普通化脓性急性腹膜炎的鉴别诊断

普通化脓性急性腹膜炎的鉴别诊断 2008-12-10 11:15  【大 中 小】【我要纠错】   普通化脓性急性腹膜炎继发于女性盆腔生殖器炎症，当病原体通过静脉或淋巴系统扩散及直接蔓延等方式波及盆腔腹膜时，形成盆腔腹膜炎，而经输卵管排出脓液感染腹膜者少见。少数严重者可扩散至全腹，成为弥漫性腹膜炎。   由于腹膜及肠管面的炎性渗出积聚，与周围肠管、大网膜等粘连可形成包裹性脓肿。当脓液积聚于子宫直肠陷凹内，并向阴道后穹窿突出，则为子宫直肠窝脓肿。 　　鉴别诊断   化脓性腹膜炎有腹痛，应与下列疾病鉴别：   （一）急性阑尾炎穿孔或肠穿孔：急性阑尾炎之主要症状的发生次序是：   ①腹痛（以上腹部为主）；   ②恶心或（和）呕吐；   ③转右下腹痛或（和）压痛；   ④发热；   ⑤白细胞升高（一般在1000018000/立方毫米之间，嗜酸性粒细胞减少或消失）。   以前三项为主，而体温和白细胞的改变不是主要诊断依据，仅作参考。特别是体温升高一定在腹痛之后。阑尾发生穿孔后，腹肌紧张及反跳痛为主要体征，直肠指检有压痛，双合诊检查则宫颈无举痛，附件阴性。肠穿孔后腹痛甚急，性质剧烈，呈舟状腹，腹肌强直有明显的压痛与反跳痛，肝浊音区缩小或消失，肠鸣音消失，严重时有移动性浊音，当感染局限，粘连成团，形成下腹部肿块时，有压痛。腹腔穿刺或后穹窿穿刺可抽出肠内容物。X线检查膈下有游离气体。 　　（二）卵巢肿瘤蒂扭转或破裂：过去可有下腹部肿块史，蒂扭转后突感下腹一侧出现持续性剧痛，阵发性加重，伴恶心呕吐。双合诊检查：盆腔可扪及肿块，肿块压痛明显。尤其是肿块与子宫相联系的部位更为显著；如扭转严重，肿瘤破裂时，则患者出现持续性腹痛伴发热，恶心呕吐，甚至有不同程度之休克。腹部检查腹壁紧张，移动性浊音阳性，反跳痛明显，提示有腹膜炎存在。双合诊发现腹部肿块比原先缩小或边界不清。 　　（三）异位妊娠破裂继发感染：当异位妊娠出血之血肿合并感染时，可出现高热及肠粘连，血肿不见缩小或反见增大，触痛明显。体温升高，白细胞增多。如仅有体温升高而无其他症状、体征的加重，白细胞正常者，则为腹腔内血液吸收热，并非合并感染。   （四）结核性腹膜炎：常有低热、消瘦、腹痛、腹部肿块及消化道症状。应与慢性盆腔腹膜炎相鉴别。前者有结核病史或接触史，腹部检查块物边界不清，叩诊时鼓音、浊音界限不清。胃肠X线造影见肠管粘连，不易推开。腹部平片可见钙化灶。当结核性腹膜炎急性发作时，也可出现高热、腹痛，呕吐，腹块等肠梗阻症状。一般对慢性结核性腹膜炎者，多不进行腹腔穿刺检查。以防粘连引起肠穿孔；对腹部无包块而腹水较多者可考虑行腹腔穿刺，抽出腹水为黄色渗出液，其比重在1.060以上，黎瓦他（RiVaIta）反应阳性，少数患者可呈血性腹水。 　　（五）盆腔蜂窝组织炎   （六）淋菌性急性腹膜炎 根据症状与体征，急性腹膜炎的诊断一般不难。   腹腔穿刺，吸取腹腔渗液检查对腹膜炎的诊断极为重要。   对于继发性腹膜炎，应确定其原发病变的部位，以考虑进一步的治疗。但在腹膜炎征象明显时有时不易。一般而言X线检查显示膈下游离气体时提示为胃肠穿孔。如作胃肠减压和初步治疗后征状毫无好转、应考虑胆囊穿破的可能性。女性患者宜多考虑输卵管炎、卵巢炎，老年患者应考虑结肠癌或憩室穿孔的可能性。   胸膜炎、肺炎等可引起发热、上腹痛、急性心肌梗塞可有剧烈上腹痛。急性胰腺炎、肾周围脓肿、甚至带状疱疹等亦皆可以发热、腹痛。但根据病史、体征及相应的检查、不难鉴别。   原发性腹膜炎的症状、体征与继发性腹膜炎相似，实验室检查结果亦多相同。但只能采取非手术疗法则与继发性腹膜炎迥异。故应注意鉴别。原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的鉴别要点如下：   1.原发性腹膜炎主要见于肝硬化腹水、肾病综合征等免疫功能减退的病人及婴幼儿，尤其是10岁以下的女童。而继发性腹膜炎则大多无此类局限。   2.发生于肝硬化腹水者的原发性腹膜炎起病较缓，腹部体征中的“腹膜炎三联征”往往不甚明显。发生于婴幼儿的原发性腹膜炎起病较急、"腹膜炎三联征"亦多不及继发性腹膜炎明显。   3.腹腔内无原发感染病灶是原发性腹膜炎与继发性腹膜炎区别的关键。Ｘ检查如发现膈下游离气体则是继发性腹膜炎的证据。   4.腹腔穿刺，取腹水或腹腔渗液作细菌涂片与培养检查。原发性腹膜炎都为单一细菌感染而继发性腹膜炎几乎皆是混合性细菌感染。