血液透析知情同意书

血液透析知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行血液透析治疗。 血液透析是通过血液透析器，使患者血液和透析液发生溶质和水的转运，从而实现清除体内毒素和多余水分的目的。血液透析是目前最为常用的一种肾脏替代治疗手段。其临床意义在于: ?对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，调节水电解质及酸碱平衡，改善生活质量，延长生命; ?对于拟行肾移植患者，可为其手术进一步创造条件; ?对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下血液透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的治疗的具体，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗手段可能发生的风险: 1) 治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、 穿刺或手术部位出血及心包填塞等; 2) 血液透析治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，血压升高，心肌缺 血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停; 3) 可能会并发感染或原有感染播散; 4) 各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能; 5) 可能会出现对透析器的过敏反应; 6) 透析中或透析后可能会出现失衡综合征; 7) 个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作; 8) 治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血; 9) 可能导致肿瘤播散; 10) 发生血源传播性疾病(例如乙肝、丙肝等)的机会明显高于普通人群。 11) 治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、血液系统疾病、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 , 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。 , 我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。 , 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日