糖皮质激素类药物临床应用实施细则

糖皮质激素类药物临床应用实施细则 目 录 一、糖皮质激素类药物治疗性应用的基本原则 二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则 三、糖皮质激素类药物治疗的分级管理原则 四、医院对临床糖皮质激素类药物使用的管理和监督 五、糖皮质激素的适用范围和用药注意事项 六、糖皮质激素类药物的分类及常用药物 七、糖皮质激素类药物在不同疾病中的治疗原则 糖皮质激素类药物,以下简称糖皮质激素,在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床不合理应用非常突出～给患者的健康乃至生命造成重大影响。为糖皮质激素的临床应用～避免或减少不良反应～保障患者的用药安全～提高疗效及降低医药费用～按照卫生部制定《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》,以下简称《指导原则》,～根据国务院《中华人民共和国药品管理法》、卫生部《处方管理办法》、《医疗机构药事管理》等相关法律法规规定～特制定《自治区人民医院糖皮质激素类药物临床应用实施细则》,以下简称《实施细则》,～各临床科室在临床诊疗工作中应参考和遵循本《指导原则》～ 一. 糖皮质激素治疗性应用的基本原则 糖皮质激素在临床广泛使用～主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制～其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面:一是治疗适应症掌握是否准确,二是品种及给药方案选用是否正确、合理。 ,一,严格掌握糖皮质激素治疗的适应症。 糖皮质激素是一类临床适应症尤其是相对适应症较广的药物～但是临床应用的随意性较大～未严格按照适应症给药的情况较为普遍～如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素～特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用～但并不适用于所有自身免疫病治疗～如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎,桥本病,、1型糖尿病、寻常型银屑病等。 ,二,合理制订糖皮质激素治疗方案。 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订～治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。医院制定的《糖皮质激素类药物临床应用实施细则》与卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》一致～既:除非明确指出给药途径～皆为全身用药即口服或静脉给药。 1.品种选择:各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同～因此各有不同的临床适应症～应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。 2.给药剂量:生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作 用～应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量,以泼尼松为例,可分为以下几种情况:,1,长期服用维持剂量:2.5,15.0 mg/d,,2, -1-1-1- 小剂量:<0.5mg〃kg〃d,,3,中等剂量:0.5,1.0 mg〃kg〃d -1-1,4,大剂量:大于1.0 mg〃kg〃d,,5,冲击剂量:,以甲泼尼龙 -1-1为例,7.5,30.0 mg〃kg〃d。 3.疗程:不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况: ,1,冲击治疗:疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救～如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施～可迅速停药～若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。 ,2,短程治疗:疗程小于1个月～包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病～如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施～停药时需逐渐减量至停药。 ,3,中程治疗:疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量～停药时需要逐渐递减。 ,4,长程治疗:疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫性疾病,如:系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药～停药前亦应逐步过渡到隔日疗法～ 然后逐渐停药。 ,5,终身替代治疗:适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症～并于各种应激情况下适当增加剂量。 4.给药途径:包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药～以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。 ,三,重视疾病的综合治疗。 在许多情况下～糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分～应结合病人实际情况～联合应用其他治疗手段～如严重感染病人～在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下～为缓解症状～确实需要的可使用糖皮质激素。 ,四,监测糖皮质激素的不良反应。 糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关～在使用中应密切监测不良反应～如感染、代谢紊乱,水电解质、血糖、血脂,、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等～小儿应监测生长和发育情况。 ,五,注意停药反应和反跳现象。 糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理～要注意可能出现的以下现象: 1.停药反应:长期中或大剂量使用糖皮质激素时～减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状～轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛,重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等,危重者甚至发生肾上腺皮质危象～需及时抢救。 2.反跳现象:在长期使用糖皮质激素时～减量过快或突然停用可使原发病复发或加重～应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量～稳定后再慢慢减量。 二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则 ,一,儿童糖皮质激素的应用。 儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应症和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重,体表面积更佳,、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应～以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。 ,二,妊娠期妇女糖皮质激素的应用。 大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用～例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗～严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。 ,三,哺乳期妇女糖皮质激素的应用。 哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳～以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。 三、糖皮质激素类药物治疗的分级管理原则 ,一,冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决 定。 ,二,长程糖皮质激素治疗方案～需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。 ,三,冲击疗法、长程糖皮质激素治疗方案实施后的随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 ,四,紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素～但仅限于3天内用量～并严格救治过程。 四、医院对临床糖皮质激素类药物使用的管理和监督 按照卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》等法规中要求开展我院激素类药物临床应用监测工作。每月由药学部抽取使用激素较多的科室,如风湿科、肾病科、呼吸科、血液科、皮肤科,等两个科室的5份使用过糖皮质激素的病历交医院合理用药应用评价、处方和用药医嘱点评专家～按照本中要求进行评价。对做的好的医生在院周会和院OA网通报表扬。对出现的问题～医务部对该科室发出书面问责～由药事管理与药物治疗学委员会常务会对问责结果进行评价～确属不合理用药病历按《自治区人民医院不合理用药问题的管理规定》处理～由医务部书面通知经管部门～并在医院OA网上公示。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。 五、糖皮质激素的适用范围和用药注意事项 糖皮质激素属于类固醇激素,甾体激素,～生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛～不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需～且具有调节钾、钠和水代谢的作用～对维持机体内外环境平衡起重要作用。 药理剂量的糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。 ,一,、适用范围 1.内分泌系统疾病:用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗,肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救,重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品,如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素,ACTH,等,药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况～诊断和病因鉴别诊断库欣综合征,皮质醇增多症,。 2.风湿性疾病和自身免疫病:此类疾病种类繁多～达200余种～多与自身免疫有关～尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与～常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病、皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。 3.呼吸系统疾病: 主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。 4.血液系统疾病:多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗～主要为两种情况:一是治疗自身免疫病～如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用～将其作为联合化疗方案的组分之一～用于淋巴系统恶性肿瘤～如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。 5.肾脏系统疾病:主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。 6.严重感染或炎性反应:严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎～若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等～在有效抗感染的同时～可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤,严重病毒性疾病如急性重型肝炎等～也可用糖皮质激素辅助治疗。 7.重症患者,休克,:可用于治疗各种原因所致的休克～但须结合病因治疗和抗休克治疗,急性肺损伤～急性脑水肿等。 8.异体器官移植:用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗,异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。 9.过敏性疾病:过敏性疾病种类众多～涉及多个专科～许多疾病如严重的荨麻疹等～需要糖皮质激素类药物治疗。 10.神经系统损伤或病变:如急性视神经病变,视神经炎、缺血性视神经病变,、急性脊髓损伤～急性脑损伤等。 11.慢性运动系统损伤:如肌腱末端病、腱鞘炎等。 12.预防治疗某些炎性反应后遗症:应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生～如组织粘连、瘢痕挛缩等。 ,二,、不良反应 长期应用可引起一系列不良反应～其严重程度与用药剂量及用药时间成正比～主要有: 1(医源性库欣综合征～如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病,或已有糖尿病加重,、骨质疏松、自发性骨折甚或 骨坏死,如股骨头无菌性坏死,、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。 2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。 3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡～甚至造成消化道大出血或穿孔。 4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。 5.高脂血症～尤其是高甘油三酯血症。 6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。 7.激素性青光眼、激素性白内障。 8.精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变～严重时可诱发精神失常、癫痫发作。 9.儿童长期应用影响生长发育。 10.长期外用糖皮质激素可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应,在面部长期外用时～可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。 11.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。 ,三,、注意事项 1.尽量避免使用糖皮质激素的情况。 (1).对糖皮质激素类药物过敏, (2).严重精神病史, (3).癫痫, (4).活动性消化性溃疡, (5).新近胃肠吻合术后, (6).骨折, (7).创伤修复期, (8).单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡, (9).严重高血压, (10).严重糖尿病, (11).未能控制的感染,如水痘、真菌感染,, (12).活动性肺结核, (13).较严重的骨质疏松, (14).妊娠初期及产褥期, (15).寻常型银屑病。 但是～若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病～挽救患者生命时～如果合并上述情况～可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时～慎重使用糖皮质激素类药物。 2(慎重使用糖皮质激素的情况。 库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。 急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用～感染性疾病患者必须与有效的抗生素合用～病毒性感染患者慎用,儿童也应慎用。 3(其他注意事项。 (1).防止交叉过敏～对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。 (2).使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施:低钠高钾高蛋白饮食,补充钙剂和维生素D,加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物,如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。 (3).注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。 (4).应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用:近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物～可能会增强代谢并降低全身性糖皮质激素的作用～相反～口服避孕药或利托那韦可以升高糖皮质激素的血药浓度～糖皮质激素与排钾利尿药,如噻嗪类或呋塞类,合用～可以造成过度失钾～糖皮质激素和非甾体类消炎药物合用时～消化道出血和溃疡的发生率高。 六、分类及常用药物,表1，,, ,一,按作用时间分类:可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松～作用时间多在8,12小时,中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙～作用时间多在12,36小时,长效药物如地塞米松、倍他米松～作用时间多在36,54小时。 ,二,按给药途径分类:可分为口服、注射、局部外用或吸入。 表1 常用糖皮质激素类药物比较 水盐 对糖皮等效 代谢 血浆半作用持类质激素糖代谢 抗炎作用 剂量 药物 衰期续时间别 受体的,比值, ,比值, ,mg (比,min, ,h, 亲和力 , 值) 氢化可的20.0 1.00 1.0 1.0 1.0 90 8，12 松 0 短 效 25.0 可的松 0.01 0.8 0.8 0.8 30 8，12 0 泼尼松 0.05 0.8 4.0 3.5 5.00 60 12，36 泼尼松龙 2.20 0.8 4.0 4.0 5.00 200 12，36 中 效 甲泼尼龙 11.90 0.5 5.0 5.0 4.00 180 12，36 曲安西龙 1.90 0 5.0 5.0 4.00 ,200 12，36 20.0，100， 地塞米松 7.10 0 30.0 0.75 36，54 30.0 300 长 效 20.0，25.0，100， 倍他米松 5.40 0 0.60 36，54 30.0 35.0 300 注:表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计,等效剂量以氢化可的松为计 表2 呼吸科常用吸入型糖皮质激素的每天剂量,μg, 药物 低剂量 中剂量 高剂量 二丙酸倍氯米200，500 500，1000 >1000，2000 松 布地奈德 200，400 400，800 >800，1600 丙酸氟替卡松 100，250 250，500 >500，1000 环索奈德 80，160 160，320 >320，1280 表3 皮肤科常用外用糖皮质激素类药物 作用强药物名称 常用浓度(%) 度 醋酸氢化可的松 1.0 弱效 醋酸甲泼尼龙 0.25 醋酸泼尼松龙 0.5 醋酸地塞米松 0.05 丁酸氯倍他松 0.05 中效 曲安奈德 0.025，0.1 丁酸氢化可的松 1.0 醋酸氟氢可的松 0.025 氟氢松 0.01 丙酸倍氯米松 0.025 糠酸莫米松 0.1 强效 氟氢松 0.025 氯氟舒松 0.025 戊酸倍他米松 0.05 丙酸氯倍他索 0.02，0.05 氯氟舒松 0.1 超强效 戊酸倍他米松 0.1 卤美他松 0.05 双醋二氟松 0.05 注:表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型～ 少数为溶液剂 或硬膏剂型 表4 眼科局部常用糖皮质激素类药物 常用浓度,%, 药物名称 滴眼液 眼膏 醋酸可的松 0.5 0.25、0.5、1 醋酸氢化可的松 0.5 0.5 醋酸泼尼松 0.1 0.5 地塞米松磷酸钠 0.025 氟米龙 0.1 0.1 七、糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则,略,