手术治疗原发性跖间神经瘤临床体会

手术治疗原发性跖间神经瘤临床体会 山西医科大学(』塑鱼)Q!生旦i 文章编号:1007—6611(2007)01—0065—02 手术治疗原发性跖间神经瘤临床体会 刘建国(太原市第二人民医院骨科,太原030002) ? 65? 摘要:目的探讨原发性跖间神经瘤手术治疗效果.回顾性总结了18例原 发性跖间神经瘤手术治疗的临床 资料.结果通过跖间松解及神经切除,使病人缓解疼痛,消除症状,恢复正常生活.13 例症状完全消失,恢复正常生活,3 例前足跖侧足底感觉异常,2例背侧切口部位压痛.结论手术是目前彻底治疗原发 性跖间神经瘤的最佳选择. 关键词:神经瘤;跖趾关节;手术治疗 中图分类号:R730.264文献标识码:A 原发性跖间神经瘤(Morton神经瘤)为任何趾 总神经受到刺激或压迫等原因,神经本身引起一系 列病理变化而引发疼痛等症状的一组症后群.原 发性跖间神经瘤为发生于前足中央的疼痛,呈烧灼 痛和麻木感,个别可有剧痛,刀割样痛,有时可放射 到相邻两趾的远侧或足趾,随着病情的进展,休息 时也可发生疼痛,因而使疼痛成为持续性,并在相 邻两趾的皮肤出现麻木,甚至受累趾底总神经支配 区间的皮肤感觉减退,足趾过伸时可加重症状.穿 鞋时尤为不适,特别是穿高跟鞋时可加重症状,常 常因穿较紧的鞋袜或长筒紧袜和受到外伤而突然 加重,裸足行走时疼痛更甚.一般一足有一个神经 瘤,但也可见一足有两个,甚至多个神经瘤.双侧 足均患有跖间神经瘤者较少见,但若双足发病一般 不在同一间隙.原发性跖间神经瘤的病因尚不十 分清楚,目前认为穿高跟鞋,外伤,占位性病变的损 伤,滑囊炎,关节炎,扁平足,外翻足以及职业因素 或其他不明原因与本病的产生有密切关系.现将 18例原发性跖间神经瘤患者的手术治疗总结如下. 1资料和方法 1.1一般资料本组病例共18例,其中男8例,女 1O例.年龄35—6O岁,平均45.5岁.18例手术患 者中12例患者合并躅外翻畸形,6例为正常足. 1.2诊断术前认真查体,触诊时注意跖骨间 有无团块,检查相邻两侧皮肤感觉的变化,此外,使跖 趾或趾间关节过伸时可出现疼痛,而曲屈这些关节时 疼通则可缓解.疼痛一般位于第3或2趾蹼部位. 1.3手术适应证局部封闭或麻醉可减轻症状的 典型患者,经保守治疗3个月以上,无效的跖间神 经瘤患者,也就是说,前足疼痛,非手术治疗时出现 非抵抗性损害. 1.4手术禁忌证前足部位疼痛紊乱,趾蹼部位 的症状不在第3或第2趾蹼部位,因为这种疾病一 般不发生于第1或第4趾蹼部位,考虑为第2趾蹼 的神经瘤时,也应充分考虑其他的相关疾病,如跖 趾间关节滑膜炎,类风湿性关节炎,滑膜囊肿或局 部感染. 1.5手术方法暴露:在踝部阻滞麻醉或局麻下, 于受累趾蹼间,跖骨间纵行切口,近端至跖骨头近 —3cm,并避免伤及伸肌腱,始终保持切口于跖 侧2 骨之间.显露跖间韧带浅层筋膜并予切开,注意勿 损伤由腓浅神经发出至足趾背侧的感觉支.切开 深层跖间韧带,钝性分离,从跖骨间隙进入,显露跖 间神经瘤.自神经上方分开趾总血管,向远侧分离 神经暴露至相邻两趾固有神经分又部位,用止血钳 在趾总神经和固有神经上稍施加压力,将远端切 断.将瘤体向远端牵引,于近端跖骨头水平切断趾 总神经.术中注意稍有牵张力的状态下切断趾总 神经近端,以利于其向近端回缩,防止于受力部位 形成残端神经瘤.有部分患者切断跖骨间横韧带 后,可见局部并无瘤体形成,解除束缚压迫神经的 各种因素,切开神经外膜,彻底松解神经.术后抬 高患肢,限制活动2—3d,以减少疼痛肿胀,患者可 忍受疼痛时允许穿较硬的术后鞋以足根负重.术 后2周拆线. 1.6注意事项手术在止血带下操作,便于清晰 地辨认和解剖趾总神经干和神经瘤.趾总神经干 要显露分离至骨间横韧带近侧1—2cm处,连同神 经瘤一起切除,以免神经断端在跖骨头处发生粘连 和压迫,引起疼痛.趾总动脉与神经相毗邻,术中 见趾总动脉应予牵开保护. 2结果 18例患者术后13例症状消失,3例有前足跖侧 足底感觉异常,2例背侧切口部位压痛.16例患者术 ? 66?山西医科大学(JShanxiMedUmv)生旦璺( 后2周恢复穿宽松鞋,运动鞋行走,术后3周恢复正 常活动.远近期疗效对比无明显差异,效果可靠. 1纳入病例患者的综合疗效(例) 3讨论 3.1发病机制及治疗进展1845年由英国医生 Durtlacher首次报道了此病,将其描述为一种累及 "第3,第4跖骨间"足底神经的"一种神经病损性跖 神经瘤痛"[.1876年美国医生M.mJ进一步 描述了其临床表现,并用自己的名字把此病命名为 "Morton趾",认为它是第3,4跖趾关节痛.1940 年Betts认为症状的产生不是来自于神经受压而是 因神经受到慢性损伤,趾神经才发生肿胀,增生,命 名为"神经瘤"而行手术切除趾总神经的神经瘤. 1976年King与LassiTlan术中亦发现有不连接的 "神经瘤",从而使神经瘤的命名普遍化,同时大体标 本及病理学检查可见神经纤维呈瘤样改变-1J.1989 年Nhaot明确提出所指跖骨间神经瘤是趾神经受卡 压所致,并提出行跖神经松解术可治疗此病3. Morton神经瘤非手术治疗包括:适当的活动, 改变穿鞋方式,跖骨垫,用软垫抬高足弓等矫形支 具,趾蹼部位封闭,口服非甾体类抗炎药物,注射硬 化剂等.局部封闭注射,我们通常采用1%利多卡 因2rnl加0.25ml甲基强的松龙,每周一次,3—4 次为一疗程.Rasmussen等【J描述了他们治疗的43 例51个足单纯封闭治疗第3趾蹼间隙趾间神经瘤 疗效,但复发率高. 根据矫形外科足踝专科的先驱Jahss的观点, 早期脱去鞋袜和按摩受累部位可缓解症状3.大 多数患者合并前足躅外翻畸形. 3.2体会原发性跖间神经瘤的疼痛一般位于第 3趾蹼间,占趾间神经瘤80%一90%,第2趾蹼占剩 下的10%一20%,可有足趾分开现象,跖趾关节背 侧,趾蹼间隙压痛,压迫相邻跖骨头颈间区时, Muleler试验阳性.X线可无异常.跖间神经瘤在 成年组的任何年龄均可发病,女性发病多于男性. Ken等报道在30—86岁年龄组中女性发病率为 88%,男性为12%.一般认为18岁以下发病者 极为少见. 保守治疗3个月以上无效的患者,考虑手术治 疗.对于诊断明确的病例,手术效果可靠.Friscia 等[5]报道一组259个病人305个足的研究显示, 79%的病人是满意的或稍有保留的满意.91%跖 间神经瘤位于第3趾蹼间隙,位于第3趾蹼间隙神 经瘤的疗效较好(90%成功),第2趾蹼间隙的较差 (69%成功),同一足多趾蹼间隙手术效果最差. Morton神经瘤易复发,对于术前不很典型的病人, 可延长非手术治疗时间.对于术中无神经瘤体形 成,而仅仅是由于周围组织粘连所致,可将粘连组 织松解即可.通常我们采用足背手术进路,足底手 术进路因考虑可能导致术后瘢痕形成,损伤下方的 脂肪垫,影响负重及手术后效果而很少采用.在鉴 别诊断时,应注意将本病与近侧神经受压的跖管综 合征及脊神经病变,周围神经病变所引起的前足疼 痛相鉴别.同时也应与Morton综合征相鉴别.神 经瘤切除不是一个复杂的手术,但是可能发生的并 发症为疼痛和治疗失败,术前给予认真交待的,病 人术后多能耐受可能发生的明显并发症.神经瘤 切除后80%病人的疼痛可明显或完全缓解,20%的 病人可能还有症状.准确的诊断和术前计划是治 疗的关键. 复发是跖间神经瘤切除术后常见的并发症,复 发的原因可能为向近端的神经切除不彻底,残端留 在负重的部位所致.复发后多数主张行第二次手 术治疗,再且去一部分神经干.Beskin等报道80% 有效3,Johlson报道67%有效…1,因此若疼痛复 发,行二次手术是可取的.对于出现治疗失败或其 他并发症的病人,本人体会应该延长非手术治疗的 ,肿胀和正常负重困难持续几周或几个 时间,疼痛 月并不少见. 参考文献: [1]王正义.足踝外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:514— 517. [2]MortonTG.Theclassic:Apeculiarandpainfulaffectionofthe fourthmetatarso-phalangealarticulation[J].ClinOrthop,1979, 142:4—9. [3]HaroldB,KitaokaMD.Thefootandankle[M].杨贵勇.朱守荣 译.沈阳:辽宁科学技术出版社,2004:171—182. [4]Rasmuss朗MR,KitaokaFIB,PatzerGL.Nonoperativetl'~taTtent ofplantarinterdigitalneu_rolxlawithasinglecorticosteroidiniec— tion[J].ClinOrthop,1996,326:188—193. [5]FriseiaDA,StromDE,ParryW,etal,Scaltreatmentfor primarydigitalneurorma[J].Orthopedics,1991,14:669—672. 作者简介:刘建国,男,1967—10生,本科,副主任医师. [收稿日期:2006—1O一27]