药物性肝损害诊断标准的评价 6310字 投稿：秦者耆

药物性肝损害诊断的评价 6310字 投稿：秦者耆 药物性肝损害诊断标准的评价 6310字 投稿:秦者耆 ?专家论坛? 药物性肝损害诊断标准的评价 陈成伟 (上海南京军区临床肝病研究中心。上海,,,,,,) 关键词:药物性肝损害;诊断;评价 中图分类号:,,,,(,;,,,, 文献标识码:, 文章编号:,,,,(,,,,(,,,,),,(,,,,(,, 药物性肝病或称肝损害(,,,,(,,,,;,, ,,,,, ,,,,,,，,，,,)在临床上屡见不鲜，但仍未引起足够广泛的重视，常被误诊或漏诊。因此，对于,，,，诊断(必须引起充分重视。 长期以来，有关,，,,的诊断一直存在困惑。一方面。,，,,患者发病时间存在很大差异。临床表现与用药的关系也常较隐蔽，易被临床医师忽视。其次，由于医院体制的问题，我国没有独立的肝脏病学科(肝损伤患者常在消化科或更多地在感染科的肝炎病区求诊。再者，对于肝损伤至今仍没有一个很好的确诊和非常可靠的诊断标准。目前，对药物不良反应评价仍存在很大争议，评价术语尚无确切限定，常用如符合(;,,,,,,,,,)、提示(,,,,,,,,,,)和无结论(,,;,,;,,,,,,)等，导致评价重复性差。由于,，,广泛存在，因此对任何出现黄疸或肝生化指标异常者均应仔细询问其工作或生活中是否曾接触化学物质(是否服用过处方药或自己购买的非处方药。有否服用过保健药或中药。特别应注意(,，,,患者多在用药后,,,,,出现首发症状。此外。极度 升高的丙氨酸氨基转移酶(,,,)有助于其与病毒性肝炎鉴别。 不同药物引起的肝病(患者的组织学、临床表现和生物化学特征可有所不同，但据其临床表现来区分引起,，,,的相关药物常十分困难。从现有众多个案报道或小宗病例中难以得到统一的资料，记录临床材料的准确性和一致性仍存在差异，生化检测方法也存在差异(因此对,，,,的特征目前难以获得统一认识。从现有资料和研究结果来看，,，,，大致可作如下分类(见表,)。 根据,,,,年国际医学科学组织理事会(,,,,;,, ,,, ，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,, ,;,,,;,,，,，,,,)确立的标准，,，,,分为肝细胞性、胆汁淤积性和混合性，,,。最近，,,,药物肝毒性指导委员会(,,,, ,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,)修 订,,,的上述,型诊断标准如下。 肝细胞损伤型:,,,,,, ,,,且丽,,,,,,面,,,,,, 胆汁淤积型:,,,一,,,,,—，,，,,嗍,,,,丽,,?, 混合型:,,,,,, ,,,，,,,,,,,,, ,(,,器 ,,(,,,为碱性磷酸酶) 表, ,，,,分类 ,,,,年(,,本“肝和药物”研究会首先提出 ,，,,的诊断标准【,,，内容为以下,项。?用药后,, 周(无绝对限定)发生肝功损害;?初发症状有发热、皮诊、瘙痒和黄疸等(,,项);?外周血嗜酸性 细胞增加(,,,)或白细胞增加(尽早检测);?药物淋巴细胞刺激试验和皮肤试验阳性;?偶然再用药再次发生肝损。如患者有?，?或?，?项可确诊，如有?，?或?，?项则拟诊。该最初实际上仅 针对临床过敏(免疫)特异质性较明显者。随着认识加深(,,,,年至,,,,年，在法国巴黎举行的、由 ,,,,,,, ,;,,,制药公司组织、法国官方药物监督网 络参与的一系列国际专家共识性会议上(,，,,,组织相关专家制订了,，,，标准定义及因果关系评估标准,,,，即,,,,,方案。但最初该方案较烦琐，实际操作困难。,,,,年。国际共识会通过改良,,,,,方案,,,，即,,,,,方案，以期进一步提高诊断的准确率和可操作性。该方案沿用至今(见表,)。 ,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,，,,,(,，,,(, ,,,,年，,,,,,等，,，提出了较简捷改良方案。,,,,年，,,;,,,等门回顾性评价了,,,,,量表和,,,,,量表各自的优、缺点，两表对免疫机制引起的,，,,评价相关性较好。而对假定是特异质代谢机制引起的肝损害评价差异较大，对暴发性肝功能衰竭或死亡病例的评价也大相径庭。该研究结果表明，,,,,,诊断量表有较强的辨别能力，评价结果更接近一般临床判断和专家意见。,,,,,诊断量表虽简单易行(但对长潜伏期药物反应、胆汁淤积型肝损伤及停药后演变为慢性或死亡病例等的评价尚 显不足。,,,,年的,,,—,,,,,会议上，日本肝病学会提出了新方案(在,,,,,量表的基础上增加了药物淋巴细胞刺激试验(,,,,。)阐。该试验方法是分离外周血单个核细胞(,,,,)，将其暴露于某种药物后(应用,,,,,,检测淋巴细胞增殖情况。日本一直在推荐这一检测(但其尚未在美国获,,,批准，可能因该检测缺乏标准化和可重复性不够。目前，,,,,,表仍是评价毒性的公认指标方法。中华医学会消化病学分会肝胆疾病学协作组的一个诊治建议草案,,,中曾提出,,,,,简化评分系统，该简 表,急性药物性肝损伤因果关系评价(,,,,，,,,,,) ,)慢代谢型药除外。最后判断，,,:非常可能(,—,:很可能(,—,:可能，,,,:不像(,,:无关;,,,:碱性磷酸酶;,,:总胆红素;,,,:天冬氨酸氨基转移酶;,,,:巨细胞病毒;,,,:,,,,,,,,,,,,病毒(,,病毒) 诊断学理论与实践,,,,年第,卷第,期 ?,,,? 化评分系统仅选择了,,,,,量表中的肝细胞损伤型部分。因此有其局限性。一个量表是否能被公认和接受(应有客观、严谨和充分的评估，并经实践检验。正如,,,,,,,评分系统方法尽管简单，适用范围广(但用于,，,,诊断仍需被系统评估一样，令人失望的是评估结果认为,,,,,,,评分系统在评价肝毒性因果关系方面灵敏度较低(,,,)，阴性预测值也较差(,,,)，且区分相邻等级的能力有限，但结果认为其与,,,,,标准相比缺乏有效性和可重复性，,,,。 诊断,，,，仍以排除法为主，思路见图,，,,,。同时，应注意可引起生化异常的非药物因素(见表,)和非肝脏因素(见表,),,,。并注意戊型肝炎病毒(,,,)感染可能会被误诊为,，,，。如不行抗(,,,检测，则,，,，的诊断是不可靠的。,,,,,,等,,,,回顾调查了,,例疑为,，,，患者，其中,,例符合,，,，相关诊断标准(,,例中,,例为抗(,,,检测阴性， 确认为,，,,)，,,例因未保留血清而未能检测抗(, ,,，,例为抗一,,,阳性，因此排除,，,,。 肝损伤 胆流异常超声 ,哟描 ,,,、,,,,、,,,, 病毒性肝炎抗一,,,，,, ,,,,, 抗,,,、抗,,, 自身免疫性疾病抗核抗体 抗平滑肌抗体,,一球蛋白 酒精性肝病饮酒史酒精水平 ,,,’，,,,’,,:, 代谢和遗传性肝病铁蛋白水平血浆铜蓝蛋白,,抗胰蛋白酶 血流动力学 低血压、休克一,，力衰竭脉管闭塞 ,，,可能 ,,,,:磁共振胰胆管造影;,,,,:经内镜逆行胰胆管造影 图, ,，,,的诊断思路 表,可引起生化异常的部分非药物性因素 病因学 酒精 常用的诊断试验 血清氨基转移酶(,,,,,，,，伴,,,:,,,,,:,),型:抗平滑肌抗体(,,,,)、抗核抗体(,,,),型:抗肝肾微粒体抗体(抗一,,,)抗线粒体抗体(,,,)，;,,性(,,阳性 超卢检查、内镜逆行胰胆管造影术(,,,,)、磁共振胰胆管造影术(,,,,)多普勒超声 心电图检查 自身免疫性疾病自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化胆流性疾病 血流动力学紊乱性疾病,,,,(,,,,,,综合征心功能衰竭缺血缺氧门静脉栓塞静脉闭塞性病 代谢性和(或)遗传性疾病,,抗胰蛋白酶缺乏症血色病肝豆状核病 脓毒症引起的胆汁淤积病毒性肝炎甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎 抗一,,, ，,, 血清氨基转移酶,,,,,,，,血清乳酸脱氢酶(,,，,，)水平升高多普勒超声肝活检 血清蛋白电泳缺乏,,球蛋白条带。血清,,抗胰蛋白酶水平下降铁饱和度升高，铁蛋白水平升高 血清铜及尿铜水平升高，血浆铜蓝蛋白水平下降血培养 ,,,,,、抗,,,;，,, 抗(,,,，,,,,,,定量 自蛋白,,,,,, 下降充,性心力衰竭(炎症状态、营养不良、肾病综合征、蛋白丢失性肠病恶性肿瘤，骨病、妊娠 心肌梗死、肌病(也可引起,,,升高，但常为,,,(,,,,，,,:,),,,,,—,,,,,,,综合征 先天性非溶血性黄疸(,,,,,综合征),,,,,,,,,,,,,,综合征,,,,,,,综合征 溶血、无效红细胞生成 ,,,予缺乏症、维生素,缺乏症、使用华法林、乙酰半胱氨酸(大刺量静脉应用时) 升高 升高 胆红素直接胆红素间接胆红素 升高 升高 升高 凝血酶原时间(呻 延长 ?,,,? ,,,,,,,,,;,,,,,,,;,,,,,，,,,(,(,,(, 由于,，,，发病机制复杂多样，患者的，临床表现差异也很大(所以诊断量表仅能作为参考。当前在无特异性诊断标志的情况下，诊断多依靠临床医师正确的逻辑思维和推理(即诊断的可信度有赖于证据的力度和排除其他疾病。寻找,，,，可能的阳性特征(必要时对组织学进行评估(对非典型和常潜伏期者缺乏帮助)。在我国，当务之急是建立药物性肝病的数据库，在此基础上，才能逐渐建立起符合我国国情的诊治共识。任何浮躁和急功进利的做法只能导致,临床诊断的混乱和治疗失误。 吲嘲川嘲 ,, ,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,(, ,,,,,,,,,,,,,，,,,,( ,,(,,,:,,,,,,,,,( ,,,,,,,(,,;,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, , ,, ;,,,,;,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,?,,,,;,,,,,,,,, ,,,,,(,,,,,,,,,,，,,,,，,,(,):,,,,,,,( ,,;,,,,，，,,,,,,,,, ,,, ,，,,,,,,,砌，,, ,,(,,,,,,,,,, ;,,,,;,,,;,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,( ,,,,;,,,,,,(,,,,,,,,,,，,,,,，,,(,):,,,,,,,( 淹川一，恩地森一(高森赖雪(他(,,,(,,,,,,,一夕三,,，,吵药物性肝障害诊断基准。提案【,】(肝臌，,,,,，,,(,):,,,,,( 中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组(急性药物性肝损伤诊治建议(草案)【,,(中华消化杂志。,,,,，,, (,,):,,,—,,,( 【参考文献】 【,】 ,,,,;,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,, ? ,,,;,,—,,,,,,,。,,;,,,,，。,,;,,,,,,,，,,,,(,,,,,,—,,,, ,, ,, ,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,,,, ,,,,,,,,,,(, ,,,,,,,。 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,—,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,? ,,,,，,,(,):,,,,,,,( ;,,,,,,,, ,,,,, 【,】,,,,,,,,(,,,,,,;,,,,,,, ,,,,,;,,,,,,,,;,— ,,,,,,,,,,;,, ,,,,’,,,,，,,(,):,,,—,,,( ,,,,,,,,,,,((,,,,一,,,,,),,,,:,,,,,(,,,(,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,—,,,,,,,(,,,( , ,,,,,,,,,,, ,,，,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,(, ,,,,，,,,,，,,,(,):,,,—,,,( ,(,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,【,】( 【,】舛本後，恩地森一(蕖物性肝障害力诊断【,,(肝胆胰， ,,,,，,,:,,,—,,,( ,, ,,,,,,,，,,,,,,,,, ,,,,,,,(,,,,，,,(,):,,,,,,,( ,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,, 【,】,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,—,,,,;,,,,,,,,, , ,,，,,,,,,,,,,,,，,,,,(,,,,,,,,, ,,,,,,,(,,,,,,,,，,,,,，,(,):,,,,,,,(【,】,,,,, ,，,,,,;,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,们( ,,,,,,,,,,,,,;,, ,,,,，,,,,，,,(,,):,,,,—,,,,( (收稿日期:,,,,,,,(,,) ,,,;,,,,, ,,,,,一,，(,,,,,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,,,, ,, ,,, ;,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,:,,,,,;,,,,, (本文编辑:邵文龙) ?简讯? “第六届全国胰腺癌早期诊断和综合治疗新进展学术研讨 会暨 第四届国际胰腺癌高峰论坛:会议及征文通知 第六届全国胰腺癌早期诊断和综合治疗新进展学术会暨第四届国际胰腺癌高峰论坛定于,,,,年,月,,,,,日在上海国际贵都大饭店召开。会议由中国抗癌协会胰腺癌专业委员会和中华医学会、中华医学杂志编辑委员会、中华肝胆外科杂志编辑委员会、外科理论与实践杂志编辑委员会主办(复旦大学附属华山医院和复旦大学胰腺病研究所承办。大会将邀请国内外各大胰腺外科中心、消化内科、影像医学、病理和免疫学、药剂学、材料学等方面的专家讲学，内容涉及胰腺癌的早期诊断、各种综合治疗以及多学科交叉研究等热点。我们热情地欢迎您参加会议。共同探讨热点问题、相互切磋医疗技艺(交流各自有益经验以增进友谊、加强合作(为提高胰腺疾病的诊治水平而共同努力。大会将安排专题讨论和优秀评选活动(参加会议的代表可获得国家级继续医学教育，类学分,,分。 会议征文内容:胰腺肿瘤相关影像诊断、病理基础、手术技术、内镜诊治技术、胰腺肿瘤介入诊治技术、内外放疗、 热疗等综合治疗、靶向治疗、系统生物学(基因组、蛋白组、代谢组学)基础研究、流行病学研究、国内前瞻性胰腺癌临床学术课题研究、交叉学科研究(高分子材料、药剂学、生物工程等)等。 征文要求:?未公开发表的论文全文(,,,,字内)和中、英文摘要(,,,字内)各一份。按目的、方法、结果、结论格式撰写。无论文摘要者将无法收录大会论文集。?征文请注明作者姓名、单位、邮政编码、联系电话和,—,,,,。?征文请附,,,,文档的电子版软盘。欢迎通过电子邮件投稿。征文截至日期,,,,年,月,,日。 会议注册及来稿请寄:(,,,,,,)上海市乌鲁木齐中路,,号复旦大学附属华山医院外科龙江收。 ,—,,,,:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(;,,或,,,,,,,,,,,,,,,,,,( ,,,(;,, 电话:,,,—,,,,,,,,。,,,,,,,,。也可瞀录网站,,,,:, ,,,(,,,;,,,,(,,,(;,查询详细内容和会议注册。 诊断学理论与实践,,,,年第,卷第,期 ?专家论坛? 药物性肝损害诊断标准的评价 陈成伟 (上海南京军区临床肝病研究中心。上海,,,,,,) 关键词:药物性肝损害;诊断;评价 中图分类号:,,,,(,;,,,, 文献标识码:, 文章编号:,,,,(,… 冷水机组运行性能评价及节能诊断 清华大学建筑技术科学系 蔡宏武 魏庆芃 摘要:本文指出了目前用COP作为单一指标评价冷水机组运行性能及进行节能诊断时的不足，在此基础上，提出应将多方面因素综合起来评价冷水机组的运行性能;提出了影响冷水机组运行性能的各种… 中 国 医 学 科 学 院 学 报 ,,, , ,,,,,,， ,, ,, ,， ,， ,,, ， ,,, ,,， ? 论 著 ? 评 价 干 扰 素 释 放 分 析 , , ,, , ,, ( ,在 肺 外 结 核 病 诊 断 中 的 敏 感 性… SM-1A中医四脉脉诊测量仪脉象诊断准确性的评价 胡镜清1 赵婷1 寇秋爱2 徐贵诚1 吴烈1庄红2 李振华2 宿明良3 张广福3 * 1中国中医科学院广安门医院，北京100053 2中国中医科学院西苑医院，北京100091 3北京斯脉福科技发展有限… 本文由第一文库网(www.wenku1.com)首发，转载请保留网址和出处～