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急性腰扭伤临床路径

2017-09-20 7页 doc 58KB 44阅读

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急性腰扭伤临床路径腰痛病(急性腰扭伤)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为急性腰扭伤的患者。 一、腰痛病(急性腰扭伤)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为腰痛病(TCD编码:BNS150 ) 西医诊断:第一诊断为急性腰扭伤(ICD编码:S33.501 ) (二)诊断依据 1.疾病诊断 参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准(中医病症诊断疗效标准)。 (1)有腰部扭伤史、多见于青壮年。 (2)腰部一侧或两侧剧烈疼痛,活动受限,不能翻身、坐立和行走,常保持一定强迫姿势,以减少疼痛。 (3)腰肌...
急性腰扭伤临床路径
腰痛病(急性腰扭伤)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为急性腰扭伤的患者。 一、腰痛病(急性腰扭伤)中医临床路径住院 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为腰痛病(TCD编码:BNS150 ) 西医诊断:第一诊断为急性腰扭伤(ICD编码:S33.501 ) (二)诊断依据 1.疾病诊断 参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准(中医病症诊断疗效标准)。 (1)有腰部扭伤史、多见于青壮年。 (2)腰部一侧或两侧剧烈疼痛,活动受限,不能翻身、坐立和行走,常保持一定强迫姿势,以减少疼痛。 (3)腰肌和臀肌痉挛,或可触及条索状硬状,损伤部位有明显压痛点,脊柱生理弧度改变。 (4)X线摄片、CT及MRI检查:腰生理前凸消失,椎间盘可能变窄,边缘可有骨赘增生。CT、MRI检查无椎间盘突出。 2.疾病分期 (1)急性期 (2)康复期 3.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组腰痛病(急性腰扭伤)诊疗方案”。 腰痛病(急性腰扭伤)临床常见证型: 气滞血瘀证 湿热内蕴证 肝肾亏虚证 (三)治疗方案的选择 1.诊断明确,第一诊断为腰痛病(TCD编码:BNS150)(急性腰扭伤ICD编码:S33.501)。 2.患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为≤15天。 (五)进入路径标准 1.第一诊断必须符合腰痛病(急性腰扭伤)的患者。 2.门诊治疗疗效不佳者。 3.患者同时并发其他疾病,但在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。 4.有以下情况者不能进入本路径: (1)有手术指征者。 (2)合并腰椎间盘突出症、腰椎不稳、发育性椎管狭窄者 (3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。 (4)曾经接受腰椎手术治疗或腰椎畸形者。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1.必需的检查项目 (1)腰椎正侧位、功能位、双斜位X线片。 (2)血常规、尿常规、便常规。 (3)肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉。 (4)心电图。 (5)胸部透视或胸部X线片。 2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如腰椎CT或MRI、肌电图、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。 (八)治疗方法 1.手法 (1)松解类手法 ①松腰法:包括掌根揉按、肘点腰骶、推散法,约需10~15分钟。 ②俯卧位扳压法:患者取俯卧位,术者用两手从胸背部至腰骶部的两侧、自上而下轻轻揉按,持续3~5分钟,以缓解腰肌紧张和痉挛。然后按压揉摩阿是穴、腰阳关、命门、肾俞、大肠俞、次髎等穴,以镇静止痛。最后术者用左手压住腰部痛点用右手托住患侧大腿,摇晃拔伸数次后,用力作反向扳动。 (2)整复类手法 ①旋转复位法 适用于腰痛病腰椎有旋转移位更明显者,手法旋转力更强,定位更准。患者坐在双联椅的前椅上,医者坐在后椅上,一手拇指触偏移棘突并固定之,另一手自患者腋部上肩,手把握对侧肩部,然后使患者前屈600 - 900,同侧屈450,在拇指推挤棘突向对侧外上方的同时,另一手向后上方旋转,听到“咯”的一声。然后在对侧的上方或下方棘突定位,按上述操作步骤重复进行一次。 ②斜搬法 适用于腰痛病。患者侧卧床上,使位于上面的下肢屈髋屈膝900,位于下面的下肢伸直位。医者一手扶持肩前部,另一手扶持臀部,两手用力,方向相反,力量相等,推拉搬(注意交叉点在患椎上),当遇到阻力时,突然加大推拉力,常听到“咯”的一声。然后患者改另一侧卧,按上述操作方法进行,手法告毕。 2.针灸疗法 ①刺灸法 主穴:以压痛点为主,夹脊、患侧环跳、阳陵泉、昆仑。 辨证配穴及针刺手法:证属湿热内蕴者取患侧足三里,用泄法;证属气滞血瘀者配大肠俞、血海,用泄法;证属肝肾亏虚型者配绝骨、肾俞(或气海),用补法。 ②电针法 在刺灸法主穴中选取4-6个腧穴,针刺得气后通电,用密波或疏密波。 3.牵引疗法 采用骨盆牵引法,患者仰卧于病床,缚骨盆牵引带,牵引重量可根据患者感受进行调节,一般在20kg左右,每日牵引1次,每次约30分钟。适用于腰痛病疼痛剧烈,活动受限,肌肉紧张的患者。 4.其他外治法:敷贴、熏蒸、涂擦、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。 5.辨证选择口服中药汤剂 气滞血瘀证:行气活血,通络止痛。 湿热内蕴证:清热、祛湿、通络。 肝肾亏虚证:补益肝肾,通络止痛。 6.物理治疗:红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。 7.功能锻练 8. 其他疗法 9.根据病情需要,选择消炎、止痛、营养神经等药物对症治疗。 (九)出院标准 1.腰背部疼痛症状消失或明显好转。 2.日常生活能力基本恢复。 3.没有需要住院治疗的并发症。 疗效评定 方法1  1、治愈:腰部疼痛消失,脊柱活动正常。 2、好转:腰部疼痛减轻,脊柱活动基本正常。 3、未愈:症状无改善。 方法2: JOA下腰痛治疗效果评价标准                        满分29分 1、主观症状(9分)A-3分、B-2分、C-1分、D-0分 (1)下腰痛 A、无任何疼痛                    B、偶尔轻微疼痛 C、频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛  D、频发或持续的严重疼痛 (2)肢体疼痛或麻木 A、无任何疼痛                    B、偶尔的轻微症状 C、频发的轻微症状或偶发严重症状  D、频发或持续的严重症状 (3)步态 A、正常                          B、虽有症状,也可步行超过500米 C、步行小于500米,即出现腰痛,刺痛,无力 D、步行小于100米,即出现腰痛,刺痛,无力 2、临床体征(6分)A-2分、B-1分、C-0分 (1)直腿抬高试验(包括加强实验) A、正常          B、30度—70度              C、<30度 (2)感觉障碍 A、无            B、轻度异常(主观感觉不到)  C、明显异常 (3)运动障碍 A、正常(肌力5级) B、轻度无力(肌力4级)  C、明显无力(肌力0-3级) 3、日常活动受限度(14分)A-正常2分、B-轻度受限1分、C-明显受限0分 (1)平卧翻身;(2)站立;(3)洗漱;(4)前屈;(5)坐1小时;(6)举重物;(7)行走 4、膀胱功能(0分)A-0分、B--3分、C--6分 A、正常          B、轻度受限                  C、明显受限 (二)疗效评价: 治疗前后症状或中医证候积分下降百分率计算公式:[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。 临床控制:减少大于或等于90%; 显效:大于或等于70%,小于90%; 有效:大于或等于30%,小于70%; 无效:减少小于30%。 (十)有无变异及原因分析 1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。 2.合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。 3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。 4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。 二、中医临床路径住院表单 适用对象:第一诊断为腰痛病 (TCD编码:BNS150)(急性腰扭伤ICD编码:S33.501) 患者姓名:        性别:    年龄:    门诊号:    住院号:              住院日期:  年  月  日                        出院日期:  年  月  日    标准住院日:≤15天                              实际住院日:      天 时间     年  月  日 (第1天)     年  月  日 (第2天)     年  月  日 (第3-7天) 主要诊疗工作 □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 □实施各项实验室检查和影像学检查 □完成上级医师查房,进一步明确诊断,指导治疗 □向家属交代病情和治疗注意事项 □实施手法等治疗 □上级医师查房明确诊断及诊疗评估。 □根据患者病情变化及时调整治疗方案。 重点医嘱 长期医嘱 □专科护理常规 □中医辨证治疗 □牵引疗法 □物理治疗 临时医嘱 □血、尿、便常规 □腰椎X线片 □ 血糖及其他必要生化检查 □心电图 □胸透或胸部X线片 □对症治疗 长期医嘱 □专科护理常规 □分级护理 □普食 □中医辨证治疗 □松解类手法 □整复类手法 □牵引疗法 □物理治疗 □针刺 □灸法 □其他外治法 临时医嘱 □对症治疗 □ □实施中药调理 长期医嘱 □专科护理常规 □分级护理 □普食 □中医辨证治疗 □松解类手法 □整复类手法 □牵引疗法 □物理治疗 □针刺 □灸法 □其他外治法 □其他疗法 临时医嘱 □必要时复查异常项目 □必要时请相关科室会诊 □对症治疗 主要护理工作 □入院介绍 □入院健康教育 □介绍入院检查前注意事项  □按照医嘱执行诊疗护理措施 □按医嘱完成护理操作、日常治疗 □完成常规生命体征的监测 □治疗前中医情志疏导、健康教育 □饮食指导 □安排并指导陪护工作 □晨晚间护理、夜间巡视 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □饮食指导 □安抚疏导、健康教育 病情 变异 记录 □无  □有,原因: 1. 2. □无  □有,原因: 1. 2. □无  □有,原因: 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 时间     年  月  日 (8-15天)     年  月  日 (16-20天)     年  月  日 (出院日 第21天) 主要诊疗工作 □根据患者病情变化及时调整治疗方案。 □上级医师查房作出进一步的诊疗评估。 □根据患者病情变化及时调整治疗方案。 □上级医师查房作出进一步的诊疗评估。 □强调运动疗法及康复疗法的应用。 □交代出院注意事项、复查日期 □完成出院记录 □通知出院 □制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼 □开具出院诊断书 重点医嘱 长期医嘱: □专科护理常规 □分级护理 □普食 □中医辨证治疗 □松解类手法 □整复类手法 □牵引疗法 □物理治疗 □针刺 □灸法 □其他外治法 □其他疗法 临时医嘱: □必要时复查异常项目 □必要时请相关科室会诊 □对症治疗 长期医嘱: □专科护理常规 □分级护理 □普食 □中医辨证治疗 □松解类手法 □整复类手法 □牵引疗法 □物理治疗 □针刺 □灸法 □运动疗法 □康复疗法 临时医嘱: □必要时复查异常项目 □必要时请相关科室会诊 □对症治疗 长期医嘱: □停止所有长期医嘱 临时医嘱: □开具出院医嘱 □出院带药 主要护理工作 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □饮食指导 □安抚疏导、健康教育 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □饮食指导 □安抚疏导、健康教育 □ □协助办理出院手续 □ □送病人出院。 □ □交代出院后注意事项 病情 变异 记录 □无  □有,原因: 1. 2. □无  □有,原因: 1. 2. □无  □有,原因: 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 文档已经阅读完毕,请返回上一页!
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