法进食,以及因分解代谢亢进而需增加营养素、能量摄入,均会影响糖尿病患者的营养状况并对不利于血糖控制。与肠外营养相比,肠内营养较少引起高血糖反应。绝大部分糖尿病患者仍具有完整的或部分消化道功能,因此,营养支持途径应首选肠内营养。 糖尿病患者的肠内营养治疗与非糖尿病患者是有差别的。糖尿病患者应用普通肠内营养制剂,可出现血糖水平增高。但胰岛素配合治疗和调整营养液给予方式(持续缓慢输注),通常能够达到有效控制血糖的目的。对于“糖尿病适用型”肠内营养制剂的作用,2005年的一篇系统评价(共纳入研究23个,样本量784例)发现,“糖尿病适用型”肠内营养配方有利于血糖控制。 36 济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册 危重病患者,即使以往无糖尿病病史,也常常出现高血糖和胰岛素抵抗。有RCT证据表明,强化胰岛素治疗(将血糖严格控制在4.4,6.1mmol/l)有助于减少并发症和改善临床结局。糖尿病患者进行营养治疗时,血糖的控制尤其重要。糖尿病患者在肠外营养支持时所引起的高血糖症需要胰岛素治疗。减少肠外营养相关的高血糖的另一策略是避免能量摄入过量。有随机对照研究发现,“允许性低摄入”在接受大手术后应激性高血糖患者中短期应用较传统的“标准PN”,其血糖水平更低,胰岛素使用量明显减少。 三、推荐意见 1. 糖尿病患者存在营养不良风险,应进行营养指标检测和营养评估。糖尿病或应激性高血糖患者使用营养支持的适应症与非糖尿病患者无区别。(D) . 经口摄食不足或不能经口摄食且胃肠道有功能的糖尿病患者,首选肠内营养。(A) 2 3. 在血糖监测和血糖控制稳定的情况下,一些非糖尿病肠内营养配方可用于糖尿病患者,但要避免过量过快地提供糖类,应予缓慢持续给予,有条件时,最好选用肠内营养泵缓慢持续滴入。(C) 4. 对于需要肠内营养支持的糖尿病患者,有条件时,可选用糖尿病适用性肠内营养制剂。(A) 5. 给予糖尿病患者营养支持时,应严密监测血糖,根据血糖变化,调整营养液输注速度及胰岛素的用法与用量。(A) 6. 对于合并糖尿病的术后患者,如果需要PN支持,推荐采用“允许性低摄入”方案。(B) 37
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