电除颤

电 击 除 颤 术 2010年03月23日阅读： 263 电复律是在胸外应用电复律和电除颤器通过释放高能电脉冲将各种异位快速心律失常转复为窦性心律的。具有速效、安全等优点。 一· 适应症： (1)紧急适应。 ①心室颤动及扑动：首选非同步电击。 ②阵发性室性心动过速。 (2)选择性适应：均用同步电复律。 ①心房纤颤：下列情况时可考虑选用。 A 风湿性二尖瓣病变伴房颤时间在1年以内或二尖瓣手术后仍持续房颤超过1月或术后发生房颤者。 B 甲亢、肺炎、肺梗塞等病因或诱因已控制或去除，房颤仍持续者。 C 有反复栓塞病史，但距栓塞已三个月者。 D 由于房颤存在使心衰、心绞痛难以以药物控制或由于心室率快而感到明显心慌、焦虑者。 ②心房扑动。 ③阵发性室上性心动过速，兴奋迷走神经措施及药物治疗无效者。 ④预激综合征伴心动过速。 ⑤心电图一时难以辨明的快速异位心律，病情危重者。 二·禁忌症： (1)洋地黄过量。 (2)电解质紊乱，特别是低钾血症。 (3)伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者。 (4)三个月内有栓塞史者。 (5)甲亢引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染、 三·放电方式 电击复律有同步复律和非同步复律两种，二者的区别在于它们的放电的时间。所谓的"同步"是指除颤器的放电时间与心脏搏动的某个固定时期（R波时段）同时进行，它的放电方式是由R波触发放电，也就是说，操作者按下放电按钮后除颤器并不立即放电，其放电控制权由患者心室除极时产生的R波掌握，只要R波达到一定的阈值时就可以促使除颤器放电。这种放电方式的好处在于：由于同步除颤的时间（R波波峰或R波的降支）是心脏电活动的绝对不应期，这个时间肯定不在心脏的易损期，即T波升支的后三分之二和顶峰，这样正好可以避免易损期受刺激而发生室颤。同步电复律用于房颤、室上速和室速的转复。"非同步"电复律是指除颤器的放电时间是任意的，与患者心脏电活动的时间毫不相干。也就是说操作者在任何时间按下放电按钮，除颤器就会立即放电，非同步复律只用于室扑和室颤，由于室颤已经发生，避开易损期与否已无任何意义，此外由于室扑和室颤波型较小，达不到除颤阈值，故无法触发除颤器放电。注意：院前急救时对除颤器的放电方式一定要认真确认，切勿轻易用非同步除颤来转复室上性和室性心动过速，否则如果非同步的放电时间恰恰落在易损期，就有可能导致室颤的发生。但是有时室速的R波峰值较低或患者心率过快，无法触发同步放电，此时可以采用非同步放电的方式。 四·操作步骤 （1）用物准备：除颤仪.导电糊或盐水纱布.抢救设备 （2）步骤： 1.患者平卧位。 2.迅速开放气道，放置口咽导管或气管插管，人工呼吸。 3.在准备除颤仪的同时，给予持续胸外心脏按压 4.将两个电极板涂以导电糊。 5.将除颤仪设置为非同步状态。 6.选择合适能量，成人：1）单向波：360J 2) 双向波：150~200J 儿童：首次2J/Kg,后续电击的能量4J/Kg 7.充电，按充电按钮，除颤仪自动充电至显示所选的能量水平 8.放置电极板，将两个电极板分别放置于患者右锁骨中线第二肋下方及心间部，紧贴皮肤。 9.检查术者及他人确无与患者身体接触后开始放电。 10.首次除颤后立即进行5个循环心肺复苏，然后观察并记录即刻心电图。如室颤持续存在，可连续电击，直至转复成功或停止抢救。 11.如心电监测显示心电静止，立即给予肾上腺素注射。 12.转复过程中与转复成功后，均须严密监测并记录心律/心率、呼吸、血压、神志等病情变化。 五.步骤详解 （1） 开启除颤监护仪，显示和走纸记录心律失常的原始波形 记录心律失常的原始波形是复律步骤中不可缺少的第一步，这是为院前急救行动提供法律和学术的证据，千万不可省略。如果未记录复律前的心律失常波形，将造成病案记录不完整，临床资料的学术价值下降，如果一旦出现医疗法律诉讼，急救者将会因这段空白而处于十分被动的地位。现场急救时如果患者情况允许，最好首先做12导联心电图检查。 根据不同的疾病，心电监护的方法也不相同。①常规监护：指对普通心动过速采用的电极片监护方法。将三个连接着导连线的电极片分别贴在患者左右腋前线内侧锁骨下窝处以及剑突左侧。贴电极片要避开除颤电极板的安放位置，一旦患者需要除颤可以立即进行。②紧急监护：指对于室扑和室颤采用的除颤电极板监护方法。到达发病现场后，只要患者现疑似心搏骤停或患者突然发生意识丧失，抢救者应立即将涂有耦合剂（导电糊）的手柄式除颤电极板分别置于患者左右胸壁上，使用除颤器的迅速查看（quick-look）功能首先显示并记录患者的室颤波形。不要采用常规监护和心电图检查的方法，那样太浪费时间。 （2 ）建立纠正心律失常的基础支持条件。该项主要针对准备复律的室上性和室性心动过速患者，其有供氧、建立静脉通道，测量血压及其他生命体征，准备好应急药物及其他抢救措施（如有条件者起搏设施的准备等）。进行同步电击时为减少患者痛苦，可给予安定10～20 mg缓慢静脉注射（1～3 min），边注射边让患者数"1、2、3…"，直到患者入睡，睫毛反射消失，然后再行电击。但是对病情紧急的危重心动过速患者和室颤室扑患者，可以不必注射安定，尽快实施电击。 （3 ）选择电击能量 复律时的电能输出用焦耳（J）或瓦秒（WS）表示。2005国际心肺复苏和心血管急救指出"选择适宜的电流可减少反复电击的次数并减少心肌损伤"。因此选择正确的电击能量十分重要。电击可以造成心肌损伤，其损伤程度与电击能量成正比关系，而且电击能量造成的损害是有叠加作用的。有资料报道，电击累计能量达到425 J时就可造成心肌酶（CK-MB）中度升高，提示心肌已经损伤。因此从理论上讲在可以消除心律失常的前提下，采用电流能量越小对心肌的伤害越小。如果选择过大的能量将为患者带来不必要的损害。反之选择的除颤能量过小，势必造成除颤无效，只好再次电击，而反复进行无效电击不仅延误成功的除颤，而且可能比单独一次有效电击带来更多损伤的危险。 院前急救时应根据患者体重选择电击能量并使除颤器充电。目前使用的多是双向波除颤，同步除颤首选50～100 J，非同步除颤则首选150～200 J，小儿除颤的能量是2～4 J/kg。此外单相波与双相波除颤的能量是不同的，现已少用。一般建议单相波形电除颤: 首次电击能量 200J，第二次 200-300J，第三次 360J。 （4） 放电 选择除颤能量后立刻将涂有耦合剂的电极板分别置于患者胸部，正极的位置位于胸骨右缘第2～3肋间，负极的位置位于心尖部。两个电极相距10～15 cm。然后开始放电，放电时急救者注意自己不要与患者有身体的直接接触，同时提醒其他抢救者避开患者。由于成人体形与除颤所需的能量之间无明确关系，而经胸壁的电阻抗的大小起重要作用。因此如果首次放电无效，可以在3 min内采用相同电量重复放电，不要因为首次除颤失败就提高电击能量，因为首次电击已经将患者胸壁电阻抗值（TTI）大大降低，使用相同能量时患者接受的除颤电流已经提高。第二次放电仍然无效，可加大电量（单向波300～360 J或双向波200 J）再次放电。第三次放电后如果室颤仍然存在，则应暂时停止除颤并代之以胸外心脏按压，同时仔细查找及除颤无效的原因并且采取相应的措施后再行电击。 六·注意事项 （1）患者皮肤清洁，保持干燥，胸毛浓密者应刮之 （2）电极板应涂导电糊（膏），院前急救时如无耦合剂，可以用0.9％氯化钠溶液浸泡的纱布代替。紧贴皮肤并施加一定压力，以减少胸部阻抗；两块电极板之间的距离不能小于10cm。除颤时电极板左右位置不要混淆颠倒。 （3）断开与患者相连的其他仪器设备，例如心电图机（除非这些仪器设备具有“抗除颤”功能）。 （4）正确选择除颤时机，如心电监护显示为心室细颤，则应将肾上腺素1 mg 用0.9％氯化钠溶液稀释成5 ml做气管内注射，或肘前静脉或颈外静脉穿刺并弹丸式静注（用20ml液体冲入并抬高该侧肢体10～20秒）肾上腺素1 mg，同时为患者胸外心脏按压，待细颤转为粗颤时再行除颤。 （5）尽量避免在潮湿环境下操作 （6）在心室纤颤的两次除颤间隔期，当除颤器充电时应为患者实施胸外心脏按压，维持患者的基本血液循环。 （7）严格确认电击复律的适应证和非适应证，如无脉电活动（电－机械分离）和心电静止时电击除颤，无用有害，故不应进行，应该实行常规心、肺、脑复苏；洋地黄中毒和严重的低钾血症导致的室颤电击效果较差，且容易造成心脏电活动丧失，故不宜立即电击除颤等。