实验诊断学 - 脑脊液、浆膜腔积液的检查（可编辑）

实验诊断学 - 脑脊液、浆膜腔积液的检查（可编辑） 实验诊断学 - 脑脊液、浆膜腔积液的检查 第三章 体液、分泌物 和排泄物检查 福建医科大学附属第一医院检验科? The??clinical??laboratory?of?the?no.1?affiliated? hospital??of? fujian?medical??university? 主 讲: 王 文 华前 言 体液、分泌物和排泄物检查,包括脑脊 液、浆膜腔积液、精液、阴道分泌物、粪便、 痰液及胃液等检查,它们是诊断神经、消化、 呼吸和生殖系统常见疾病最基本检查方法, 简便实用。 近年来对体液、分泌物和排泄物检查有 了很大的进展,为上述疾病的临床诊断和预 后观察提供了更多的信息。第一节 脑脊液检查 简介:脑脊液主要由脑室脉络丛产生,分布于脑室 及蛛网膜下腔内。生理状态下血液和脑脊液之间 的血脑屏障对某些物质的通透具有选择性,并维 持神经系统内环境的相对稳定。当神经系统发生 病变时,血脑屏障通透性增加,导致脑脊液成分 的改变,因此脑脊液检查对神经系统的感染、脑 出血、蛛网膜下腔出血及颅内占位性病变的诊断 及预后观察具有重要意义。一.标本采集 脑脊液由临床医生进行腰穿lumbarpuncture? 取得。特殊情况:蛛网膜下腔阻塞时,则需作小 脑延髓池穿刺或侧脑室穿刺。 对疑有脑肿瘤和颅内压明显增高、视神经乳头 水肿的患者,不宜作此项检查,以免发生脑疝。 穿刺后应先作压力测定,可用测压管检查,侧卧 位穿刺正常成人压力为0.78?1.76kPa80~? 180mmH?0或?40~50滴/分钟;儿童为0.4~? 2? 1.0?kPa40~100mm?H?0。任何病变使脑组织 2? 体积或脑脊液量增加时,脑脊液压力增加。? 将脑脊液分别收集于三个小试管中,? 每管1~2ml 第一管作细菌学检查,须留于无菌小试管中; 第二管作化学和免疫学检查; 第三管作一般性状检查和显微镜检查。 标本采集后必须立即送检,一般不能超过1h,放 置过久将影响检查结果:? 1发生凝块,影响细胞计数;? 2细胞自溶,影响细胞计数及分类;? 3葡萄糖分解使糖含量降低;? 4细菌自溶或死亡,影响细菌的检出率。二、一般性状检查 一颜色 正常脑脊液为无色,水样清晰透明。脑脊液颜 色的改变常见于下列情况。? 1.红色 :由出血引起,主要见于脑 及蛛网膜下腔出 血或由穿刺损伤引起。两者鉴别十分重要 脑及蛛网膜下腔出血或穿刺损伤出血的鉴别 检查内容 脑及蛛网膜下腔出血 穿刺损伤出血 观察红色 前后三管 前后三管红色 是否改变 红色均匀一致 逐渐变淡 离心观察上 呈淡红色 清液的颜色 或黄色 无色上清液 隐血试验 阳性 阴性 2.黄色 见于: ?脑及蛛网膜下腔的陈旧性出血:血液在脑脊液中停留 时间过久,红细胞破坏、溶解,使血红蛋白溶解,胆红 素增加而产生黄色。通常在出血后5~6h即可出现黄 色,48h最深,可持续3周左右。 ?蛛网膜下腔梗阻:常见于脊柱外伤、结核病变、椎间 盘突出、硬脊膜外脓肿、血肿、蛛网膜粘连、神经纤维 瘤及脊髓胶质瘤等。此时由于脑脊液的长期滞留,蛋白 质常超过1.5g/L,当蛋白质达30?50g/L时,脑脊液 可自凝而呈黄色胶冻状。 ?重症黄疸:新生儿溶血等疾病时,当血清游离胆红素 明显升高时,脑脊液中胆红素增加而呈黄色。3.乳白色 脑脊液中含有较多的白细胞。常见于各种化脓菌 引起的化脓性脑膜炎。如脑膜炎双球菌所致的脑 膜炎。? 4.其它 绿色常见于绿脓杆菌所致的脑膜炎, 灰白色见于肺炎双球菌或链球菌所致的脑膜炎。 黑色素瘤时脑脊液常呈黑色。二透明度及凝结 正常脑脊液无色 水样,清晰透明,静置24h亦不会凝结。? 1.结核性脑膜炎时,脑脊液内细胞数中度增加,可呈毛 玻璃样混浊,放置12~24h后可见表面有呈倒挂漏斗状 的薄膜形成,取此膜涂片查结核分枝杆菌阳性率较高。? 2.化脓性脑膜炎时,脑脊液内细胞数、蛋白含量明显增 加,可使其变浑浊呈脓样,静置1?2h后由于存在纤维蛋 白原及细胞数明显增加而出现凝块。? 3.脑梅毒和脊髓灰质炎时可有絮状凝块形成。? 4.?蛛网膜下腔阻塞时,常呈黄色胶样。三、化学检测? 一蛋白质测定? [原理]? 生理状态下,由于血脑屏障的作用,只允许 少量白蛋白进入脑脊液,脑脊液蛋白质仅微量存在。 脑脊液蛋白质检查方法有:潘氏Pandy定性试 验,斯亮蓝、丽春红S及磺基水杨酸?硫酸钠浊度 法等蛋白质定量试验。? [参考值]? 脑脊液蛋白质定性试验Pandytest阴性: 蛋白质定量200~400mg/L?腰池;新生儿由于血 脑屏障尚不完善,脑脊液蛋白质含量相对偏高,6? 个月后接近成人水平。一蛋白质测定[临床意义] 脑脊液蛋白质含量增高见于: ?神经系统感染性疾病:在化脓性脑膜炎、结核性 脑膜炎时明显增高,病毒性脑膜炎、流行性乙型脑 炎、肠道病毒性脑炎、疱疹病毒性脑炎轻度增高; ?颅内和蛛网 膜下腔出血; ?蛛网膜下腔梗阻:引起蛛网膜下腔梗阻的疾病。 ?颅内占位性病变:见于脑肿瘤、脑脓肿及颅内血 肿。二葡萄糖测定? [原理]? 正常情况下,脑脊液葡萄糖含量约为血糖的60? %。脑脊液葡萄糖含量受下列因素的影响:血糖浓度、 血脑屏障的通透性及脑脊液中葡萄糖酵解程度等。其测 定方法与血浆葡萄糖定量方法相同。? [参考值]? 2.5~4.4mmol/L 腰池? [临床意义]? 脑脊液葡萄糖含量降低常见于: ?神经系统感染性疾病:以化脓性脑膜炎早期降低最明 显,结核性、真菌性脑膜炎葡萄糖含量降低多发生在中 晚期,葡萄糖含量越低预后越差。病毒性脑膜炎多无明 显变化; ?颅内肿瘤; ?各种原因引起的低血糖。三氯化物测定? [原理]? 正常情况下脑脊液蛋白质含量较少,为维持 脑脊液和血浆渗透压的平衡,正常脑脊液中氯化物 含量较血中高,称Donnan平衡。脑脊液氯化物含 量受血中氯含量、血脑屏障通透性及脑脊液中蛋白 质含量的影响。氯化物定量测定常用硝酸汞滴定法 或离子选择性电极法。? [参考值]??120~130mmol/L腰池? [临床意义]? 当脑脊液中蛋白质增高时氯化物多降 低,故氯化物明显降低见于化脓性脑膜炎、结核性 脑膜炎尤以后者更甚,真菌性脑膜炎也可降低, 病毒性脑膜炎多无明显变化。四酶学检查 正常脑脊液含有多种 酶,但其活性较血清低。 在神经系统疾病时,由于脑组织受损破坏, 细胞内酶逸出,血脑屏障通透性改变,脑脊 液酶清除下降,与肿瘤有关的酶逸出等均可 使脑脊液中酶活性增高。一般用连续监测法 检测,脑脊液酶学检测及临床意义见表9?2。四、显微镜检查 一细胞计数 包括细胞总数计数和白细胞计数。? [参考值]? 红细胞无; 6 白细胞:成人0~10×10?/L; 6 儿童0~15?×10?/L。? 二白细胞分类计数 一般用高倍镜直接分类。 主要分为单个核细胞淋巴、单核、内皮细胞 多个核细胞中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、 嗜碱性粒细胞。 正常脑脊液中常见为淋巴细胞。 [临床意义] ?神经系统感染时,脑脊液中细胞计数增加,分类计数也 有改变。 化脓性脑膜炎细胞数显著增加,以中性粒细胞为主; 结核性、真菌性脑膜炎细胞数中度增加,以淋巴细胞为主, 但早期仍以中性粒细胞为主; 病毒性脑膜炎细胞数轻度增加,分类以淋巴细胞为主。 脑寄生虫病时,可见嗜酸性粒细胞增加。 ?脑和蛛网膜下腔出血可见较多的红细胞,白细胞也增加, 以中性粒细胞为主。 ?神经系统肿瘤时细胞数可正常或轻度增加,以淋巴细胞为 主。找到肿瘤细胞是诊断神经系统肿瘤的佐证。三细菌学检查? 1.显微镜检查 一般将脑脊液离心沉淀取 沉淀物直接涂片检查或染色后检查。正常脑 脊液无病原体,诊断化脓性、结核性、新隐 球菌脑膜炎可分别采用革兰染色、抗酸染色 及墨汁染色。? 2.细菌培养 是诊断病原体的又一种手 段,作细菌培养可在围治疗期中任何时间点 进行。五、其他检测? 一脑脊液蛋白电泳? eerebrospinalfluidproteinelectrophoresis? 检测 方法同血清蛋白电泳。? 二免疫球蛋白测定Ig? [参考值l? 正 常脑脊液,其中IgG为10~40mg/L;? IgA为0~6mg/L;IgM为0.11~0.22?mg/L。? [临床意义]? 在多发 性硬化、亚急性硬化性全脑炎、格 林?巴利综合征等神绎系统疾病时脑脊液IgG增高;结 核性、化脓性脑膜炎时IgG、IgA均增高,结核性脑膜 炎时还可见IgM增高三髓鞘碱性蛋白测定 myelinbasicprotein,? MBP? 四单纯疱疹病毒性脑炎? herpessimplexvirusencephalitis,HSE? 抗原及抗体测定 单纯疱疹病毒性脑炎又称急性坏死性脑炎或 急性包涵体脑炎,为单纯疱疹病毒引起的一 种急性中枢神经系统的感染,是散发性病毒 性脑炎中最常见的类型,大多数脑脊液常规 检查无明显异常,本病的确诊有赖于单纯疱 疹病毒性脑炎抗原、抗体检测,PCR技术可 用于测定病毒核酸,适合于早期快速诊断, 抗体检测以ELISA的敏感性较高。六、脑脊液检查项目的选择和应用 脑脊液检查对神经系统疾病的诊断有重要 意义,但一定要严格掌握适应证。传统的脑 脊液常规检查远不能满足临床需要,结合临 床恰当选择其他一些检测指标,才能对神经 系统疾病作出准确的诊断。脑脊液检查项目的应用? 1.神经系统感染性疾病 选用脑脊液常规及生化。对化脓性、 结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断还可选用LD、ADA、Lys以 及病原学检查。对病毒性脑炎诊断可选用免疫学检查。? 2.脑血管疾病 若为血性脑脊液,首先要鉴别是病理性出 血或是穿刺损伤引起的出血。除选用脑脊液常规检查外,还 可选用CK、AST、LD等项目。? 3.神经系统肿瘤 除选用脑脊液常规检查外,脑脊液检查 找肿瘤细胞尤为重要。其他肿瘤标志物的检查,如癌胚抗原、 β2微球蛋白、甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素等,也可用 于神经系统肿瘤的辅助诊断。? 4.对多发性硬化选用免疫球蛋白和MBP的检查有重要的参 考价值。第二节 浆膜腔积液的检查 简介: 人体的胸腔、腹腔、心包腔及关节腔 统称为浆膜腔。生理状态下,腔内有少量液 体起润滑作用。病理情况下,腔内液体增多 成为浆膜腔积液? serousmembraneeffusion。浆膜腔积液 检查主要用于漏出液与渗出液、不同原因引 起渗出液、良性与癌性积液的鉴别及病原体 的诊断。一、浆膜腔积液的分类和发生机制 根据浆膜腔积液的产生原因及其性质,将其分为漏出液和渗 出液。 漏出液transudate为非炎性积液,形成原因有: ?血管内胶体渗透压下降 常见于低蛋白血症、肝硬化、肾 病综合征,当血浆白蛋白25g/L,可致血浆外渗形成积液。 ?毛细血管静脉压增高 常见于充血性心力衰竭、缩窄性心 包炎,由于血容量增加,上腔静脉回流受阻所致。 ?淋巴管阻塞 常见于肿瘤压迫或丝虫病引起的淋巴液回流 受阻所致。? 渗出液exudate为炎性积液。形成原因有: ?血管通透性增加:见于细菌感染; ?毛细血管静脉压升高; ?淋巴回流受阻:见于恶性肿瘤; ?其他原因:可见于风湿热、系统性红斑狼 疮及外伤等。二、标本采集 浆膜腔积液的标本可用胸腔、腹腔、心包腔穿刺术 采集。 标本分四管留取: 第一管供细菌学检查结核分枝杆菌检查留10m1, 必须留于无菌试管中; 第二管供化学及免疫学检查其中化学检 查宜用肝素 抗凝; 第三管供细胞学检查宜用?EDTA?K2抗凝; 第四管不加任何抗凝剂,以观察有无凝集现象。 标本收集后必须立即送检,以防细胞变性、出现凝 块或细菌破坏溶解。三、一般性状检查? 1.外观 漏出液多为透明淡黄色,一般不发生凝固; 渗出液多浑浊可呈不同颜色: ?红色:见于恶性肿瘤、结核病的急性期以及穿刺损 伤所致; ?深黄色脓样:由于大量细菌和细胞所致,见于化脓 性细菌感染; ?乳白色:见于淋巴管阻塞; ?绿色:可能是铜绿假单胞菌感染所致。渗出液由于 含有较多的纤维蛋白原和细菌、细胞破坏后释放的凝 血活酶,故可有凝块形成。2.比密 漏出液多低于1.018; 渗出液因含有较多的蛋白质及细胞,故比密一般? 1.018。? 3.pH? 漏出液pH7.4; 渗出液pH较低, 结核性、癌性积液pH常低于7.2, 脓性、类风湿性、食管破裂及红斑狼疮性胸 膜炎pH常低于7.0。四、化学检测? 一粘蛋白定性试验Rivaltatest? [原理及临床意义]? 浆膜上皮细胞受炎症刺激 后,可产生大量浆膜粘蛋白,粘蛋白是一种 酸性糖蛋白,其等电点为3~5,因而可在酸 性溶液中析出,产生白色沉淀。漏出液多为 阴性,渗出液多为阳性。二蛋白定量测定? [临床意义]? 测定方法与脑脊液蛋白定量方 法相同。一般认为漏出液蛋白含量小于25?g? /L?,渗出液常大于30g/L。蛋白质在25~? 30g/L,则难以判明性质,蛋白电泳有助于 两者的鉴别:漏出液白蛋白高,α2球蛋白和 γ球蛋白低于血浆,渗出液蛋白电泳谱与血 浆相近似,其中大分子蛋白显著高于漏出液。二蛋白定量测定? [临床意义]? 测定方法与脑脊液蛋白定量方 法相同。一般认为漏出液蛋白含量小于25?g? /L?,渗出液常大于30g/L。蛋白质在25~? 30g/L,则难以判明性质,蛋白电泳有助于 两者的鉴别:漏出液白蛋白高,α?球蛋白和 2? γ球蛋白低于血浆,渗出液蛋白电泳谱与血 浆相近似,其中大分子蛋白显著高于漏出液。三葡萄糖测定? [临 床意义]? 测定方法与血糖定量方法相同。漏出液 葡萄糖含量与血浆葡萄糖接近,渗出液中葡萄糖可 被某些细菌分解而使糖含量较血糖明显降低,如化 脓性积液通常低于1.12mmo1/L;结核性积液多 数低于3.30mmo1/L;癌性积液中葡萄糖含量比血 浆有所降低,若明显降低,则提示肿瘤广泛浸润, 癌细胞发现率高,预后不良。? 四酶学测定 浆膜腔积液中所含酶 达数十种,有诊断价值的几种 小结于表9?3。五、显微镜检查? 一有核细胞计数? [临床意义]? 方法与脑脊液相同。计数时应将 所有的有核细胞包括间皮细胞都计入。 6 漏出液有核细胞数较少,常在100×10?/L? 以下; 6 渗出液有核细胞数较多,常大于500×10?/? 6? L,其中化脓性积液可达1000×10?/L。二细胞分类计数? [临床意义]? 穿刺液应在抽取后立即离心沉淀制涂 片,经Wrigh染色后进行分类,必要时可用细胞玻 片离心沉淀仪收集细胞,以提高白细胞分类的准确 性。 漏出液中细胞较少,以淋巴和间皮细胞为主。 渗出液中细胞较多,以中性粒细胞增加为主,见于 化脓性或早期结核性积液;以淋巴细胞增加为主则 提示慢性炎症,见于结核性和癌性积液;以嗜酸性 粒细胞增加为主,见于寄生虫感染或结缔组织病。 间皮细胞在渗出液中常发生退行性变,应注意与癌 细胞鉴别。红细胞增加常见于恶性肿瘤、创伤等。三脱落细胞检查? [临床意义]? 浆膜腔积液检查肿瘤细胞,对胸、 腹腔原发和继发性肿瘤的诊断有重要价值。 胸腔积液中常见的是肺腺癌、间皮瘤细胞; 腹水中常见的是肝癌、胰腺癌、胃癌及卵巢 癌细胞。四病原体检查? [临床意义] 微生物学检查同脑脊液。 寄生虫检查 乳糜样积液可检查有无微丝蚴; 阿米巴引起的积液常可找到阿米巴滋养体。六、其他检测? 一人绒毛膜促性腺激素β?hCG和CA?125? 测定? [临床意义]? β?hCG为滋养层细胞所分泌, 积液中β?hCG含量升高可作为滋养层细胞肿 瘤转移的指标。? CA?125升高主要与卵巢癌有关,另外还与胰 腺癌、肝癌、肺癌、消化道肿瘤、子宫癌及 乳腺癌有关。积液中CA?125升高可作为上述 肿瘤转移的指标。二γ干扰素γ?interferon,γ?INF和类风 湿因子rheumatoidfactor,RF测定? [临床意义]? γ?INF主要用于结核性积液的诊 断。RF是针对轻度变性IgG和IgA产生的自身 抗体清中的含量,提示风湿病所致。? 三染色体检查七、浆膜腔积液检查项目 的选择和应用 浆膜腔积液的检查,根据方法的难易和诊断 的需要分为二级。? 一一级检查 比密、pH、蛋白质定性、蛋白质定量、积液 /血清蛋白比值、?LD、积液/血清LD比值、 细胞计数及分类、细菌学检查。二二级检查 蛋白电泳、γ?INF、RF、FDP、FN、ADA、AMY、CEA、AFP、? HCG等肿瘤标志物,细胞免疫功能检查及染色体。? 1.漏出 液与渗出液的鉴别 见表9?4,一般通过一级检查可达到。? 2.常见渗出液的鉴别 除一级检查外适当选用二级检查,主要鉴别指 标如下:? 1浆液性渗出液:呈黄色、清亮或微混,细胞数多在200~500? ×106/L,见于结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎的早期、肿瘤转移早期及 结缔组织病。? 2血性渗出液:呈不同程度红色,常见于癌性、结核性积液及外伤引 起,癌性积液CEA、β?hCG、CA125、AFP多阳性;结核性Lys、? ADA活性常高于癌性。? 3脓性渗出液:呈黄色浑浊,含大量中性粒细胞和细菌,涂片或细菌 培养可发现病原体,LD活性明显升高,多为葡萄球菌、肺炎双球菌等化 脓菌引起。? 3.良性与癌性积液的鉴别,除选用一级检查外,可适当选用二级或其他 指标联合检查,常用的良性与癌性积液的鉴别,见表9?5。