中心静脉导管置管的护理进展_3707

中心静脉导管置管的护理进展_3707 中心静脉导管置管的护理进展 【摘要】 对中心静脉导管置管的护理问题进行综述，以更好地指导临 床护理工作。通过阅读相关护理文献，结合临床护理实践，对导管留置 时间、穿刺处换药、封管液的使用、封管的方法、并发症的预防进行循 证分析，并提出导管留置期间的护理要求。中心静脉导管留置时间的长 短，与护理质量密切相关，加强导管的护理是预防导管并发症的关键。 【关键词】 中心静脉；置管；护理进展；重症监护室 1 中心静脉导管留置问题 1.1 导管留置时间 以中心静脉导管作胸腔闭式引流，留置时 间平均为3d。置管引流心包积液留置时间可为5~36 d[2]。双腔导管建立血液净化临时血管通路留置时间平均为（35?8） d[3]。颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为0.5~1个月[4]。由于股静脉置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股静脉置管留置时间不宜过长，以不超 过72 h为宜[5]。雷娜[6]认为对于治疗期较长且经济负担重的患者， 应尽量延长深静脉留置时间，只要导管留置期间无并发症不影响留置不 必换管。导管留置时间的长短与护理质量密切相关[7]。若置管1个月后，无明显感染征象，要做针眼处及管液的细菌培养，若有细菌产生立 即拔出导管[8]。 1.2 穿刺处换药 有效的局部皮肤消毒可降低感染率，临床上 多采用0.5%碘伏作为皮肤消毒液。黄新武等[9]报道碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道入血。熊剑秋等[10]的临床研究显示：中心静脉置 管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，建议72 h更换1次敷料，在ICU可24 h更换1次。但有渗血及敷料污染应及时换药；患者 出汗多、敷料松动须及时换药。可采用3M型消毒薄膜固定留置导管， 换药1次/周[9]。 1.3 肝素封管液的配置 教材中肝素封管液每毫升生理盐水含 肝素10~100 U[11]。邓华琼等[12]研究提示125.0 U/ml肝素盐水封管是留置输液的最佳浓度。肝素液配置应根据不同的病情配置不同的浓 度，如体外循环术后患者肝素液浓度要低，而血液高凝状态可较高，有 人主张对高凝患者用抗凝液（含肝素250 U/ml）15~20 ml封管效果较好[13]。有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水q8 h封管1次[14]。对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的，肝素 液浓度越大，封管保留天数越长[15]。 1.4 封管方法 正确的封管可以延长导管留置时间。目前临床 上多采用正压封管，即边推封管液边退针头的方法封管，每次注入封管 液3~5 ml，但此方法封管常有堵管的现象。张家荣等[16]通过分组观察指出，由于肝素帽橡胶密度极强，退针时容易将针头一下退出套管 外，达不到正压封管的目的。研究认为只将针头斜面刺入套管针内均匀 推注封管液，又不会引起负压封管，且保留时间延长。曲瑶等[17]认为缓慢推注封管液，可使静脉内压力与套管针内压力易于趋向平衡，使回 流至套管针内的血量减少，抗凝作用得到加强。外周插入中心导管如用可来福接头应采用正压脉冲式封管技术[18]。 2 并发症的预防 2.1 感染的预防 Raad等[19]一项随机调查发现，插管中术者 的口罩、帽子、手套、手术衣及大单等的严格无菌能明显减少中心静脉 插管感染的发生率。蔡学联[20]研究结果表明，导管型号、置管部位与 血液感染具有相关性，使用单腔导管患者相关性血液感染发生率明显低 于双腔导管。颈内静脉与锁骨下静脉置管患者相关性血液感染明显低于 股静脉置管患者。因此无特殊需要选择中心静脉单腔导管[20]；条件许可尽量不行股静脉置管[4]。杨继军等[21]认为导管的连接装置可导致 0.4%的污染机会，增加连接装置，污染几率将成倍增加。因此对导管的 操作应严格无菌技术，加强消毒加强各连接装置的。关于抗感 染导管与非抗感染导管的应用，黎渐英等[3]研究发现抗感染导管和非抗感染导管间无明显差异，说明深静脉置管相关感染的预防重点在于日 常的护理及正确的无菌操作。 2.2 堵管的预防 置管时间越长，堵管的可能性越大。堵管最 常见的原因是导管顶端的小血栓形成，防止血液反流可预防导管内血栓 形成。如输液时速度不要太慢，一般以30~40滴/分为宜[22]。韩中秀 [23]认为输液速度过慢会使导管内压力低于静脉压，血液发生反流，凝 血过程被激活，加上导管内缺乏纤溶物质，最终在导管形成小的血栓。 患者下床活动或外出检查，输液瓶内液体平面不能太低；咳嗽、吸痰刺 激、患者烦躁等使静脉压增高，血液回流到导管内，甚至回到三通和延 长管内，应将回流的血液及时冲入血管内。间断测量中心静脉压 （CVP）时，每次测量时间不宜过长，测好CVP后需及时将三通开关打开保持补液通畅。持续动态监测CVP时，由于压力换能器与肝素液相 连，换能器可缓慢控制肝素液滴入，一般不会回血致导管堵塞，但如静脉压力高者，可人为定时挤捏换能器开关用肝素液冲洗管道。在推注不 同药物之间用生理盐水充分冲管，防药物配伍禁忌导致沉淀物而堵塞 [8]；每次输液前回抽血液，了解导管通畅程度。 2.3 预防空气栓塞的发生 中心静脉在吸气时常呈负压状态， 在穿刺置管过程中应嘱患者避免深呼吸和咳嗽。当导管直接插入中心静 脉后，如液体滴完容易造成空气栓塞，因此输液管必须有一段低于床沿 水平以确保安全[23]。输液装置连接必须紧密，防脱落后造成空气栓 塞。在更换接头、注射器或进行插管时，均应嘱患者呼气或处于呼气后 的屏气状态下，迅速交换接头或插入导管，以免吸入空气[6]。输液结 束前应及时更换液体或及时封管。 2.4 预防皮下血肿的发生 吴在德[24]提出在中心静脉置管穿刺成功后，均应局部加压15 min以上是防止皮下血肿形成的关键。拔 管后局部加压15 min以上，如穿刺处仍出血，再次压迫，重新开始计 时15 min以上。长时间穿刺处压迫应为30 min。血滤双腔导管穿刺处压迫0.5~1 h。 3 导管留置期间的护理要求 中心静脉导管置管成功后，在护嘱单中详细记录导管留置时间和导 管插入的深度。每次换药后在敷料上注明换药日期。这样便于动态观察 导管护理的情况。 3.1 认真交接班 交接导管置入的深度，可通过观察导管外露 部分的长度，判断导管在血管内的长度，并与护嘱单中记录内容对照， 评估导管有无脱出，并在接科记录和交班记录中如实记录。交接导管是 否通畅，可通过回抽血液或检查液体点滴速度。交接穿刺处有无红、 肿、热、痛，有无渗血、污染等。检查导管连接装置有无松动、脱落、 打折、牵拉及回血等。 3.2 防止意外情况发生 烦躁患者适当约束四肢防自行拔管。 如果是股静脉置管，由于不易暴露，在不需要快速补液的情况下必须在 导管末端接上肝素帽，以防导管连接处脱落、牵拉及回血。肝素帽原则 上每周更换1次，如脱开、有回血及可疑污染应及时更换[20]。 3.3 严格无菌技术 凡接触中心静脉导管输液、注药、封管时 必须严格坚持洗手。经中心静脉导管进行输液、注药、测压等操作时必 须对导管接头处消毒，操作结束后，接头处必须用无菌纱布包裹，以防 细菌从衔接处侵入[25]。经深静脉导管输血结束后，应及时冲管，并立 即更换输血器。定时更换输液导管系统，输液器每24 h应更换1次，更换时各连接处要常规消毒。一旦出现空气栓塞，立即置患者于左侧卧 位，头部低置以使空气不能进入肺动脉，进入的少量空气一般在30 min左右可被吸收[4]。 3.4 用于引流胸腔和心包积液 导管护理与静脉置管一样，接 头处保持清洁防污染；周围皮肤消毒，3M贴每周换2次，每日更换引流袋，抽液或持续引流、注入化疗药物后，用生理盐水冲洗，再用肝素 液封管。 【参考文献】 [1] 刘晶星，温 娜，王海莲，等.深静脉置管的临床应用及护理进展 [J]. 护理研究，2007，21（3）：661-662. [2] 赵宗河，张 新.改良深静脉留置套管针在紧急血液透析中的应用 [J]. 天津医药，2002，30（9）：32-33. [3] 黎渐英，叶晓青，梁碧玲，等.深静脉置管行血液净化治疗相关感 染的预防与护理对策[J].中国实用护理杂志，2007，23（2）：17-18. [4] 覃松梅.中心静脉穿刺置管术后并发症原因及护理[J]. 微创医学，2007，2（1）：47-48. [5] 覃 峰.重症护理质量安全控制与现代护理技术标准工作手册 [M]. 第1版.北京:卫生科技出版社，2007：47-48. [6] 雷 娜.深静脉留置管的护理[J].职业卫生与应急救援，2004，6（2）：31-32. [7] 赵爱玲.深静脉置管的应用与护理[J].实用医技杂志，2007，14（3）：380-381. [8] 陈 赢.中心静脉导管置管的护理[J]. 临床和实验医学杂志， 2006，5（9）：1462-1463. [9] 黄新武.深静脉留置导管的运用及护理研究进展[J]. 中国实用护理杂志，2006，22（9）：74-75. [10] 熊剑秋，冯 波，沈 翰.中心静脉穿刺部位敷贴护理与感染率的相 关性研究[J].护理研究，2004，12（18）：2129-2130. [11] 陈维英.基础护理学[M].第3版.南京:江苏科学技术出版社， 1997：185-187. [12] 邓华琼，刘 芳，刘建蓉.肝素封管液浓度对静脉留置针保留时间 影响的研究[J]. 华西医学杂志，2001，16（3）：358-360. [13] 檀 敏，颜 霞，安秀芝，等.肘静脉穿刺导管术在骨髓移植中应用 [J].实用护理杂志，1996，12（2）：63-64. [14] 李 敏，江素玲.PICC导管在ICU中的应用及护理[J].现代临床护理，2006，5（6）：47-48. [15] 生 艳，谭士君.中心静脉置管的临床应用及护理进展[J].国际护理学杂志，2007，26（1）：1-3. [16] 张家荣，李翠芳，吕义荣，等.新生儿头皮静脉留置针封管方法的 探讨[J].中华护理杂志，2002，35（7）：438-439. [17] 曲 瑶，白 岩.静脉留置针封管液推注速度的临床观察[J]. 护士进修杂志，2000，15（1）：40-41. [18] 杨继军，骆惠玉，齐 榕，等.鼻咽癌患者使用PICC期间的护理安全[J].中国实用护理杂志，2007，23（1）：45-46. [19] Raad?，Hohn DC，Gilbreath BJ，et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，1994，15（4pt1）：231-238. [20] 蔡学联.护理管理在控制中心静脉置管相关性血液感染中的作用 [J]. 护士进修杂志，2006，21（8）：699-700. [21] 杨继军，康赛霞，庄碧玉，等.PICC置管的护理风险及对策[J].中国实用护理杂志，2006，22（8）：47-48. [22] 陈永东，莫海芳，林 燕.锁骨下静脉置管行静脉高营养的护理 [J].广西医学，2006，28（9）：1468-1469. [23] 韩忠秀.深部静脉置管致血栓形成原因分析及护理[J]. 广西医科大学学报，2006，23（9）：216-217. [24] 吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2001：168-170. [25] 李 丹，范国义.锁骨下静脉穿刺置管术护理体会[J].内蒙古医学杂志，2006，38（11）：1081-1083. 声明：版权归原作者所有，如果侵犯了你的版权，请第一时间和我联 系，我将立刻做出处理！！！