膝关节的解剖与手术入路

膝关节的解剖与手术入路 北京积水潭医院 创伤骨科 李 莹 ysb ? 组成结构最多，人体最复杂的关节 ? 临床症状最常见 先天及发育性畸形 外伤、运动损伤 不稳定、关节僵硬 退变性疾病 肿瘤 ? ? 关节囊与韧带 ? 肌肉 ? 神经与血管 ? 手术入路 股骨远端 ? 股骨干:股骨角、粗线 ? 股骨髁 ? 内髁:形态、收肌结节、内上髁 ? 外髁:形态、外上髁、腘肌腱沟 髌骨 ? 形态 ? 关节面:7部分、形状、软骨厚度6.5mm ? 不同屈曲接触点不同 ? 周围附着情况 胫骨近端 ? 胫骨平台:后倾角 – 胫骨内髁:较大 – 胫骨外髁 – 胫骨髁间棘 ? 胫骨结节 ? 上胫腓关节(下胫腓联合) – 关节面与腓骨交角25-75 ? – 交角大，腓骨粗壮 腓骨近端 ? 上胫腓关节 – 关节面与腓骨交角25-75 ? – 交角大，腓骨粗壮 ? 腓骨头 - 外侧副韧带止点 ? 腓骨颈 - 腓总神经、胫前动脉 ? 骨性结构 ? ? 肌肉 ? 神经与血管 ? 手术入路 前方结构 伸膝装置 ? 股四头肌及肌腱 ? 髌腱:5cm ? Q角(Quadriceps angle) – 男14? – 女17 ? ? 髌股韧带 后方结构 ? 关节囊 ? 腘斜韧带:半膜肌腱 返折 ? 腘腓韧带:起止，跨 过腘肌腱 内侧结构 三层 ? 深筋膜:缝匠肌编入其 中，位于股薄肌、半腱 肌浅面 ? MCL浅层:最重要， – 平行束:屈膝45-90?紧 – 斜束:作用较小 ? MCL深层:关节囊层， 为次级稳定结构 内侧结构 鹅足 ? 缝匠肌 ? 股薄肌 ? 半腱肌 外侧结构 三层 ? 阔筋膜、髂胫束、二头肌腱 ? 髌外侧支持带、髌股韧带 ? 外侧关节囊: – 浅层:LCL、fabellofibular lig (豆腓) – 深层:腘腓韧带 ? 后外侧复合体 半月板 ? 内侧半月板 ? 外侧半月板 交叉韧带 ? 前交叉韧带 ? 后交叉韧带 ? 骨性结构 ? 关节囊与韧带 ? ? 神经与血管 ? 手术入路 股四头肌 ? 起止:四部分 ? 作用 ? 神经支配 ? 膝关节松解 – Thompson:延长 股四头肌腱 – Judet’s:松解股 直肌起点 收肌群 ? 浅层: – 股薄肌 – 耻骨肌、长收肌 – 短收肌 ? 深层:大收肌 – 横行部 – 斜行部 – 垂直部:止于收肌结节 腘绳肌 ? 股二头肌 – 长头 – 短头 ? 半膜肌: ? 半腱肌: 腘后部肌肉 ? 腘肌 ? 跖肌 ? 腓肠肌内、外侧头 ? 比目鱼肌 小腿肌肉 ? 前群(自内向外) – 胫前肌 – 拇长伸肌 – 趾长伸肌 – 第三腓骨肌 ? 后群 – 浅组:腓肠肌、腘肌、比目鱼肌、跖肌 – 深组:趾长屈肌(内)、拇长屈肌(外) – 骨间膜后方:胫后肌 ? 骨性结构 ? 关节囊与韧带 ? 肌肉 ? ? 手术入路 股神经:腰丛L2-4 – 运动:股四头肌、耻骨肌 – 感觉:股前面及内侧面、隐神经 闭孔神经:腰丛L2-4 – 运动:内收肌群 – 感觉:大腿内上方、髋膝关节支 坐骨神经 骶丛L4-S3，分胫神经与腓总神经 – 运动:腘绳肌、小腿及足部肌肉 – 感觉:隐神经以外小腿、足部 ? 股动脉 ? 腘动脉 – 胫前动脉 – 胫后动脉 – 腓动脉 ? 骨性结构 ? 关节囊与韧带 ? 肌肉 ? 神经与血管 ? 前方入路 ? 皮肤血运 内侧多、血运差 ? 股直肌腱、髌 骨、髌韧带内侧 切开，外翻髌骨 ? 可行胫骨结节及 Gerdy’s结节截骨 内侧入路 ? 髌内3cm ? 股内侧肌与缝匠肌间 ? MCL前 外侧入路 ? 切口经 Gerdy’s结节 可掀开 ? 股外侧肌后，外侧肌间隔前 ? 髂胫束与股二头肌间 后方入路 ? 膝关节线 ? 腓肠神经、小隐静脉指引 ? 胫神经、腘动静脉向外牵开 ? 腓肠肌内、外侧头可掀开 ? 对后内及后外显露并不好 后外侧入路 ? 切口:腓骨头内侧 下行 ? 腓肠神经、腓总神 经 ? 腓肠肌外侧头连同 血管神经拉向内 ? 比目鱼肌腓骨止点 切开 ? 腘肌拉向内上方 注意:胫前动脉 后内侧入路 ? 切口:膝后内侧“L” 形或直行 ? 腓肠肌内侧头连同血 管神经拉向外 ? 半膜肌拉向内 ? 鹅足的剥离 ? 胫骨平台后内侧显 露，可显露部分平台 后外侧