流行性出血热调查表

杭州市流行性出血热病例个案调查访视 病例编码□□□□□□□□□□□ 1．一般情况： 1.1姓名：          1.2身份证号码:                          □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： ⑴男  ⑵女              □；  1.4年龄(岁)：                      □□ 1.5职业：                                                                      □□ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸医务人员 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁保育保姆 ⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其他        1.6现居住地：    省    市    县（区）    乡（街道）    村（社区）          1.7联系电话                            1.8家长或监护人姓名：              1.9工作或学习单位：                                          1.10户口所在地：    省    市    县（区）    乡（街道）    村（社区）          1.11发病时间：      年    月    日                              □□□□□□□□ 1.12发病地点：    省    市    县(区) 1.13初诊时间：      年    月    日                              □□□□□□□□ 1.14初诊单位：                                  1.15初诊病名：              1.16确诊时间：      年    月    日                              □□□□□□□□ 1.17确诊单位：                                  1.18入院时间：      年    月    日                              □□□□□□□□ 1.19所住医院：                1.20出院时间：      年    月    日                              □□□□□□□□ 2.临床表现： 2.1主要症状体征 2.1.1 起    病      ⑴急  ⑵缓  □ 2.1.2 畏    寒      ⑴有  ⑵无  □ 2.1.3 发    热      ⑴有  ⑵无  □ 如有则2.1.3.1 体温     ℃ 2.1.3.2 发热持续      天 2.1.4 头    痛      ⑴有  ⑵无  □ 2.1.5 眼 眶 痛      ⑴有  ⑵无  □ 2.1.6 腰    痛      ⑴有  ⑵无  □ 2.1.7 食欲减退      ⑴有  ⑵无  □ 2.1.8 厌    食      ⑴有  ⑵无  □ 2.1.9 恶心呕吐      ⑴有  ⑵无  □ 2.1.10酒 醉 貌      ⑴有  ⑵无  □ 2.1.11球结膜水肿    ⑴有  ⑵无  □ 2.1.12软腭出血点    ⑴有  ⑵无  □ 2.1.13皮肤出血点    ⑴有  ⑵无  □ 如有则2.1.13.1分布部位                  2.1.14鼻    衄      ⑴有  ⑵无  □ 2.1.15咯    血      ⑴有  ⑵无  □ 2.1.16便    血      ⑴有  ⑵无  □ 2.1.17尿    血      ⑴有  ⑵无  □ 2.1.18低 血 压      ⑴有  ⑵无  □ 2.1.18.1血压        MMHg 2.1.18.2第      病日开始 2.1.18.3持续        天 2.1.19少    尿      ⑴有  ⑵无  □ 2.1.19.1尿量        ml/24小时 2.1.19.2持续        天 2.2实验室检查 2.3.1 血白细胞        /L 2.3.2 血小板        /L 2.3.3 异形淋巴细胞      % 2.3.4 血肌酐        mg/ 2.3.5 二氧化碳结合力      % 2.3.6 出血热抗体滴度        2.3.7 尿蛋白            2.3.8 尿红细胞        2.3.9 尿管型            2.3.10尿内膜状物    ⑴有  ⑵无  □ 2.3.11非蛋白氮            3.临床分型：□□（以下为备选内容） A典型：A1轻型、A2中型、A3重型、A4危重型；B非典型 4.流行病学调查： 4.1既往出血热病史                                              ⑴有  ⑵无  □ 如有，则4.1.1发病时间      年    月    日                    □□□□□□□□ 本次发病前两个月的工作、生活、活动情况： 4.2.1有外出史                                                  ⑴是  ⑵否  □ 外出时间 外出地点 回杭时间 当地是否有同类病人 年    月    日 年    月    日 ⑴有  ⑵无  □ 年    月    日 年    月    日 ⑴有  ⑵无  □ 年    月    日 年    月    日 ⑴有  ⑵无  □ 4.2.2是否来自外地                                              ⑴是  ⑵否  □ 如是则4.2.2.1来杭时间      年    月    日                    □□□□□□□□       4.2.2.2该地是否有同类病人                                ⑴有  ⑵无  □ 4.3.1从事工种                            4.3.2工作场所            4.3.3工作场所鼠：A多、B少、C无                                      □ 4.4是否接触鼠类                                                ⑴是  ⑵否  □ 如是则4.4.1接触方式：A 打鼠  B 抓鼠  C 剪鼠尾  D 挖鼠洞             □ 4.4.2接触时间      年    月    日                      □□□□□□□□ 4.4.3接触方式：                                                    □□ A 野外  B 室内（B1 家中，B2单位，B3学校，B4其他          ） 4.5是否吃过被鼠排泄物污染的食物                                ⑴是  ⑵否  □ 如是则4.5.1食用时间      年    月    日                      □□□□□□□□ 4.5.2食物名称          4.6与确诊出血热病人接触史                                      ⑴有  ⑵无  □ 如有，则4.6.1 病人姓名                      4.6.2与病人关系                  4.6.3 该病人发病日期      年    月    日              □□□□□□□□ 4.6.4 接触方式：A 同吃 B 同住 C 同生活 D同工作 E同学习 F 同玩 G 陪护 □ 4.7.1居室情况：A 瓦房 B 棚户房 C 茅草房  D楼房，第    层）              □ 4.7.2室内卫生：A 好    B 一般    C 差                                    □ 4.7.3鼠洞：                                                      ⑴有  ⑵无  □ 4.7.4室内鼠：A多    B少    C无                                      □ 4.7.5周围环境：A谷物  B食堂  C仓库  D其他                              □ 4.8野外住宿：                                                  ⑴有  ⑵无  □ 如有则4.8.1地点                      4.8.2时间      年    月    日                      □□□□□□□□ 4.8.3事由                    4.8.4该处鼠：A多    B少    C无                                □ 5.调查结论及疫点处理： 5.1.1接（卡）日期      年    月    日                      □□□□□□□□ 5.1.2报告单位：                      ；5.1.3报告人：            5.2初访日期      年    月    日                              □□□□□□□□ 密切接触者处理： 5.3.1病家采血        份， 5.3.2其中阳性        份 5.4.1单位采血        份， 5.4.2其中阳性        份 5.5密切接触者登记 姓名 性别 年龄 关系 单位 检测结果 5.6第二次访视日期      年    月    日                        □□□□□□□□ 5.7有无续发病人  ⑴有  ⑵无  □； 5.8.1病人第二次采血时间      年    月    日                      □□□□□□□□ 5.8.2抗体滴度                    5.9病人转归：A 痊愈  B 未愈  C 死亡                                          □ 如死亡则5.9.1死亡日期      年    月    日                    □□□□□□□□       5.9.2死亡原因                    5.10结案日期      年    月    日                              □□□□□□□□ 5.11该病例系：  ⑴本地发生  ⑵外地输入  □ 5.12感染地点可能                                  5.13疫源地处理： 5.13.1开展灭鼠情况：                                                                                                                                                5.13.2开展灭螨情况：                                                                                                                                                5.13.3其他： 调查访视单位：                    访视者签名：