【推荐】围手术期工作流程6

【推荐】围手术期工作流程6 外科患者围手术期#管理制度#及流程 一、术前讨论制度 病房主任或专业组长主持的术前讨论制度。普通或中,小 1. 手术患者,须经病房主任或专业组长组织主治医师,住院医师,进修医师以及护士长等进行术前查房讨论,确定治疗,手术时间以及人员安排。讨论时间由病房主任,专业组长根据病房工作情况,自行安排。治疗安排确定后,由主管医师通知患者,并安排术前谈话,签字。 2.科主任主持的术前讨论制度。中等以上手术以及疑难病例的外科诊治问题,提前报告科主任,由科主任确定时间,地点,进行全科讨论。除有特殊工作安排的医师外,其它医师务必参加此讨论。 3.对于特殊疑难手术病例或风险极大病例,经全科讨论形成治疗方案后,以书面形式报医务科备案。 4. 对于外科和手术前病例,术前讨论后,其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查、签字。 二、手术签字知情同意制度 1.所有手术必须进行手术前谈话,向患者及家属交代病情,术前诊断,手术名称,术中及术后可能出现的并发症,手术风险等,患者或家属许可后,在知情同意书上签字确认。 2.谈话应有本院主治医师及以上医师在场,大手术或疑难手术应由术者亲自谈话。 1 3.术中情况应及时向家属交代,遇有特殊情况或需改变术式,应再行书面签字。 三、手术医师分级管理制度 1.科主任全面负责科室各项业务,副主任协助开展工作。 各病区主任负责管理其所在病房业务。专业组长负责协助 2. 病区主任开展临床工作。 各专业组负责人由副主任医师或主治医师担任,配合病房主任管理好其专业组工作。 3.住院医师在其上级医师(主治医师,副主任医师或主任医师)的领导下,全面负责患者的医疗工作。 4.手术者的确定 (1)小型手术至少有1名本院高年住院医师上台; (2)中型手术至少有1名本院主治医师上台; (3)大型手术至少有1名本院副主任医师(或以上人员),或病房主任上台。 5.手术中一切事项由台上最高年资的医师负责;其它医师必须服从安排,做好各种辅助工作。 四、术中紧急替代制度 l.手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时,由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术; 2.若后者没有能力完成该手术,则需向其所在的病区主任或科主任报告,请求派相应的医师上台。 2 五、手术患者术后管理制度 1.根据病情,病种进行监护,观察,管理,治疗。落实"外科手 术患者护理常规"及"外科常见疾病诊治常规"。 2.麻醉医师术后应去病区查看手术患者,并向责任护士交待有关注意事项,防止麻醉并发症的发生。 3.各级医师认真查房,注意病情变化及术后并发症的发生,及时做好病程。发现问题逐级,及时处理。 4.预防术后感染,合理使用抗生素。 5.及时查看病理结果,避免延误患者治疗。提高术前,术后,病理诊断符合率。 六、手术方案的确定流程 1.平诊患者手术方案的确定,一般常规患者(主要是需行中,小手术的患者)由病房主任根据病房工作情况,自行安排时间,地点,人员进行讨论决定治疗方案。中等以上手术及疑难问题需提交科主任,进行全科讨论,以决定治疗方案。牵涉到其它学科疑难问题时者,应提交医教科组织院内相关科室会诊,决定治疗方案。 2.手术前ld由各病区医师填写手术通知单,病区主任或专业组长签字,送交手术室,统一安排手术。 3.急诊患者手术方案的确定:由值班高年资医师确定,若有处理不了的问题,需向上级医师或有相应资历的医师请示或请教;也可组织值班人员讨论,以便为患者提供最佳的治疗方案。 七、外科患者围手术期流程规范 3 1.符合入院指征的患者——人院。 2.尽快进行各项术前检查,及时进行三级查房一一尽快明确诊断。 3.如有问题及时复查,请会诊。 进行术前讨论 ——确定治疗方案 ——进行术前准备。 4. 5.进行手术操作——术后护理常规,加强术后管理(合理应用抗生素,及时查看病理等)。 6.符合出院(普外科常见疾病出院标准)的患者——出院。 7.出院后复查,随访。 八、手术患者接送流程 手术患者做好术前准备后,由夜班护士按"手术患者护理检查单"术前项目逐项填写清楚;与前来接患者的手术室护士或麻醉医师逐一核对清楚后,双方在手术患者护理检查单上签字后(该单夹于病历内),由手术室护士或麻醉医师将患者接人手术间进行手术。术后手术室护士或麻醉医师将患者送回病区,并与值班护士进行工作交接,再次在患者护理检查单上签字后返回。 围手术期病房护理工 作流程 手术前护理工作流程: 1.主管医生根据患者病情开据手术通知书，办公班护士核对医嘱无误后送达手术 室。 2.与患者多沟通，做好心理护理，告知手术前后配合事项。 4 3.督促或协助患者清洁皮肤。 4.手术前日下午做好手术部位皮肤准备，做术前药物过敏试验。 5.手术前日晚嘱患者安静休息，必要时可服用镇静剂以助睡眠。 6.手术日核对患者床号、姓名无误后给予术前用药，与手术室人员交接患者，填写《围 手术期 评估及手术记录单》，并护送患者出病房。 手术前护理工作 流程图 告知术前准备各 项操作目 的及手术前后 配合事项 安置患者晚间 安静休息 给予 术前 用药 术前与手术室人 员交接，护 送患 者出 病房 5 手术后护理工作流程: 1.铺好麻醉床，如果天气寒冷可给病床加温或提高室温。 2.必要时备好抢救器械及药品，随时接待术后患着。 3.患者回病房责任护士与手术室人员交接术中情况及治疗用药，核对《围手术期评估及手术 记录单》内容，并签字。 4.安置患者上床，妥善放置各种管道，以保持通畅。 5.观察生命体征，病情变化，听取患者主诉。 6.根据医嘱进行治疗及护理。 手术后护理工作流程图 主动迎接患者回病房 安置患者平卧，根据天 气做好保暖工作 根据医嘱进行相应的治 疗及护理 根据手术要求协助患者变 换舒适体位 注意听取患者主诉 6 围术期术前处理流程图 医生开出手术医嘱 安排手术时间 通知责任护士 主班处理医嘱 通知手术室 安排术前访视 通知责任护士 通知责任护士 对病人及家属进行评估 通知责任护士 进行术前健康宣教 术前准备工作(备皮、皮试、发手术衣等) 书写护理记录 再次对病人及家属进行评估 与P班护士交班 必要时补充做健康宣教 完成术前晚准备工作 观察病人夜间情况 与N班护士交班 评估病人术前状态，测T、P、R、BP 按医嘱给予术前用药，完成术前准备 协助病人更换手术衣裤，做好贵重物品保管 与手术室护士核对腕带、术前用药、病历资料等 交班 做好病人回病房准备 7 围手术期术中处理流程 术中护理 巡回护士 器械护士 推床至病房，仔细核对病人、提前30min打开层流，调节 合适的温湿度。 术前准备情况及术中所需用 物准备，确认无误后在病人 交接单上签字，将病人接至 常规用物准备:准备术中所手术室。 需仪器设备，并检查其性能。 病人进入手术间后，与手术常规用物准备:准备术中所 医生、麻醉医生一起对病人需器械包、敷料、药品、一进行三方核查，并填写手术次性物品等。 安全核查表，签名。 协助麻醉医生进行麻醉，根病人进入手术间后，开启无 据手术需要固定好体位，做菌包及所需用物，提前洗手 好准备工作。 上台，铺好无菌器械桌。 巡回、器械护士共同清点器械、纱布、缝针、物品等，及时记录。 协助手术人员消毒铺巾，调主动配合手术医生进行手 整灯光，穿好手术衣，做好术，监督术中无菌操作情况， 手术准备。 及时补充术中所需，确保手 术顺利进行。 手术下刀前再次进行三方核 查，确认无误。 管理台上物品，确保术中用 物清点无误，防止异物遗留 体腔， 观察病人生命体征，及时处 理各种紧急情况，满足术中 所需，做好手术记录。 关闭体腔前、后，手术结束前，共同清点用物，及时记录。 协助手术医生包扎伤口，完善手手术结束后清点手术器械无 术记录，送病人至复苏室或ICU，误，交由供应室处理，特殊 器械自行清洁处理。 对病人一般情况、各种引流管、 皮肤情况和病人物品等进行交 接，签字确认后方可离开。 整理手术间及用物。 8 围手术期术后处理流程 尽量平稳，减少振动，注意保护伤口、引流 病人的管、输液管，防止滑脱或受污染。然后根据患 搬运与 者的麻醉方式以及手术部位选择合适体位。病体位 人做好术后护理评估，内容:手术情况(手术方式、 术中出血、输血、麻醉等);神志、生命体征情况;疼术返痛及症状管理、切口引流情况;自理能力和活动耐受后 评力;营养状况;心理状态;用药情况，药物的作用及估回 副作用;安全管理。 病(1)遵医嘱给予心电监护，监测生命体征并记 录，发现异常及时报告医生，并配合医生进行抢房 救与治疗。 (2)保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物， 遵医嘱给予氧气吸入。 病情 (3)观察手术伤口有无渗血、渗液，敷料有无观察 病房护士和手术脱落及感染等情况。保持伤口部位的清洁干燥。 室护士交接病人， 以及各种物品，测(4)管道护理:保持各种引流管的通畅，定时 量生命体征并记挤压引流管，防止扭曲、受压、阻塞，妥善固定录，双方在手术患防止脱落，及时观察引流液的性质和量并记录。 者交接单上签字。 遵医嘱给予静脉输液治疗。 术后并发症的预防和护理 心理护理、健康教育和饮食康复指导 严格床边交接班 9 围手术期工作流程 手术前 1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体)。 2. 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括:病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。 3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。 5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误;同时完成手术部位的标记。 手术当日 1、手术人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 2、当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告;并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。 8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。 手术后 1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的 10 处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向(术后恢复室或病房或外科监护室)。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3.、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录 围手术期管理工作流程 术前准备、术前评估 术前讨论，重大手术报医务科审 批 麻醉术行术前访视 择期手术 急诊手术 11 麻醉师对病人进行术后评估 主管医师术后24小时内查看病人 围手术期管理工作流程 术前准备、术前讨论 术前准备、术前讨论 麻醉师行术前访视 麻醉师行术前访视 术前讨论、重大手术报医务科审批 术前讨论、重大手术报医务科审批 择期手术 急诊手术 择期手术 急诊手术 麻醉师对病人进行术后评估 麻醉师对病人进行术后评估 主管医师术后24小时内查看病人 主管医师术后24小时内查看病人 围手术期管理流程 术前准备、术前讨论 12 围手术期管理流程 术前准备、术前讨论 麻醉术行术前访视 签署手术知情同意书 13 急诊手术(手术安全核查) 择期手术(手术安全核查) 围手术期护理评估制度 围手术期护理评估制度 1通过对患者评估～了解手术患者基本的现状和护理服1通过对患者评估～了解手术患者基本的现状和护理服务的需求,为制定适宜于患者的手术计划提供依据。 务的需求,为制定适宜于患者的手术计划提供依据。 2围手术期患者评估的内容: 2围手术期患者评估的内容: ,1,手术前期病人的评估～包括一般资料、既往史及,1,手术前期病人的评估～包括一般资料、既往史及健康状况、亲属对手术的看法、亲属对手术的关心程度及经健康状况、亲属对手术的看法、亲属对手术的关心程度及经济承受能力、病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要济承受能力、病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能等。 脏器功能等。 ,2,手术中病人评估～包括手术体位的要求、手术野,2,手术中病人评估～包括手术体位的要求、手术野 14 皮肤消毒、手术过程中的观察等。 皮肤消毒、手术过程中的观察等。 ,3,手术后期病人的评估～包括麻醉恢复情况,身体,3,手术后期病人的评估～包括麻醉恢复情况,身体重要脏器的功能,伤口情况,手术情况,手术方式、术中出重要脏器的功能,伤口情况,手术情况,手术方式、术中出血、输血、麻醉等,,神志、生命体征情况,疼痛及症状管血、输血、麻醉等,,神志、生命体征情况,疼痛及症状管理、切口引流情况,自理能力和活动耐受力,心理状态,用理、切口引流情况,自理能力和活动耐受力,心理状态,用药情况～药物的作用及副作用,安全管理等。 药情况～药物的作用及副作用,安全管理等。 3择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时3择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成,急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成,特殊内完成,急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成,特殊情况除外。手术室护士负责手术中病人评估。 情况除外。手术室护士负责手术中病人评估。 4在评估中出现可能影响手术安全的情况时～护士应及4在评估中出现可能影响手术安全的情况时～护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。 时向主管医生报告并协同进行相应处理。 围术期术前处理流程图 围术期术前处理流程图 医生开出手术医嘱 主班处理医嘱 对病人及家属进行评估 通知责任护士 进行术前健康宣教 术前准备工作(备皮、皮试、换病号服等) 书写交班报告 再次对病人及家属进行评估 15 与中班护士交班 必要时补充做健康宣教 完成术前晚准备工作 观察病人夜间情况 与夜班护士交班 评估病人术前状态，测T、P、R、BP 按医嘱给予术前用药，完成术前准备 协助病人更换衣裤，做好贵重物品保管 与手术室护士核对腕带、术前用药、病历资料等 交班 做好病人回病房准备 围手术期术中处理流程 围手术期术中处理流程 术中护理 巡回护士 器械护士 仔细核对病人、术前准备情提前30min打开层流，调节 合适的温湿度。 况及术中所需用物准备，确 认无误后将病人接至手术 室。 常规用物准备:准备术中所 需仪器设备，并检查其性能。 病人进入手术间后，与手术常规用物准备:准备术中所 医生、麻醉医生一起对病人需器械包、敷料、药品、一进行三方核查，并填写手术次性物品等。 安全核查表，签名。 病人进入手术间后，开启无 菌包及所需用物，提前洗手 上台，铺好无菌器械桌。 16 巡回、器械护士共同清点器械、纱布、缝针、物品等，及时记录。 协助麻醉医生进行麻醉，根 据手术需要固定好体位，做 好准备工作。 协助手术医生包扎伤口，完善手 术记录，送病人至复苏室或ICU， 对病人一般情况、各种引流管、 皮肤情况和病人物品等进行交 围手术期术后处理流程 接，签字确认后方可离开。 围手术期术后处理流程 尽量平稳，减少振动，注意保护伤口、引流 病人的管、输液管，防止滑脱或受污染。然后根据患 搬运与 者的麻醉方式以及手术部位选择合适体位。病体位 人做好术后护理评估，内容:手术情况(手术方式、 术中出血、输血、麻醉等);神志、生命体征情况;疼术返痛及症状管理、切口引流情况;自理能力和活动耐受后 评力;营养状况;心理状态;用药情况，药物的作用及估回 副作用;安全管理。 病(1)遵医嘱给予心电监护，监测生命体征并记 录，发现异常及时报告医生，并配合医生进行抢房 救与治疗。 17 (2)保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物， 遵医嘱给予氧气吸入。 病情 (3)观察手术伤口有无渗血、渗液，敷料有无观察 病房护士和麻醉脱落及感染等情况。保持伤口部位的清洁干燥。 师交接病人，以及 各种物品，测量生(4)管道护理:保持各种引流管的通畅，定时 命体征并记录，在挤压引流管，防止扭曲、受压、阻塞，妥善固定手术患者交接单上防止脱落，及时观察引流液的性质和量并记录。 签字。 遵医嘱给予术后相应的治疗。 术后并发症的预防和护理 心理护理、健康教育和饮食康复指导 做好专科护理记录，严格床边交接班 18