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【doc】积极预防胃肠手术后并发症

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【doc】积极预防胃肠手术后并发症【doc】积极预防胃肠手术后并发症 积极预防胃肠手术后并发症 垫生旦整鲞堕塑堡监坚垫 10赢,科,禾,峻 积极预防胃肠手术后并发症 国胃肠 黎介寿 胃肠手术是腹部手术中常施行的一大类手术, 已有百年上的历史,应用范围甚广手术的种类, 方式亦多,为普通外科医师必须掌握与熟悉的一粪 手术. 由于胃肠是消化道的主要器官,它不但有贮留 和消化食物,吸收营养的作用,还分泌激素参与机 体的生理功能,并含有大量的淋巴细胞,是一大免 疫器官近20年来人们更认识到胃肠道黏膜有 重要的屏障功能,阻挡了胃肠道腔内的有毒物质, 致癌物...
【doc】积极预防胃肠手术后并发症
【doc】积极预防胃肠手术后并发症 积极预防胃肠手术后并发症 垫生旦整鲞堕塑堡监坚垫 10赢,科,禾,峻 积极预防胃肠手术后并发症 国胃肠 黎介寿 胃肠手术是腹部手术中常施行的一大类手术, 已有百年上的历史,应用范围甚广手术的种类, 方式亦多,为普通外科医师必须掌握与熟悉的一粪 手术. 由于胃肠是消化道的主要器官,它不但有贮留 和消化食物,吸收营养的作用,还分泌激素参与机 体的生理功能,并含有大量的淋巴细胞,是一大免 疫器官近20年来人们更认识到胃肠道黏膜有 重要的屏障功能,阻挡了胃肠道腔内的有毒物质, 致癌物质,微生物及其产物进A体1.胃肠手术后 可能部分或全部丧失这些功能,或是带来胃肠道功 能紊乱,继而有营养,代谢甚至免疫等生理功能的 改变,也可有因解剖结构的改变而产生组织形态学 上的异常因此,胃肠手术后除有因手术直接引起 的近期并发症外,也有因胃肠功能与解剖结构改变 而引起的远期并发症前者多是由于操作技术上 的缺点而引起的出血,吻合口瘘,肠袢梗阻,胆总管 损伤,胰管和胰腺损伤,急性胰腺炎,胃回肠错误吻 台的短肠综台征等;远期并发症有胃切除术后的倾 倒综合征,碱性反流性胃炎,吻台口溃疡,短肠综合 征,盲袢综台征,粘连性肠梗阻等. 诊断技术的进步,手术技巧的改善,理论研究 的发展与经验的积累,胃肠手术后并发症在减少 但是,它的发生率还应能进一步降低,吻台口瘘,术 后出血仍不时有发生,由胃肠功能改变引起术后远 期并发症的发生率仍很高,并且这些并发症在术后 的短期内不现,难为手术医师观察到,但对患者 的后期生活质量有很大的影响 预防胃肠手术后并发症的发生.有关文献讨论 很多,除具体的技术操作的注意外.主要的原则 如下. 一 . 重视手术方式的选择 手术方式的选择决定于病变的具{本情况与患 者的总体条件,更决定于术者对该术式的全面r 解,包括它的优缺点,技术操作要点与患者的适合 性.一位患者的治疗能否成功,治疗策略是否正确 作者单位:210OO2南京中国人民解放军南京军区南京总医院 ? 1? ? 述评? f占, 叩 至羌重要,手术方式的选择是治疗策略的一部分 手术是否成功,不单指手术当对技术操作是否完 成,也是对疾病的整体治疗是否获得应有的效果和 患普是否有相应的生活质量而言:手术方式是否 为最佳选择决定着手术的总效果,它在成功的因素 中.有很大的比重.因此,每一例患者的手术都应 认真考虑,个别对待,在遵循治疗共性的基础上重 视患者的特殊性,要考虑手术方式是否适应治疗的 要求是否符台或接近生理的基本状况以胃大部 }JJ隙术为例,{一二指肠溃疡或胃窦部癌切陈后均可 选择胃,十二指腑吻合或胃空肠吻台以重建胃肠道 的连续性一如何选择?决定于病变的情况,手术者 对术式的认识和手术操作的技能水平.由于胃十 二指肠吻合较胃空肠吻台符台生理状况具有较明 显的优点,反流性胃炎,倾倒综台征,营养不良,胆 囊结石,空肠输八袢综合征和肠系膜间隙内疝等术 后远期并发症的发生率远较胃空肠吻台术为低. 在病变情况允许,技术条件能达到的条件下,应争 取施行这一术式然而,很多术者却为着操作的方 便.凭着以往操作的习惯,不根据情况一律行胃空 肠吻合术,结果是增加了胃大部切除术后远期并发 症的发生率,而术者可能还未觉察能有这些并发 症.1例空肠近段近十二指肠悬韧带(屈氏韧带)处 因系膜囊肿而扭转坏死的患者,术者将坏死肠段切 除后,因近端靠近屈氏韧带,分离有一定的困难而 将其缝台封闭,切断的远端空肠上提与胃大弯行端 侧吻合,致胆汁,胰液与部分胃液瘀积在十二指肠 盲袢内,术后4天封闭的近端空肠关闭口出现破 裂,发生瘘与腹膜炎这显然是错误的术式导致的 后果一 二坚持学习,不断更新自己的认识 任何被公认的,长期应用于临床的术式都有着 理论指导与大量临床实践的基础.熟悉术式的指 导理论,操作步骤与手术部位的解剖是保证手术成 功的必要条件是预防发生并发症的基础阿时, 医学在发展,认识在加深,更新,因此外科手术医 师需要不断地从文献中获得有关的理论,知识,充 实对有关术式的了解,掌握它的改进与发展.对每 ? 2?200O年3月第3卷第1期Chin』堂煎强鱼垒垫:! 一 例患者应施行的术式与可能的变换应胸有成竹, 不可采取术时随机应变的策略. 问置小段倒置空肠或是增加圈式肠袢以延长 肠内食糜潴留的时间,达到增加食糜被消化,吸收 的目的,曾被推荐为治疗短肠综合征的手术方式. 部分患者在术后短期内确也获得满意的效果,但经 过多数患者的实践与长期随访,暴露了这类手术的 不符合生理之处,产生了与盲袢综合征相似的症 状,其机制亦相同,也就是长期的食糜潴留,肠腔内 细菌繁殖,废物腐败发生的毒素损害肠黏膜屏障 功能,肠腔内细菌,毒素移位至肠腔外机体内—— 现代的"肠细菌,内毒素移位"理论,这些细菌,毒素 无疑将引起机体的炎性免疫反应.同时,长期食糜 潴留,肠壁肥厚,肠黏膜吸收功能下降,营养不良. 还引起肝脏,骨骼等出现不可逆性的损害我们收 治过2例曾接受小肠倒置术的短肠综合征,术后8 12年,出现了典型,严重的盲袢综合征与高度营 养不良,肝脏,骨骼有严重损害,患者卧床不起,虽 经切除倒置肠段,但未能纠正已造成的损害.国外 文献中也有类似的报道,倒置肠段不再视为治疗短 肠综台征的首选术式而改为"慎用".这一术式与 胃大部切除后胃空肠吻合术都是经过较长期的应 用与随访,始认识到它们因不符合生理而带来的远 期并发症.这些唯有在不断地学习,从他人的经验 介绍中获得进一步了解. 三.手术操作要稳.要完美 手术是治疗疾病的一种技术,应具有艺术家对 其作品极认真,细致地追求完美的精神,加之医师 掌握着患者的健康,更具有严肃性,不可有丝毫的 随意性.因此,手术应在平稳,有效的麻醉条件下, 有步骤地,稳妥地进行,每一步骤,每一操作都要求 达到完美的程度.胃肠吻合口的大小,空肠输入袢 的长度都需要认真判定,胃壁切口黏膜下血管应结 扎等都是手术学中明确提出的要求,但是,吻合口 狭窄,输入袢过长,吻合口出血等并发症仍时有发 生 手术方式的实施必须在对病变的局部,邻近组 织的受损情况有全面,细致地了解之后.施行腹部 手术时,剖腹进入腹腔后的第一步骤即是探查.回 顾我们曾收治过的胃大部切踪后十二指肠残端瘘 的患者,不少是由于手术者在切断十二指肠前,没 有了解到十二指肠残端关闭的困难性,习惯地进行 操作,待胃大,小弯的血管已切断,胃幽门部已游 离,始发现十二指肠溃疡部瘢痕范围甚广,其后壁 与胰腺粘着,有胼胝性溃疡形成,关闭十二指肠残 端有很大困难,但已失去旷置十二指肠,保留胃窦 行Bancroft术式的条件,而只得勉强切断十二指肠 强行关闭残端,有的还保留了部分溃疡.虽然术后 采取了十二指肠内减压,延长禁食时间等措施,最 终仍避免不了十二指肠残端瘘的发生.反之,有的 术者为防十二指肠残端瘘的发生,一律行保留胃幽 门的Bancroft手术,但又不细致地剥去胃幽门黏膜, 术后发生胃空肠吻台口溃疡.胃大部切除术后,胃 回肠吻合造成的短肠综合征是典型的操作不仔细, 不稳的结果.如关腹前,能对手术部位作最后一次 的检查,也能发现错误所在. 为r缩短麻醉与体腔组织暴露的时间,术者的 手术操作技术应该熟练,迅速,但必须建立在稳妥, 完美的基础上.不是单从操作技巧的速度与简化 步骤来缩短时间,更不是以速度来评价手术的优 劣为预防胃大部切除术后碱性反流性胃炎的发 生或是治疗已有症状的反流性胃炎,胃空肠Roux.Y 吻合术是一有效的手术方式,手术步骤中有切断胃 迷走神经的要求,其意义在于进一步减少胃酸的分 泌,预防胃空肠吻合口空肠倒溃疡的发生.但是有些术者却省去了这一步骤,术后短期即发生了空肠 溃疡出血.评价一个手术的包含着疾病的治 疗结果,患者术后恢复是否乎稳,不发生或少有并 发症,生活质量如何等总体效果,单有速度而无完 美的效果并不为外科医师所需求. 四.良好的围手术期处理 围手术期(perioperativeperiod)这一概念的提出 始干?世纪8o年代,它包含了手术的前,中,后全 过程.在这一概念提出之前,外科教科书上即有 "手术前准备与手术后处理"的一章,为何又要提出 围手术期处理这一概念?其目的很显然,是要强调 手术与手术前后的处理为手术治疗一位患者的不 可分割的完整过程,良好的围手术期处理是预防术 后发生并发症的重要组成部分.围手术期营养支 持可降低营养不良和防止术后并发症的发生,尤其 是胃肠疾患的患者,可促进胃肠道吻合口的愈合, 调理免疫功能.术前对吸烟患者控制肺部炎症可 减少术后肺炎与剧烈咳嗽引起的腹部切口裂开以 及肠损伤成瘘,肠梗阻等.术前合理应用抗菌药物 对预防术后切口与手术野感染有益.这些都已为 手术医师所熟知,所缺的是认真执行. 手术操作的成功并不代表着手术达到了治疗 目的,患者能够顺利康复."手术成功,治疗失败" 国胃肠外科杂志20OO年3月第3卷第1塑些i刀』哇型!:: 这一贬义词包含着围手术期的处理未达要求,治疗 未达到目的.围手术期所指的时限是从决定施行 手术治疗开始直至治疗结束,并非指手术结束为 止.器官移植代表着当代外科手术治疗的水平,也 最能体现手术前,中,后作为一整体的围手术期概 念及其重要性.以小肠移植为例,手术操作并不困 难,主要的操作仅是动,静脉吻台与肠吻台,可是手 术前,后与手术中的有关处理却很复杂,从术前患 者适应证的选择,受体营养状态的改善,组织配型, 供体的获取,保存,手术中血液动力学的调节,免疫 抑制剂的应用,术后的抗排斥,预防细菌和病毒的 感染,肠功能的恢复等都有大量的工作,要有多学 ? 3? 科的协作.复杂的外科手术是如此,简单的手术也 是如此,只是困难性与复杂性的程度不同,要求不 同而已.单纯的阑尾切除术如术前不了解患者是 否有凝血障碍,术中,术后就可能出现不断渗血和 腹腔内血肿,感染等并发症.化脓性阚尾炎术后无 良好的引流与台理的抗菌治疗可引起切121感染,腹 膜炎,肠瘘等并发症. 我们如能对每一例胃肠手术都有全面地认识, 认真选择,细致操作,妥善处理,定能进一步降低术 后并发症的发生. (收稿:2OOO一叭一18修回:2OOO一叭一3o) 0—0___'_-I_'_h_-__'_-_-_,I___'__L1____'__I_,-_____ 胃问质细胞瘤3例 严仲瑜张学民李运 恻1男,35岁.间断黑便2个月,伴头晕乏力,血红蛋 白6lL,经胃镜检查发现胃后壁肿瘤,拟诊溃疡病或胃平滑 肌瘤引起的上消化遭出血而开腹.肿瘤位于胃窦部后壁,直 径2.5cm,边界清,表面可见溃疡丑出血.行胃大部切脒后痊 禽出院,髓访3年未见转移或复发.病理检查:肿瘤组织以上 皮样细胞构成为主,间有少量梭形细胞.前者细胞体积大,胞 浆丰富,有圆形细胞核;后者棱形,部分有栅栏状. 例2女,73岁.因间断腹痛半年,腹部肿块3个月^院. 影像学检查显示为肝左叶之囊实性占位而开腹.发现为胃 小弯前壁肿物,约10cEn×8删×6cm大小,考虑为平滑肌瘤 行肿瘤及部分胃壁切除.病理诊断为外生性间质瘤,肿瘤境 界较清,细胞较丰富. 铡3男,68岁.因间断黑便4o天,纤维胃镜显示黏膜 肿物,拟诊平滑肌瘤而开腹.肿瘤位于胃体小弯侧,直径4 em,位于黏膜下,黏膜面有溃疡,遂船其边缘lcm以上切除, 缝舍胃壁.术后顺利恢复.病理植查:胃壁问未分化型胃问 质瘤,部分区域生长活跃,核分裂3,4个/10HP. 胃肠间质细胞瘤(咖由,eslis~romalKl/ilor8,GISYs)占 非上皮性胃肠道新生物的绝大部分,且多见于胃故除胃癌 外,胃间质细胞瘤应是胃最多见的肿瘤,既往甚少报告是由 于病理诊断技术的限制.近年免疫组化病理的开展,对GI~Fs 有了新的认识. GISts可向四种类型发展:I型为平滑肌细胞舒化型占最 大多数,是真正的平滑肌瘤;?型为神经成分型;?型为混合 作者单位:1o0034北京,北京医科尢学第一医院外科 ? 病例报告? )肿瘤细胞无 型,有平滑肌丑神经组织两种成分;IV型(未定型 分化特征.是狭义的问质细胞瘤_].本组3例,属?型,例3 病理特征为未分化型.目前认为?型为恶性肿瘤,?,?型也 为恶性或潜在恶性;而I型可能为良性,恶性或边缘性. 胃问质细胞瘤主要见于成人,偶见于儿童者多为恶性. 主要症状为腹痛和黑便.位于胃中部者占大多数(40%),胃 窦丑幽门部各占25%及加%,即使在幽门部也极少导致梗 阻 对外科临床而言,确定GISYa的意义在于:(1)过去诊断 的平精肌瘤可能有相当部分属另外几种类型的间质细胞瘤, 故恶性病例较子宫肌瘤多见,预后不如子宫肌瘤;(2)外科 手术切除应彻底,如距肿瘤边缘1,2锄以上的正常胃壁的 胃部分切除,或胃大部分切除,单纯肿瘤搠Ji袅应予废除,但淋 巴结清扫是不必要的,因很少发生淋巴结转穆;(3)因间质细 胞瘤为恶性或潜在恶性,可有肝,腹膜或肺的转穆,甚至有原 发肿瘤切脓3o年后转移的报道,故对以往诊断为平滑肌瘤的 病例,应长期随访. 参考文献 iRc~aiJ.413Ackemmn'scalpathology9thediuonSt. L0uis:Mc~by-Yearb0okInc,1996.645—647. 2H1ennstadBM,SobinLH,IielwryEBStromaltumomofthe snte幽mtract,mye~eadcneurogcmc?AmJPa'h~l 1987;ll:383. (收稿1999—09—30修回:2OOO一01一?)
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