输血病历注意事项

输血病历注意事项 输血病历书写几点要求 各科室: 为进一步规范输血病历病程记录，参考《四川省病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。 1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液品种、有无输血反应等。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。 病案首页有血型、Rh(D)、输血品种及输血反应，应逐一并准确记录。 2、输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即适应症、拟输血品种及输血量。 3、输血记录包含: 输血原因(掌握各种血液成分输血的适应症)、输血前后的症状和生命体征、输入血型、血液品种(如“少白细胞的红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致)、输血量、输血起止时间(要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合)、输血过程是否顺利、有无输血不良反应(如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历)。 4、必须有输血后检查分析(输血疗效分析) 5、必须有输血治疗同意书 1.书写工整(有时“阴性”与“阳性”无法区分)、规范(如:不能用+、,代替阳性、阴性)。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。 3.签名时间应精确到分钟，由患方填写。 4.应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。 6、临床输血申请单 1.书写工整、规范。 2.必须填写血型(急查应注明急) 3.成人失血量在600ml以下的原则上不输血，申请输血量800ml或红细胞3u以下的由经治医师提出申请，需主治以上医师签名审核;输血800ml或红细胞4u以上的由经治医师提出申请，需副主任以上医师签名审核;申请输血量1000ml或红细胞5u以上的，由经治医师提出申请，需科主任或副主任核准签名;临床输血一次性备用2000ml以上或单例患者用红细胞超过10u为大量输血，需科室主任签名或输血科医师会诊，由输血科主任核准签名后报医务科批准。急诊用血后应当按照以上要求补办手续。(这是输血规范所要求的) 6、输血前检查 1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。 7、输血记录单 1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。 2.必须有取血人签名。 3.输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人 值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4.血袋条码粘贴于记录单上(现多是血库直接打印在输血记录单上)。 8、输血不良反应反馈单 1.书写工整、规范:病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。 2(输红悬、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。 3.有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 4.输血史、孕产史认真填写。 举例示范: 2013-03-14 15:48 副主任医师查房记录 今日xxx副主任医师查房后指出:„„，诊断急性上消化道出血，依据„„， 12目前红细胞1.25×10/L，血红蛋白46.00g/L，红细胞比积18%，患者重度贫血，有急诊输血指征，拟给予红细胞悬液3u以纠正贫血，„„。 王xx 2013-03-14，17:00 输血记录 患者活动后心悸气促，查:T36.2? P110次/分 R21次/分 BP105/60mmHg，贫血貌，睑结膜、口唇苍白，心率110次/分，心律整齐无杂音，双肺未查见异 912常体征。查血液分析示:白细胞4.3×10/L，红细胞1.25×10/L，血红蛋白46.00g/L， 9红细胞比积18%，血小板110×10/L。患者重度贫血，为纠正贫血，今日给予B型红细胞悬液3U静滴。由xxx、xxx护士核对无误，于今日14:30开始输血治疗，16:46输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。输血后查:T36.5? P96次/分 R18次/分 BP110/62mmHg，明日复查血液分析后评价此次输血结果。 王xx 2013-03-15，10:00 患者活动后心悸气促减轻，查:T36.0? P89次/分 R18次/分 BP110/60 mmHg，心率89次/分，贫血貌，结膜苍白较昨日好转。心肺未闻及异常体征。 912今日复查血液分析示:白细胞4.3×10/L，红细胞1.85×10/L，血红蛋白50.00g/L， 9红细胞比积22%，血小板105×10/，症状及检验结果提示输血治疗有效。 王xx 输血病历检查重点、质控要点 病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估;输血知情同意书、医生输血申请、申请审核与用血分级执行;病历24小时内完成;输血过程的观察，及早识别可能存在的输血不良反应症状，严格控制输血严重危害，血液输注的时效性，大量用血报批以及紧 急用血后上报审批等。 一( 病案首页中规定: 完整、正确、规范填写首页中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品种类、用量、 输血反应等信息。 二( 病程记录: 1. 入院记录既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后 一次输血时间、品种、有无输血反应。 2. 输血记录中要有明确的输血适应症(即输血前评估，应有实验室检测指 标和患者体征描述)，血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应， 输血反应处置，(输血过程中至少观察二次，并有记录)。要求当天 记录。病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的 血液制品名称一致， 3. 输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征 变化、有无继续输血的必要等。 4. 术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因(输血适应症和实验室 检测指标)、品种、用量等。 5. 术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、 麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、 三者描述的失血量和输血量应一致等情况。 医务部2013/9/5