新生儿脐血管插管操作手册

新生儿脐血管插管操作手册 新生儿脐血管导管操作程序 由于新生儿外部输液通道不完善，在新生儿纤细的血管上采血或放置静脉导管非常困难，尤其是对于有转运要求以及需要特殊的新生儿，安全的静脉通道显得格外重要，例如低血糖治疗或输送液体以及静脉抗生素治疗。而利用新生儿特有的脐动、静脉恰好可以为药物注射或抽血提供一条方便有效的路径。 一、解剖结构 正常脐带一般包括两条动脉和一条静脉。可能有的新生儿仅仅有一条动脉。脐静脉是单一的、大腔隙、壁薄的卵圆形管道，而脐动脉是两个厚壁的小圆形腔。脐静脉连接左门静脉、腔静脉、肝静脉、下腔静脉和右心房。脐动脉连接于髂内动脉、髂总动脉和主动脉。(见图A、B、C、D) 自1947年以来，脐静脉插入术已经成为一个通用的治疗手段，而脐动脉插入术开始于1962年1月。 二、适应症 1(脐动脉导管的适应症: (1)需要经常抽血，尤其是抽动脉血时 ; (2)需要监视血压时; (3)需要换血时。 2.脐静脉导管的适应症: (1)需要快速、大量或高浓度输液注射，而周边静脉导管放置失败或无法承受时; (2)需要换血时 三、禁忌症 脐动、静脉导管可以用在一周以内的新生儿，大于一周的新生儿则因脐带根部(脐带残端)多半已经干掉，不能再放置导管。脐动脉导管的留置时间越短越好，原则上以不超过一周为宜。脐静脉导管可放置较久，但应密切注意并发症。 四、操作程序 操作前，应首先与新生儿科医师沟通，由主治医师评估其可行性，从而决定施行时，向患儿家属说明操作流程及告知进行过程中可能出现的疼痛或相应的并发症。 间 操作程序: 1(器材准备 准备脐动、静脉导管,洞巾,治疗巾,小弯曲镊子,弯曲止血钳, 10cc空针,刀片,持针器及针3-0丝线, 3-通接头,纱布, 肝素盐 水。(见图1) 2(导管放置深度 图 1 (1)脐动脉 有高位及低位两种位置，所谓高位即导管尖端位相当于第6至第9胸椎的高度，约在横隔膜之上;低位则相当于第3至5腰椎的高度，约在肾动脉及肠系膜动脉之间。(见图2) 可按下列三种计算导管放置的长度。 图2 ?肩膀至肚脐距离法 测量新生儿肩膀顶端至肚脐的两条平行直线之间的距离，确定所需要的长度。高位的导管尖端应在横隔膜之上，低位则恰好超过主动脉的分枝。 ?总身长法 测量新生儿的身长，按1计算出导管插入的长度。 ?公式法 高位:[ 3 X体重(kg)] + 9 低位:体重+ 7 表1 年龄 (月) 体重 (kg) Ga Fr 长度(cm) <1, 新生儿 4-8 24 3.0 5-12 <1 5-10 22 3.0-3.5 5-12 1-3 10-15 20 4.0 5-15 3-8 15-30 18-20 4.0-5.0 5-25 >8 30-70 16-20 5.0-8.0 5-30 上述任一方法计算出的长度均应再加上脐带根部的长度 (2)脐静脉 腔静脉)以及肝静脉以上的下腔静脉之中，可用以脐静脉的尖端应位于静脉导管( 下两种方法估算导管放置的深度。 ?肩膀至肚脐距离法 测量通过新生儿肩膀顶端至肚脐的两条平行直线之间的距离。脐静脉导管的尖端应位于左心房与横隔膜之间(从X光-线片上看，应在横隔膜以上0.5-1cm处)。 ?公式法 首先，用公式法算出脐动脉导管的长度(如前述)，脐静脉导管的长度=脐动脉导管的长度X1/2 + 1 。 在ICU长期使用的导管需要小心放置，理想的位置是下腔静脉和右心房的连接处，对应的导管位置是在胸T8-T9胸椎。可以通过一系列解剖方法测量，紧急抢救常用的方法是脐带残端到剑突的距离，不需要参考其它的信息。 a b 图 3 图 4 五、步骤 1(将新生儿置于婴儿保温箱上，确保新生儿的体温。 2(全程监视其生命征象，若不稳定应立即中止此程序，待生命征象稳定后再重新开始。 (手、脚应予约束，可用透气纸胶或纱布束缚以防干扰程序进行。 3 4(估算导管插入的深度，可以按前述方法计算。 5(用常规方法对脐带根部及其周围区域进行消毒(对体重<1000gm的新生儿，最好用不含酒精的碘酒消毒，以免皮肤灼伤)，用镊子清理脐带的血枷。 图 5 6(戴上口罩及手术帽。 7(刷手至手肘以上并穿戴上手术衣、手套。 8(铺上洞巾。 9(选择适当大小的导管。 脐动脉导管:出生体重1200kg以上适用5Fr;出生体重1200kg以下适用 3.5Fr; 脐静脉导管:原则用5Fr为宜，新生儿体重极低可考虑用3.5Fr)。 10(将导管接上3通接头，并充满含有肝素生理食盐水。 11(将脐带断面切齐，留下1.0至1.5cm长。在此之前可用线将脐带根部打一活结或用手指掐住脐带根部以防出血。 12(用小镊子及小止血钳固定并扩张血管。(脐动脉有二条，较细;脐静脉有一条，较粗。在脐带截面上恰如两个眼睛一个嘴巴，在脐带内呈螺旋状排列。) 图 6 图 7 13(轻轻将导管插入，有时可将导管稍微旋转或施以稳定的压力，不可强用力。改变脐带的角度可以帮助导管放入。用拇指和食指或镊子握住导管，插入扩大的动脉腔隙内。一旦导管插入，可能遇到来至腹壁或膀胱的阻力，适当加压将有利于导管的插入。但应避免来回插管以及过渡加压。成功后，等2,3分钟直到血管痉挛停止或采用其它的动脉。若脐动脉开口太细小，也可用小镊子逐步将脐动脉开口撑大，再轻轻插入导管。使用预充盐水的3ml注射器轻轻回抽，由于导管周围的静脉被压瘪使得正确置管也可能有很少的血液回流，此时可再次用少量盐水冲管，轻轻回抽。若仍不成功，可以尝试将导管充满2% 利多卡因，并在插入导管的同时注入0.1,0.2ml，这样可以让收缩的血管扩张。 图 8 图 9 14(将导管放到预先测量的深度，检查回血及注射是否畅通，以确定位置是否合适。如果脐动脉导管插入太深，可能经门静脉而进入右心房，此时看到回血颜色鲜红，应考虑外移一段距离。 图 10 图 11 15(检查臀部及下肢，查看是否有发绀或发白的现象，若有，则应拔除导管。 16(首先用丝线在脐带根部缝成口袋结，再缠绕导管数圈后打结固定。并以胶带 纸贴成交叉桥状，避免脱落。(缝线应缝在脐带根部，而不是周围的皮肤上) a b C d 图 12 17(照X光以确定导管的位置。若太深，可将导管小心外移到恰当位置。如果太浅，则应将导管拔除，重复以上步骤重新放置 。 18(放置步骤完成后，脐静脉可接上静脉输液，脐动脉则应以含有肝素的生理食 盐水(1ml生理食盐水含0.5u 肝素)连续输注以保持畅通。经脐静脉导管注射输液时，针筒应维持垂直方向，避免针筒内的气体进入脐导管内。 图 13 图 14 六、并发症 1(脐动脉 (1)感染 导管放置时间越久，感染发生的机会越大。严格要求无菌技术;且不可将太浅或外滑的导管再往内送。放置超过24小时的导管在拔除时应将尖端剪下送细菌培养，适当配备预防性抗生素。 (2)血管收缩或栓塞 血管收缩可以导致下肢冰冷、缺血甚至坏死。栓塞则可发生在肠系膜动脉、肾动脉、骨盆或骨动脉以及主动脉，并可分别导致坏死性肠炎、肾衰竭或肾血管性高血压、下肢缺血、坏死等。 (3)血管破裂 放置导管时，禁止使用蛮力。在极少的情况下，有可能造成脐动脉或其他大血管裂，从而造成出血性休克 (4)其它 闭塞导管断裂或片段漂移，门静脉血栓。位置不正确可引起肺部或心脏的并发症，然而，并发症比较罕见，发生后概率大约在1.3,3%。 2(脐静脉 上述脐动脉导管的并发症均有可能在脐静脉导管上发生。此外，还可能造成肝细胞坏死及门脉高血压，这与脐静脉导管滞留于门脉中有关。此外，放置脐静脉导管的新生儿发生坏死性肠炎的机会也比较大。 应保持导管密闭。腹壁静脉是负压状态，由于深呼吸可能造成空气进入导管引起空气栓塞。 七、放置时间 1(脐动脉 (1)最好一周内拔除。 (2)高位:拔除后24小时开始肠道喂饲。 (3)低位:进食不受限制。 2(脐静脉 (1)若找不到其他静脉通道，可放一周以上 。 (2)若导管尖端未达隔膜，仍可给TPN，但勿给葡萄糖、钙、脂肪、乳剂。 当治疗完成后，缓慢拔出脐血管导管。请注意，在治疗期间导管不需要更换。