长期使用低钙透析液对腹膜透析患者钙磷代谢的影响

长期使用低钙透析液对腹膜透析患者钙磷代谢的影响 长期使用低钙透析液对腹膜透析患者钙磷 代谢的影响 中华'肾脏病杂志2005年12月第21卷第12期ChinJNephrol,December2005,Vol21,No.12 长期使用低钙透析液对腹膜透析 患者钙磷代谢的影响 林爱武钱家麒庞慧华姚强俞赞顾爱萍张凤棣 713 ? 腹膜透析专题? 【摘要】目的观察规律性腹透患者使用低钙腹透液的有效性和安全性.在规律性 随访的患者中选择高血钙和(或)高血磷,iPTH<150pg/ml的患者25例,改用BaxterPD4透析液 (钙1.25mmol/L.其余成分不变),同时增加碳酸钙用量.使用低钙透析液期间每1—2个月检测 血总钙,血磷,iPTH和血白蛋白,同时观察患者使用低钙透析液有何不适.结果在使用标准钙 透析液的1年中,血钙浓度逐渐升高,血iPTH逐渐下降,并差异有统计学意义.换用低钙透析液 治疗后.第1个月的血钙值明显下降(P<0.05),且维持在正常范围.腹透治疗开始时每13碳酸 钙(2.83+_0.53)g,低钙透析液治疗后每日碳酸钙为(3.57+_0.74)g(P<0.05).治疗后2个月和3 个月,血磷浓度较治疗前略有下降,差异有统计学意义.iPTH值同样在第1个月时显着升高(P <0.05),以后未观察到再进行性升高,并维持在200pg/ml左右.血清白蛋白在治疗 前后差异无 统计学意义.在整个治疗过程中.1例患者治疗2周后出现低钙,iPTH升高明显而停 用低钙透析 液.其余患者能很好地耐受低钙透析,没有低血压,抽搐等情况发生.结论在高钙,高 磷,低转 运骨病的腹膜透析患者中使用钙浓度为1.25mmol/L的透析液透析同时注意钙的 补充.有助于 钙磷代谢和骨病的改善. 【关键词】腹膜透析;钙;透析液;钙磷代谢 Long-termdialysiswithlow-calciumsolutioninCAPD:effectsoncalciumphosphatemetabolism LINAi-WU,QlANJia—qi,PANGHui—huaYA0Qiang.YUZan— zheGUAi-ping.ZHANGFeng— di.RendDivision,ReHospital,ShanghaiSecondMedicalUniversity,Shanghai200001,China 【Abstract】objecfiveToinvestigatetheeffectivenessandsafenessoflowcalciumdialysate inCAPDpatients.MethodsTwenty— fiveCAPDpatientswithhyperealciumand/orhyperphosphate andiPTH<150pg/mlwereselectedinthisstudy.Standardcalciumdialysatesolution(1.75mmo/L) waschangedtolowercalciumdialysate(BaxterPD4withcalciumconcentration1.25mmol/L). Calciumcarbonatewasusedatthemeantime.Serumcalcium.phosphateandiPTHweredetected periodicallyandanyuncomfortableeventswererecorded.ResultsSerumcalciumwasgradually increasedwhileiPTHwassignificantlydecreasedfollowing1yearofstandardcalciumdialysate.After changingtoPD4,serumcalciumconcentrationdecreased,andiPTHincreasedsignificantlyinthe firstmonthbutmaintainedanacceptablelevel(200pg/m1)afterwards.Meanwhilethedosageof calciumcarbonatewaschangedfrom(2.83?0.53)g/dto(3.57? 0.74)g/d.Serumphosphatewas lowerslightlywithstatisticsignificanceinthesecondandthethirdmonth.SeHimalbuminwasnot different.Majorityofpatientstolerancedlowcalciumdialysatewell(nohypotensionandno hyperspasmia),onlyonestoppedthetreatmentbecauseoflowserumcalciumconcentrationandhigh iPTH.ConclusionChangingcalciumconcentrationto1.25mmol/Lissafetyinhypercalciumand/or hyperphosphatewithlowboneturnoverperitonealdialysispatients.Itcanimprovethecalciumand phosphatemetabolismwithadequacycalciumintake. 【Keywords】Peritonealdialysis;Calcium;Dialysate;Calciumphosphatemetabolism 透析患者钙磷代谢紊乱是常见的临床表现, 作者单位:200001上海第二医科大学附属仁济医院肾脏科 高钙血症是透析患者同时使用含钙磷结合剂的主 要并发症1..高钙,高磷导致低转运性骨病和转 移性钙化的发生率13益增加,并严重影响患者的 714中华肾脏病杂志2005年12月第21卷第12期Chineprol!!!!【I】!!!:! 生存率.为此,国外使用低钙透析液(透析液钙 1.25mmo1/L)进行透析.结果显示能明显减少高 钙的发生3..我国患者的种族,饮食习惯都与西 方国家不同.低钙透析在我国患者中是否适用?是 否会加重高转运骨病的发生?孙鲁英等曾观察 过不同透析液浓度对血透患者钙磷代谢的影响, 但在腹透领域未见相应报道.本研究旨在观察低 钙透析液在我国腹透患者中的有效性和安全性. 对象与方法 140例规律性腹膜透析患者,使用标准钙透析 液处方(Na132mmol/L,C196mmol/L,Ca1.75 mmol/L,Mg0.25mmol/L,乳酸盐40mmol/L),通 过定期检查血钙,磷和iPTH指标,选择其中高血 钙(血清总钙>2.5mmol/L)和(或)高磷(血磷> 1.6mmol/L),iPTH<150pg/ml,能够规律性随访 的患者入选,近半年来发生腹膜炎者除外.入选患 者首先与6个月前和12个月前的钙磷指标比较, 然后改用低钙透析液(BaxterPD4,透析液Ca 1.25mmol/L,其余成分不变),同时口服碳酸钙加 强降磷,使用低钙透析液期间每1,2个月检测血 总钙,血磷,iPTH和血白蛋白,同时观察患者使用 低钙透析液有何不适. 结果 符合条件的共25例患者,男16例,女9例, 平均年龄(51.5?12.1)岁,透析龄(47.2+23.6)月, 平均透析液剂量(7.3?1.1)L/d,尿量(377.1? 529.9)ml/d,超滤量(960.4+479.4)ml/d,蛋白分 解代谢率(0.96+0.22)g?kg?d,,使用低钙透析液 时间(10.4+5.2)月.原发病为慢性肾小球肾炎11 例,高血压肾硬化4例,系统性红斑狼疮2例,糖 尿病肾病1例,其余7例.通过回顾性研究发现, 在使用标准钙透析液的1年中,平均每天使用碳 酸钙(2.83?0.53)g,血钙浓度逐渐升高,血iPTH 逐渐下降,并有显着性差异.换用低钙透析液治 疗后,碳酸钙用量为每天(3.57+0.74)g(P<0.05), 定期检测的血钙值中绝大多数较开始治疗时明显 下降,且差异有统计学意义,见图1.观察期间未 出现抽搐症状.仅1例患者应用2周时血钙值低 于正常.其余患者均无低血钙发生.血磷浓度较 治疗前均下降,治疗后2个月和3个月差异有统 计学意义.见图2. E 三 毽 鲁 与0月(低钙透析液开始使用时)比较,P<O.05;与一l2月 比较.<O.05 图1低钙透析液使用前后血清总钙的变化 E 三 糕 与0月(低钙透析液开始使用时)比较,P<0.05 图2低钙透析液使用前后血磷的变化 iPTH浓度较治疗前有显着升高.该升高幅度 在开始1个月尤为明显,以后保持稳定,未再进一 步升高,显示低转运骨病有所改善,见图3.血清 白蛋白在治疗前后无显着差异 与0月(低钙透析液开始使用时)比较,P<O.05;与一12月 比较.<O.05 图3低钙透析液使用前后血iPTH的变化 全部患者在使用低钙透析液时无腹膜炎发生. 超滤量无改变.在整个治疗过程中.所有患者均能 很好地耐受低钙透析,没有低血压,抽搐等情况发 生.2例停用低钙透析液,其中1例2个月时复查 血iPTH265pg/ml;另1例因胃纳差,恶心,呕吐入 院,未使用碳酸钙,使用低钙透析液前血钙2.94 mmol/L,iPTH42.3pg/ml;使用低钙透析液2周后, 血钙降至1.98mmoL/L,iPTH骤升至506pg/ml. 伽姗瑚?o 中华肾脏病杂志2005年12月第21卷第12期ChinJNephrol,December!!!:715 讨论 本研究中对使用低钙透析液前6个月和l2 个月的回顾性调查发现,随着腹膜透析的进行,患 者的血钙进行性升高,血磷持续高水平,iPTH进行 性下降,显示透析患者出现了钙磷代谢异常和肾 性骨病.引起高钙的原因是多方面的:蛋白质摄入 的过程中伴随着钙的摄入:使用含钙的磷结合剂降 低血磷的同时也增加了钙的吸收;透析液中的钙浓 度高于血钙,钙从透析液进入m液,从而导致钙从 不同的途径进入人体,使患者透析后不可避免地出 现血钙明显升高.覆盖全球多中心的DOPPS研究 显示,5l%的透析患者iPTH低于150pg/ml,高m 磷和高血钙的发生率高达52%和50%….说明到 目前为止,钙磷代谢异常在透析患者中仍非常普 遍.在透析患者中控制血钙,血磷和维持iPTH在 适当范围能显着减少其发生率和病死率,而在透 析患者中这些指标控制得不理想:.因此要达到 钙磷平衡,降低透析液钙浓度是之一. 本研究显示患者换用低钙透析液后.血中总 钙较前明显下降.文献报道,低钙透析后体内呈负 钙平衡,因此对高血钙患者使用低钙浓度透析液 有利于将血钙控制在正常范围,从而有效地缓解 高血钙[. 低钙透析液在低转运骨病有效.在iPTH不低 的患者其安全性如何?长期使用是否会引起甲状 旁腺功能亢进或低钙?本研究显示,虽然使用1个 月时血iPTH明显上升,但在以后的随访中并没有 进一步的升高,这与国外的观察相似41s,西班牙 的一项随机对照多中心研究显示,虽然低钙透析 组iPTH升高,但骨组织学检查与标准钙组相似8j. 基于大量的循证医学的证据,DOQI推荐透析患者 的iPTH值应保持在正常值的2,3倍范围以保证 正常的骨转运[.我们使用低钙透析液后的iPTH 平均值一直维持在DOQI推荐的范围内因此显 示低钙透析液在我们的人群中安全性良好 但在本研究中有1例患者出现低钙及较明显 的iPTH升高,停用低钙透析液2周后.血iPTH 又有明显下降.分析其原因可能是由于患者入院 时恶心症状明显,在没有纠正的情况下使用低钙 透析液,加之没有注意钙和活性维生素D的摄 取,从而出现了负钙平衡,加重了甲旁亢.因此. 仍应注意避免低钙透析时加重甲旁亢,应注意钙 的摄取和活性维生素D的补充. 使用低钙透析液后,我们将碳酸钙的用量从 每天的2.83g增加为3.57g,结果血磷较前有下 降,同时高钙血症的发生率较前减少,与文献报道 一 致[,一s].低钙透析为更好地降磷提供了有效的治 疗空间[10-12].本研究中平均碳酸钙的摄入量较前 增加不多,如果再增加碳酸钙的用量,可能有更好 的降磷效果. 总之,本研究显示在高钙,高磷,低iPTH的患 者中使用低钙透析可明显改善钙磷代谢和低转运 骨病,为降磷提供了治疗空间,但要注意保证足够 的钙摄入以避免加重甲旁亢. 参考文献 1YoungEW,AlbertJM,SatayathumS,eta1.Predictorsand consequencesofalteredmineralmetabolism:TheDialysis OutcomesandPracticePatternsStudy.Kidneylnt,2005,67: 1179.1187. 2LocatelliF.Theneedforbettercontrolofsecondary parathyroidism.NephrolDialTrans,2005,19Suppl5:v15一 v19. 3孙鲁英,左力,王梅.不同钙离子浓度透析液对血液透析患 者钙平衡及甲状旁腺素的影响.中华肾脏病杂志,2004.20: 210.213. 4WeinreichT,RitzE,Passlick—DeetjenJ.Long—termdialysis withlow—calciumsolution(1.0mmol/L)inCAPD:effects onbonemineralmetabolism.CollaboratorsoftheMuhicenlet StudyGroup.PertDialInt,1996,16:260?268. 5BrandiL,MelsenPK,BroS,eta1.Long—termeffectsof intermittentoralalphacalcidol,calciumcarbonateandlow— calciumdialysis(1.25mmol/L)onsecondary hyperparathyroidisminpatientsonCAPD.JInterMed. 1998.244:121—131. 6AmstrongA,BeerJ,NoonanK,eta1.Reducedcalcium dialysateinCAPDpatients:efficacyandlimitations.Nephrol DialTransplant,1997,12:1223—1228. 7BroS,BrandiL,DaugaardH,eta1.Calciumconcentration intheCAPDdialysate:whatisoptimalandisthereaneed toindividualize?PertDialInt,1997,17:554—559. 8SOnchezC,L6pez—BareaF,SOnchez—CabezudoJ.eta1.Low VSstandardcalciumdialysateinperitonealdialysis: differencesintreatment, bioehemistryandbone histomorphometry.Arandomizedmulficentrestudy.Nephrol DialTrans.2004.19:1587—1593. 9EknoyanG,LevinA,LevinNW,eta1.Bonemetabolism anddiseaseinchronickidneydisease.AmJKidneyDis. 2003.42Suppl3:S7一$201. (收稿日期:2005—05—22) (本文编辑:阳晓)