为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!
首页 > 世界药房药品订购单

世界药房药品订购单

2018-04-03 3页 doc 13KB 31阅读

用户头像

is_829858

暂无简介

举报
世界药房药品订购单世界药房药品订购单 本世界药房药品定购单共2页,这是第1页 , 请尽量详细填写以下适用于您的栏目(*为必填项),以便我们能最快地安排您的药品订单 , 根据美加等国相关法律,购买处方药必须提交医师处方的原件或复印件或影印件 订购人姓名*:_________ ______ 订购人电话*:____ __ _______ 订购日期*:____________ ___ 订购人的传真号码或者电子邮件地址*:_____________ _____________ *: 请您选择下列任意一个世界药房银行账户或支付宝账户作为您支付药款的...
世界药房药品订购单
世界药房药品订购单 本世界药房药品定购单共2页,这是第1页 , 请尽量详细填写以下适用于您的栏目(*为必填项),以便我们能最快地安排您的药品订单 , 根据美加等国相关法律,购买处方药必须提交医师处方的原件或复印件或影印件 订购人姓名*:_________ ______ 订购人电话*:____ __ _______ 订购日期*:____________ ___ 订购人的传真号码或者电子邮件地址*:_____________ _____________ *: 请您选择下列任意一个世界药房银行账户或支付宝账户作为您支付药款的收款账户 ?支付宝 ?工行上海分行(*0595) ?工行广州分行(*7135) ?农行上海分行(*3111) ?农行广州分行(*4118) ?建行上海分行(*7526) ?建行广州分行(*0910) ?中国邮政(*6323) ?汇丰银行(香港) ?汇丰银行(澳门) ?美国银行(香港) ?美国银行(美国)(*6636) 请填写您支付药款的寄出银行或支付宝账户名称 寄出账号 寄出账户户主姓名 已经支付的金额及货币单位 尚未支付的余款 ? 付全款,直接寄至病人指定地址 ? 付10%药款定金,到代理处取药付余款 ? 通过支付宝付全款(需额外向支付宝支付1.5%的手续费),直接寄至病人指定地点。世界药房支付宝通道 ? 付10%药款定金,申请第三方(一般为药品使用者的主治医师)担保;批准后,邮寄药品至担保者;验 药后,购买者向世界药房付余款,担保者将药品转交购买者。世界药房第三方担保药品邮寄 (按照网上病人注册邮寄地址填写上述地址,如变动请先在www.YaoFang.us更新注册邮寄地址) (如不知,填“无”) (请提醒您的处方医师尽快在世界药房网站www.YaoFang.us进行医生注册,以加快您的处方核实) (如无,填“无”) (如不知,填“无”) 本世界药房药品定购单共2页,这是第2页 (如无,填“无”。首次购药,本人不能是自己的推荐人) (如不知,填“无”) (如不知,填“无”) 处方医院名称/地址(如无医院,填处方医师姓名)*:____________________________ ___ 病人姓名/Patient Name*:__________________ _ 世界药房病人注册用户名*:______________ _ ____ 病人性别/ Patient Gender*:______ 病人出生日期/ Patient Date of Birth*:________ _________ 病人体重(公斤)/Patient Weight(kg) *:________ 病人身高(厘米)/Patient Height(cm) *:_______ _ 病人指定的药品详细邮寄地址及接受人姓名/Receiver Name/Delivery Add*:___________ _______ ______ ___ ______ (如无,请填“无”) (如无,请填“无”) (传真或Email处方时,请务必附上本订购单。) 本药品订购人负责和保证以上“世界药房药品订购单”内所填信息真实准确;如因上述信息的误差所导致 的药品售、购、寄送、使用等行为中的任何错误,由本药品定购人自行负责。世界药房不负责核查本“世 界药房药品订购单”内所填信息的准确性。 订购人签字__________ _________
/
本文档为【世界药房药品订购单】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索