死亡病例报告卡(模版)

重庆市梁平县医院死亡病例报告卡 *死者姓名：            （死亡儿童家长姓名）：                        住院号：         身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□  *性别：□男  □女    *民族：    *职业：      （请填写职业代码  职业代码见附3  正确填写举例：B 11） *户籍：□本县区    □.本地市其他县区    □本省其他地市    □外省    □港澳台    □外籍     户籍地址：    省    市    县（区）    乡（镇、街道）    村    门牌号 *死者生前常驻地址：□本县区  □.本地市其他县区 □本省其他地市  □外省  □港澳台  □外籍 死者生前详细地址：    省    市      县（区）      乡（镇、街道）    村    门牌号 *婚姻状况：□未婚、 □已婚、 □葬偶、 □离婚、 □不详 *文化程度：□大学及以上、 □中学、 □小学、  □文盲或半文盲、  □不详 *出生日期：      年  月  日      年龄单位：□年、□月、□日    出生日期不详年龄：    *死亡日期：      年  月  日 *死亡地点：□医院病房、□急诊室、□家中、□赴医院途中、□外地或其他、□不详 死者家属姓名：      家属电话：            家属地址：                                      I.直接导致死亡的疾病或情况  *(a).                       ICD10:                                             发病至死亡时间间隔                    □小时□天□月□年                             (b).                       ICD10:                                             发病至死亡时间间隔                    □小时□天□月□年 (c).                       ICD10:                                             发病至死亡时间间隔                    □小时□天□月□年 (d).                       ICD10:                                             发病至死亡时间间隔                    □小时□天□月□年 II.其它疾病诊断            *根本死亡原因                  ICD10:                *最高诊断单位：□省级医院、□地市级医院、□县区级医院、□卫生院、□村卫生院、□未就诊、□其他及不详 *最高诊断依据：□尸检、 □病理、 □手术、 □临床+理化、 □临床、 □死后推断、 □不详 *填卡医生姓名：          科室        联系电话        *填卡日期：      年  月  日备注： 附： 1. 带“*”符号的内容为必填内容。 2. 直接导致死亡疾病或情况，请填写与主要、次要死亡原因相应的ICD-10分类代码；其他疾病诊断中请填写与根本死亡原因相应ICD-10分类代码。 3. 职业类别：A国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人：1中国共产党中央委员会和地方各级党组织负责人2国家机关及其工作机构负责人3民主党派和社会团体及其工作机构负责人4事业单位负责人5企业单位负责人。B专业技术人员：11科学研究人员13工程技术人员17农业技术人员18飞机和船舶技术人员（厂船技术员）19卫生专业技术人员（医务人员、医生、护士）21经济业务人员22金融业务人员（银行人员）23法律专业人员24教学人员（教师）25文学艺术工作人员26体育工作人员27新闻出版、文化工作人员28宗教职业者29其他专业技术人员。C办事人员和有关人员：31行政办公人员（干）32安全保卫和消防人员（公安、消防）33邮政和电信业务人员39其他办事人员和有关人员。D商业、服务业人员：41购销人员（售货员）42仓储人员43餐饮服务人员44饭店、旅游及健康娱乐场所服务人员（服务员）45运输服务人员46医疗卫生服务人员47社会服务和居民生活服务人员49其他商业、服务业人员（个体工商户）。E 农、林、牧、渔、水利业生产人员：51种植业生产人员（农民）52林业生产及野生动植物保护人员53畜牧业生产人员（牧民）54渔业生产人员（渔民）55水利设施管理养护人员59其他农、林、牧、渔、水利业生产人员 。F生产、运输设备操作人员及有关人员：61勘测及矿物开采人员62金属冶炼、轧制人员64化工产品生产人员66机械制造加工人员67机电产品装配人员71机械设备修理人员72电力设备安装、运行、检修及供电人员73电子元器件渔设备制造、装配调试及维修人员74橡胶和塑胶制品生产人员75纺织、针织、印染人员76裁剪缝纫和皮革、毛皮制品加工制作人员77粮油、食品、饮料生产加工及饲料生产加工人员78烟草及其制品加工人员79药品生产人员81木材加工、人造板生产及木质制品制作人员82建筑材料生产加工人员83玻璃、陶瓷、搪瓷及其制品生产加工人员84广播影视制品制作、播放及文物保护作业人员85印刷人员86工艺、美术品制作人员87文化教育、体育用品制作人员88公共施工人员91运输设备操作人员其有关人员（司机）92环境监测与废物处理人员93检验、计量人员99其他生产、运输设备操作人员及有关人员（民工）。G军人。H不便分类的其他从业人员。I婴幼儿、学龄前儿童。J学生。K家务。L物业或待业。