24小时内出入院记录

24小时内出入院记录 东 莞 港 湾 医 院 DONGGUAN GANGWAN HOSPITAL 24小时内出入院记录 姓名: 潘奇 性别:男 年龄:30岁 病室:外三 床号:33床 住院号:9963 入院日期:2011,12,14,19:08 出院日期:2011,12,15,17:00 住院天数: 1天 主诉:外伤致左手疼痛、麻木、出血伴活动受限制1小时。 入院时情况:患者今日夜间外伤致头‎‎部、左手疼痛、出血、麻木，活动受限。无头晕、头痛， 呕心、呕吐等不适。自行简单包扎后急来我院。行X片检查示:左手第三掌骨骨折粉碎‎‎，移位 明显。专科情况:生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。枕部头皮血肿，可见2cm 皮肤裂伤。左手背肿胀明显，第三掌指关节水平可见‎‎皮肤裂伤3处，长约1cm左右。骨擦音、 骨擦感可及。指端感觉减退，颜色红润。屈伸活动受限。 入院诊断:1(左手第三掌骨开放性骨‎‎折伴肌腱、神经损伤;2(头皮裂伤。 治疗经过:完善相关术前检查，未见明显手术禁忌。急诊臂丛麻醉下行“左手清创，骨折复位 内固定，肌腱、神经探查修复，石膏托外固定术，头部清创缝合术”，术后给予预止血、预防感 染、营养神经及对症支持治‎‎疗。 出院时情况:生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左手伤口换药，见少许血性 渗出，指端感觉减退，颜色红润。石膏托固定牢固。出院前患者呕吐两次，行CT检查未见颅内 损伤。告知患者伤口感染，骨折移位，颅内迟发型损伤，可出现生命危险。病人执意签字出院。 出院医嘱:1(全休4周; 2(有头痛、呕心、呕吐，则急来我院就诊; 3(加强患指被动屈曲活动; 4(伤口隔日换药，左手术后14日拆线，石膏固定3周，头部6日拆线。继续静脉 预防感染治疗; 5(定期复查，不适随诊。 东 莞 港 湾 医 院 DONGGUAN GANGWAN HOSPITAL 24小时内出入院记录 姓名: 潘奇 性别:男 年龄:30岁 病室:外三 床号:33床 住院号:9963