【word】 碘过量与甲状腺疾病

【word】 碘过量与甲状腺疾病 碘过量与甲状腺疾病 实用医院临床杂志2007年9月第4卷第5期 碘过量与甲状腺疾病 滕晓春,滕卫平 (中国医科大学附属第一医院内分泌科,辽宁沈阳110001) 【摘要】介绍近年来国内外对高碘致甲状腺肿,甲状腺功能亢进症, 甲状腺功能减退症,自身免疫甲状腺炎,甲状 腺癌的研究进展,阐述防治碘缺乏病(1DD)应当因地因人分类设计, 盲目补碘和过度补碘都是错误的. 【关键词】食盐加碘;碘;甲状腺疾病 【中图分类号】R581.02【文献标识码】A【文章编号】 1672-6170(2007)0543005-03 IodineexcessandthyroiddiseasesTENGXiao—chun,TENGWei-ping filiatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China) 【Abstract】 Thisarticleintroducestheresearchprogressongoiter,hyperthyroidism,hypothyroidism,autoimmunethyroid— itisandthyroidcarcinomacausedbyhighiodineintheworld,Italsoexpatiatedsthatthemeasurestopreventandcureiodinede— ficiencydisordershouldbaseondifferentindividualsandlocalconditions.Bli ndandexcessiveiodinesupplementationisundesir— able. 【Keywords】Iodinesupplementationinsalt;Iodine;Thyroiddiseases 我国是世界上碘缺乏疾病(IodineDeficiencyDisor— ders,IDD)的重病区之一.据1988年统计,除上海市 之外,我国有29个省,市,自治区存在IDD,病区县1570 个,3.75亿人口生活在碘缺乏地区j.1996年,我国 立法实行全民食盐加碘(USI),全国居民的碘摄人量显 着增加,平均尿碘中位数(MUI)从实行USI前的165 g/L(1995年)上升至330g/L(1997年),1999年为 306g/LJ,然而甲状腺疾病的发病率显着增加,虽然 2002年国家降低了USI,2004年我国居民的MUI 仍然有246g/L. 2001年,世界卫生组织(WHO),联合国国际儿童 基金会(UNICEF),国际防治碘缺乏病理事会(ICCIDD) 首次提出了人类足量碘摄人,超足量碘摄人和过量碘摄 人的定义和剂量范围,即MUI100,199g/L是足量碘 摄人,MUI200,300g/L是超足量碘摄人,MUI>300 g/L是碘过量.根据这个标准,我国居民自1997年 起一直处于碘过量和碘超足量状态. 碘是合成甲状腺激素的主要原料,碘摄入量与甲状 腺疾病的关系呈现”u”字型曲线,即碘摄人量的过低 或过高都会导致甲状腺疾病.补碘剂量的安全范围,维 【通讯作者简介】滕卫平(1952一),男,浙江温岭人,教授,博士生导师, 中 华医学会内分泌学会副主任委员,中华医学会内分泌学会甲状腺 学组组长,美国甲状腺学会(ATA)会员,从事内分泌疾病临床及研 究工作. 5 持人群尿碘中位数,既防止碘缺乏又避免碘过量是地方 病学界和内分泌学界一直关心的热点问题. 1人体适宜的碘摄入量 正常状态下,细胞外液碘离子浓度为0.6g/dl, 细胞外液池(25L)碘离子总量为150Ixg.甲状腺每天 从细胞外液碘池摄取碘离子120Ixg,其中60g用于 合成甲状腺激素(T,,T),其余6Og返回细胞外液碘 池.甲状腺内以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存的 有机碘高达8,10mg,每天甲状腺释放60g激素碘. 有研究显示,甲状腺合成100IxgT需要碘原料65g, 外源性T100Ixg即可以重建甲状腺全部切除患者的甲 状腺功能,甲状腺为合成生理需要的甲状腺激素对碘的 基础需要量是65g/d,要消除碘缺乏病的全部表现, 每天需要补充碘100IxgJ. 2碘缺乏对甲状腺的影响 机体因缺碘而导致的一系列病变,统称为IDD.其 表现类型有多种,包括地方性甲状腺肿,地方性克汀病 (临床型,亚临床型),流产,死胎,先天畸形及新生儿甲 状腺功能减退等.这类疾病已经引起足够的重视,经过 30余年的防治工作,我国IDD得到了有效的控制和治 疗. 6 3碘过量对甲状腺的影响 3.1.碘致甲状腺肿首例碘致甲状腺肿发现于日本北 海道,1938年报道该地区甲状腺肿的发生率为6%, 12%,患者尿碘高达8,24mg/d_5.1987年,国外学者 报道了我国山西省某水源性高碘地区(水碘含量462.5 L)儿童甲状腺肿率高达65%_6.20世纪70年代, 我国学者在渤海湾沿岸的水源性高碘地区进行了大量 研究工作,提出尿碘与甲状腺肿呈倒”u”字型曲线关 系,即尿碘<50Ixg/g.Cr时甲状腺肿大率与尿碘成反 比,>900g/g.Cr时,甲状腺肿大率与尿碘成正比. 3.2碘致甲状腺功能亢进症(甲亢)碘致甲亢与该 地区补碘前的碘营养状况有关.中,重度碘缺乏地区补 碘后,甲亢的发病率明显增高.如1995年WHO和IC? CIDD对津巴布韦实行普遍食盐碘化前后甲亢发病率的 回顾性调查结果显示,甲亢发病率由实行前的2.8/10 万上升到7.4/10万;1998年奥地利19个地区40余 万人参加的多中心回顾性研究表明,当碘盐浓度由10 mg/kg增加到20mg/kg后,临床甲亢的发病率增加 36%,亚临床甲亢的发病率增加64%;丹麦阿尔伯格 属中度碘缺乏地区(尿碘中位数53g/L),1998年丹 麦政府实行USI政策(碘盐浓度13mg/kg),相当于每 日碘摄入量增加50Ixg,甲亢发病率逐年上升?…;李昌 祁等对大庆地区10万人群的弥漫性甲状腺肿伴甲 状腺功能亢进(Graves)流行病学调查结果显示,碘摄入 量增加是Graves病发生的一个独立的危险因素;重庆 市实行全民USI政策后,某国企职工甲亢发病率较补碘 前显着升高;侯祥,吴艺捷等?也报道实行USI 后临床甲亢的发病率增加.由此可见,碘致甲亢是碘缺 乏地区补碘后出现的一个难以避免的问题. 而轻度碘缺乏和非碘缺乏地区的研究结果与上述 结论并不一致.1998年我国大连长海县(历史上为适 碘地区)进行的57000人问卷调查发现,实行普遍食源 碘化前后,甲亢的发病率无明显差异?.1999,2004 年,该课题组在轻度碘缺乏(MUI84g/L),碘超足量 (MUI242L)和碘过量(MUI615g/L)3个农村社 区进行的5年前瞻性流行病学调查,问卷人口16287 例,采样人口3761例,对比观察了3761例居民甲状腺 疾病的患病率,发病率以及疾病谱的变化,随访率达到 80.2%,发现轻度碘缺乏的彰武社区补碘至碘超足量,8 年后甲亢的发病率未见明显上升,水源性高碘的黄骅社 区(MUI615g/L)实行USI后也未引起甲亢发病率增 加,在国际上首次提出轻度碘缺乏地区补碘不会导致甲 亢的增加. 医院临床杂— 20—07生旦箜堡堕 需要指出的是,碘摄入量增加引起的甲亢中还有一 部分是来自于碘对自身免疫性甲状腺病的影响.塔斯 马尼亚地区供应碘化面包后,甲亢发病率由0.018%上 升到0,059%,其中54%患者甲状腺刺激性抗体(TSI) 阳性?.我们对有遗传背景的Graves病多发家系成 员(56个家系,357名成员)的研究发现,当其尿碘水平 在500,600Ixg/L时,其患Graves病的危险性最高?. Solomon等?曾在1973年和1987年两次随访研究494 例患者20年期间抗甲状腺药物治疗Graves病的缓解 率与碘摄入量之间的关系,发现缓解率从1963年的 60%,80%下降到1973年的13%,20%(1973年的 尿碘平均值是750Ixg/d),1987年缓解率又回升至 50.6%,其波动与同期饮食中的含碘量的变化呈线性关 系.这些研究表明,碘摄入量增加后,一方面引起了易 感人群自身免疫性甲亢的发生,另一方面也降低了 Graves病的缓解率. 3.3碘致甲状腺功能减退症(甲减)目前人们普遍 关注碘致甲亢的发病增多,碘摄入量增加与甲减的关系 报道却没有引起足够的重视.1997年,Szabols对 MU1分别为72,100,513Ixg/g.Cr的3个地区的老年人 的调查显示:随碘摄入量增加,甲减发生呈增加的趋势; 临床甲减的患病率分别为0.8%,1.5%,7.6%;亚临床 甲减的患病率分别为4.2%,10.4%,23.9%,引起甲减 的主要原因是自身免疫甲状腺炎.本课题组的5年前 瞻性流行病学调查结果显示?:碘超足量和碘过量地 区临床甲减的患病率呈现3.5倍和7.3倍增高,亚临床 甲减的患病率呈现3.2倍和6.6倍增高,亚临床甲减的 累积发病率呈现11.3倍和12.6倍增高,而且在国际上 首次证实碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床 甲减发展为临床甲减.值得注意的是,丹麦阿尔伯格 (MUI53g/L)和哥本哈根(MUI68g/L)分别为中度 和轻度碘缺乏地区,虽然MUI仅相差15g/L,但哥本 哈根的临床甲减发病率为阿尔伯格的1.5倍.可见 甲减更易受到碘摄入量的影响. 3.4碘致自身免疫甲状腺炎补碘导致的甲状腺炎发 病率增加和高碘地区自身免疫甲状腺炎高发的现象目 前国际上屡有报道.1985,1999年波兰甲状腺疾病诊 所接受甲状腺细针穿刺的35000例患者的统计分析发 现:1992年实行USI后自身免疫甲状腺炎的发病率由 1.5%上升至5.7%c22];希腊和斯里兰卡先后报道了碘 缺乏地区补碘后引起儿童自身免疫甲状腺炎发病率显 着增加;国内郭晓尉的研究显示,补碘可以诱发缺碘机 体免疫反应,使免疫功能增强,甲状腺自身抗体的检出 率增加;本课题组的5年前瞻性流行病学调查更 实用医院临床杂志2007年9月第4卷第5期 明确地证实:碘超足量和碘过量可以导致自身免疫甲状 腺炎发病率增加,碘超足量和碘过量地区自身免疫甲状 腺炎的发病率呈现4.4倍和5.5倍增高;不仅如此,碘 超足量和碘过量还会促进自身免疫甲状腺炎的患者发 生甲减.本课题组的另外一项临床流行病学调查在国 际上也首次证实碘摄人量增加与产后甲状腺炎的患病 率增加显着相关,碘充足组和碘过量组的产后甲状腺炎 患病率分别为碘缺乏组的1.6倍和2.6倍. 3.5碘致甲状腺癌甲状腺癌是一种常见的内分泌肿 瘤,临床甲状腺癌的年发病率为(4,10)/10万.碘摄 入量增加被认为与甲状腺癌的发病率增加有关.如夏 威夷和爱尔兰高碘地区甲状腺癌高发;澳大利亚1963 年实行USI后,甲状腺癌的发病率由每年的3.07/10万 上升为7.8/10万;本课题组的5年前瞻性流行病学 研究发现:在低碘和碘超足量地区,甲状腺癌的发生率 几乎为零,而水源性高碘的黄骅社区(MUI633.5, 650.9g/L)甲状腺癌的发病率高达19.37/10万,显着 高于甲状腺癌的国际发病水平,而且全部病例都是乳头 状甲状腺癌.因此,高碘摄入可能与甲状腺癌的发生有 关. 综上所述,正确认识碘摄人量增加对甲状腺疾病的 影响,对于科学补碘具有十分重要的的意义.无庸置 疑,USI政策的实行对于IDD的防治,提华民族的 人口素质起到了不可估量的作用,单纯因为补碘之后出 现甲状腺疾病增加就否定USI政策是不可取的.然而, 盲目补碘和过度补碘也是错误的,特别是对于基础是碘 缺乏的人群,具有甲状腺自身免疫遗传背景和潜在自身 免疫甲状腺炎的人群,高碘摄人会引起甲状腺疾病的增 加.2001年,国际防治碘缺乏病权威组织在全球推荐 USI的实践中提出了”MUI100,200g/L”是居民的安 全碘摄入量范围.这个剂量已经是甲状腺每日碘需求 量的2.5,5.0倍.所以,防治碘缺乏病应当做到因地 因人分类设计.因地设计就是应当根据各个地区的自 然界碘元素状况,饮食习惯实行有区别的碘盐浓度,停 止在碘充足地区和高碘地区供应碘盐,持续维持居民的 碘营养状态在安全的范围内;因人设计就是对具有甲状 腺自身免疫遗传背景和潜在自身免疫甲状腺炎的人群 加强尿碘的个体化监测,防止碘过量和碘超足量对甲状 腺功能的进一步损伤.通过地方病学界和内分泌学界 的共同努力,一定会实现既有效控制IDD,又避免碘过 量不良反应的目标. 【参考文献】 [1]滕卫平.补充碘剂对自身免疫甲状腺病和甲状腺功能的影响[J] 中华内分泌代谢杂志,1998,14(3):203-205. 7 『2]陈祖培.全国食盐加碘的意义及对当前人群碘营养状态的 『J.中国地方病防治杂志,2002,17:251-254. 『31wHO/UNICEF/ICCIDD.Assessmentoftheiodinedeficiencydiscrders an(tnonitoringtheirelimination『S1.Geneva:WHO,2001. f4]WilsonJD.FosterDW.KronenbergHM,eta1.Willianmstextk)okofen— doerinolog3『J】.,,:..’Philadephia19989392 f5]滕卫平.碘摄入量增加对甲状腺疾病的影响【J.当代医学,2001, 7:17-21. [6]LiM,LiuDR,QucY,eta1.EndemiegoitreincentralChinacausedby excessiveio(1ineintakefJ!.Lancet,1987.2(8553):257-259. 『7]马泰,卢倜章,于志恒.碘缺乏病.地方性甲状腺肿与地方性克汀病 fM1,第2版.北京:人民卫生出版社,1993. 『811,0ddCH,AllainT.GomoZA.eta1.Increaseinthyrotoxicosisassociat- edwithiodinesupplementsinZimbabwelJ1.Laneet.1995.346 (8989):1563.1564. [9]MostbeckA,GalvanG,BauerP,eta1.Theincidenceofhyperthyroid- isminAustriafrom1987to1995befo~andafteranincreaseinsaltit)- dizationin1990J1.EurJNuclMed.1998,25(4):367-374. 110lBulowPedersenI.LaurbergP.KnudsenN.eta1.Increaseinincidence ofhyperthyroidismpredominantlyoecursinyoungpeopleafteriodinefi)r. tificationofsaltinDenmarklJ1.JClinEmtocrinolMelab,2006.91 (10):3830.3834. [11]李昌祁,阴慧清,张春凯,等.大庆地区十万人群格雷夫斯病流行病 学调查[】].中华医学杂志,1996,76(6):4-436. [12]詹平,刘宇.重庆市某国企全民补碘前后甲亢发病率调查[J].预防 医学情报杂志,2002,18(5):385-387. 13]侯祥,王洁,齐全.等.吉林省不同碘摄入量地区食用碘盐前后甲状 腺功能亢进症的流行病学对比研究[J].中华内分泌代谢杂志, 2003,19:104.105. [14]吴艺捷,谢福康,蔡黎,等.碘摄入量增加对甲状腺功能亢进症发 病率的影响lJ].中华内分泌代谢杂志,2000,16(3):139—142. [15]吕德喜,陈祖培.大连长海县适碘地区全民食盐加碘后甲亢的调 查 [C].西宁碘性甲亢研讨会,1999. 1l6]TengWP,ShanZY,TengXC,eta1.Effectofiodineintakeonthyroid diseasesinChinafJ】.NEnglJMed,2006,354:2783-2793. 117}AdamsDD,KennedyTH,Stewart】 c.eta1.HyperthymidisnlinTasma— niafollowingiodidesupplementaljo”:measurementsofthyroidstimula. tingautoantibodiesandthyrotropin[J].JClinEndocrinolMetab,1975, 41(2):221-228. [18]金迎,礤卫平,苑柏,等.Graves病多发家系成员甲状腺自身免疫状 况及碘摄入量对其发病率的影响[J1.中华内分泌代谢杂志,2001, 17(2):79-82. 119}SolomonBL,EvaulJE.BurnmnKD.eta1.Remissionrateswithanti. thyroiddrugtherapy:continuinginfluenceofiodineintake[J].AnnIn- ternMed,1987,107(4):510.512. [20]SzabolcsI,PodobaJ,FeldkampJ,eta1.Comparatirescreeningforthv. roiddisordersinoldageinareasofiodinedeficiency.1ong.termiodine prophylaxisandabundautiodineintakef】1.ClinEndoerinol(Oxf), 1997,47:87-92. 【21JBulowPedersenI,KnudsenN,JorgensenT,eta1.Largedifferencesin incidencesofoverthyper-andhypothyroidismassociatedwithasmall differenceiniodineintake:aprospectivecomf,arativeregister—basedpop- ulationsurvey[J].JClinEndocrinolMeta1),2002,87(10):4462. 4469. [22jSlowinska-KlenckaD,KlenckiM,SpornyS,eta1.Fine-needleaspira— tionbiopsyofthethyroidinallareaofendemicguiter:influenceofre— storedsuffieieutiodinesupple?lentati0nonthecliniealsignifieanceof【,r— tologiealresults[J].EuroJEndocrinol,2002,146:19-26 [23JZoisC,StavrouL.KalogeraC,eta1.Highprevalenceofautoimmune thyroiditisinschoolchildrenaftereliminationofiodinedeficiencyiii NorthwesternGreece『J].Thyroid.20H03,13:485-489. 124lPremawardhanaLDKE,ParkesAB.SmvthPPA.eta1.Increasedpreva. 1eneeofthyroglobulinantibodiesinSriLankanschoolgirls—isiodinethe causelJ1.EuroJEndoerino1.2000,143:185-188. [25JGuanHx,LiCY,TengWP,eta1.Highiodineintakeisariskfactorof post-partumthyroiditis:resultofasurveyfromShenyang,China[J].J Endocfino1Invest,2OH05,28(10):876-881. 126lBacher.stierC,RiccabonaG,1,0tschM,eta1.Incidenceandclinit,al characteristicsofthyroidcarcinomaafterjodineprophylaxisj11口nendemi. .goitercountrylJ].Thyroid,1997,7:733-741. (收稿13期:2007)