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马尾神经毁伤[资料]

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马尾神经毁伤[资料]马尾神经毁伤[资料] 首 次 病 程 记 录 2005年11月24日11时 患者张毅,男性,37岁,职业工人,主因“排便障碍9月余”由门诊于2005年11月24日11时以“马尾神经损伤”收入院。 病情要点 1、患者既往有外伤后腰椎间盘突出症病史,本次发病源于2005年2月中旬腰痛再次加重,不能站立行走,伴下肢及马鞍区麻木,口服止痛药(药名不详)效果欠佳,当时大便一周未解,小便自觉费力,尚可排出。为进一步治疗于2月21日入住首钢医院。入院一周后出现二便失禁。于3月9日行腰椎后路椎间盘摘除,椎板切除减压,后路内固定术,横突...
马尾神经毁伤[资料]
马尾神经毁伤[资料] 首 次 病 程 记 录 2005年11月24日11时 患者张毅,男性,37岁,职业工人,主因“排便障碍9月余”由门诊于2005年11月24日11时以“马尾神经损伤”收入院。 病情要点 1、患者既往有外伤后腰椎间盘突出症病史,本次发病源于2005年2月中旬腰痛再次加重,不能站立行走,伴下肢及马鞍区麻木,口服止痛药(药名不详)效果欠佳,当时大便一周未解,小便自觉费力,尚可排出。为进一步治疗于2月21日入住首钢医院。入院一周后出现二便失禁。于3月9日行腰椎后路椎间盘摘除,椎板切除减压,后路内固定术,横突间植骨术,术后给予抗菌素预防感染,神经营养,中药等治疗。术后下肢及马鞍区麻木好转,大便失禁基本纠正,2,3日一行或1日2次,但排便费力。留置导尿,曾并发泌尿系感染,治疗后好转。拔除尿管后排尿不能,遂继续留置导尿,并予针灸治疗一月仍无改善,于2005年6月20日到北京大学泌尿外科研究所检查尿动力学提示:尿潴留,神经源性膀胱,(逼尿肌反射不能,伴顺应性减退),膀胱安全容量约为313ml。首钢医院停留置导尿,建议患者自行导尿,患者曾于2005年7月、9月、10月在我科住院治疗,症状稍有缓解。患者及家属为求进一步在我院针灸治疗于今日收入我科。既往患者因外伤后腰椎间盘突出症,椎管狭窄10余年于89年、90年、95年三次行手术治疗。第三次手术后大便每日2次,自觉便急,基本正常。小便正常。痛风病史5年,有时感觉双踝、足疼痛,口服秋水仙碱、痛风列仙(量不详)可缓解。诊断高脂血症5月,未规律服药。20年前行阑尾切除术,术后恢复好。对磺胺类药和青霉素过敏。 2、症见:患者二便排出困难,小便不能排出,需自行导尿,大便有便意,时有大便失禁,便质粘,量多。双下肢及会阴部麻木感。饮食、睡眠可。 3、体征:T36.5ºc,P80次/分,R20次/分,BP150/80mmHg。全身皮肤及巩膜无黄染,各浅淋巴结无肿大压痛。口唇色暗,双侧扁桃体不大。双侧甲状腺未触及。双肺呼吸音粗,双肺未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。双肾区无叩痛,双下肢不肿。 舌质暗红,苔薄白,脉弦细弱。 专科检查:神志清楚,精神正常,言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧眼球运动灵活及边,粗测视野无缺损,未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称,口角无偏斜,伸舌居中。悬雍垂居中,双侧软腭抬举对称,双侧咽反射正常。颈软无抵抗,Kernig’s及Brudzinski’s正常。四肢肌力V级,肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退,外侧明显,马鞍区痛、温、触觉减退。双侧Babinski’s、Oppenheim’s、Chaddock’s、 Gordon’s 及Hoffmann’s阴性,未引出阵挛。指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟-膝-胫试验及闭目难立征正常。直腿抬高试验阴性。 4、尿动力学检查(2005年6月20日 北京大学泌尿外科研究所):尿潴留,神经源性膀胱,(逼尿肌反射不能,伴顺应性减退),膀胱安全容量约为313ml。 辨病辨证依据: 患者主因排便障碍9月余入院。患者为中年男性,多次手术后耗气伤血,肾主二便,肾气不足,气化不利而见排便障碍,尿潴留。血虚经脉失养,而见肢体麻木。病属祖国医学之癃闭。结合舌质暗红,苔薄白,脉弦细弱。辨证为肾气亏虚 瘀血阻络,病性属本虚标实,肾气亏虚为本,血瘀为标。病位在肾、膀胱、经络,预后欠佳。 西医诊断依据: 1、定位诊断:患者排便障碍,伴下肢及马鞍区麻木,有多次腰椎手术史,结合2005年6月20日到北京大学泌尿外科研究所检查尿动力学提示:尿潴留,神经源性膀胱,(逼尿肌反射不能,伴顺应性减退),定位于马尾神经丛。 2、定性诊断:中年男性,37岁,主要表现排便障碍,伴下肢及马鞍区麻木,尿动力学提示:尿潴留,神经源性膀胱,(逼尿肌反射不能,伴顺应性减退),有多次腰椎手术史,定性为腰椎间盘突出症术后后遗症。 鉴别诊断 坐骨神经痛常见于青壮年,以男性多见,疼痛常在夜间更重,疼痛剧烈时,患者可保持特有的姿势,腰部屈曲,疼痛侧曲髋、屈膝、脚尖着地,以减轻疼痛,俯身拾物时,患者常先屈曲患侧膝关节,以免牵拉坐骨神经。可伴下肢感觉障碍,但多不伴马鞍区感觉障碍和二便障碍。本患者有腰椎间盘突出症,但手术后腰痛明显缓解,现以排便障碍,尿潴留为主,是马尾神经损伤表现,可与之鉴别。 癃闭指排尿不能,该症诊断明确。其也常见于气血亏虚型。但后者多见于老年,常表现为二便潴留,伴气短乏力腹胀,声低懒言等,全身气血不足症状突出,可以鉴别。 初步诊断: 中医诊断:癃闭 肾气亏虚 瘀血阻络 西医诊断:1、马尾神经损伤 2、腰椎间盘突出症术后 3、高脂血症 诊疗经过: 1、针灸科II级护理,低盐低脂饮食,测血压1/w。 2、完善入院检查。 3、百奥引激酶2#,tid,抗纤溶。 4、泛敏补500ug tid po补充维生素。 5、河车大造丸9g tid po补肾填精。 6、汤药拟补肾填精为法,方药如下: 仙茅8 仙灵脾8 黄柏10 知母10 熟地20 肉桂1 陈皮6 沙参10 麦冬10 莲心6 竹叶9 7剂(24/11,30/11) 煎服法:上方加水500ml,浸泡20分钟,水煎取汁150ml;次煎加水500ml,水煎取汁250ml。两煎混匀,分两次服用,日一剂。 7、针刺拟益肾助膀胱气化为法: 会阳 次髎 中髎 天枢 气海 关元 中极 主治医师:叶永铭 2005-11-25 今日随叶永铭主治查房患者二便排出困难,小便不能排出,需自行导尿,大便有便意,时有大便失禁,便质粘,量多。双下肢及会阴部麻木感。饮食、睡眠可。自述胸部由于经常摩擦有一硬块,触痛,昨日稍有鼻塞,余无特殊,叶永铭主治看过病人指示:加用通络散结丸 10g po tid以消肿块,感冒清热颗粒以治疗上感,针刺方面,次髎、中髎、会阳用4寸长针深刺后加电针,另外腹部加用大赫,并加灸,其余治疗暂不变,继续观察病情变化。 叶永铭 郭志龙 2005-11-26 今日是患者入院第三天,病情平稳,继续治疗。 叶永铭 2005-11-29 今日随刘志顺主任医师、叶永铭主治医师查房,患者二便排出困难,小便不能排出,需自行导尿,大便有便意,时有大便失禁,便质粘,量多。双下肢及会阴部麻木感。饮食、睡眠可。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,舌质暗红,苔薄白,脉弦细弱。专科检查:神志清楚,精神正常,言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧眼球运动灵活及边,粗测视野无缺损,未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称,口角无偏斜,伸舌居中。悬雍垂居中,双侧软腭抬举对称,双侧咽反射正常。颈软无抵抗,Kernig’s及Brudzinski’s正常。四肢肌力V级,肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退,外侧明显,马鞍区痛、温、触觉减退。双侧Babinski’s、Oppenheim’s、Chaddock’s、Gordon’s 及Hoffmann’s阴性,未引出阵挛。指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟-膝-胫试验及闭目难立征正常。直腿抬高试验阴性。部分检查回报:胸片未见异常.彩色多普勒超声示:脂肪肝。刘志顺主任、叶永铭主治医师查房后指示:患者初步诊断:中医诊断:癃闭肾气亏虚 瘀血阻络西医诊断:1、马尾神经损伤2、腰椎间盘突出症术后3、高脂血症诊疗经过:患者主因排便障碍9月余入院。患者为中年男性,多次手术后耗气伤血,肾主二便,肾气不足,气化不利而见排便障碍,尿潴留。血虚经脉失养,而见肢体麻木。病属祖国医学之癃闭。结合舌质暗红,苔薄白,脉弦细弱。辨证为肾气亏虚 瘀血阻络,病性属本虚标实,肾气亏虚为本,血瘀为标。病位在肾、膀胱、经络,预后欠佳。西医诊断依据: 1、定位诊断:患者排便障 碍,伴下肢及马鞍区麻木,有多次腰椎手术史,结合2005年6月20日到北京大学泌尿外科研究所检查尿动力学提示:尿潴留,神经源性膀胱,(逼尿肌反射不能,伴顺应性减退),定位于马尾神经丛。2、定性诊断:中年男性,37岁,主要表现排便障碍,伴下肢及马鞍区麻木,尿动力学提示:尿潴留,神经源性膀胱,(逼尿肌反射不能,伴顺应性减退),有多次腰椎手术史,定性为腰椎间盘突出症术后后遗症。鉴别诊断:坐骨神经痛常见于青壮年,以男性多见,疼痛常在夜间更重,疼痛剧烈时,患者可保持特有的姿势,腰部屈曲,疼痛侧曲髋、屈膝、脚尖着地,以减轻疼痛,俯身拾物时,患者常先屈曲患侧膝关节,以免牵拉坐骨神经。可伴下肢感觉障碍,但多不伴马鞍区感觉障碍和二便障碍。本患者有腰椎间盘突出症,但手术后腰痛明显缓解,现以排便障碍,尿潴留为主,是马尾神经损伤表现,可与之鉴别。癃闭指排尿不能,该症诊断明确。其也常见于气血亏虚型。但后者多见于老年,常表现为二便潴留,伴气短乏力腹胀,声低懒言等,全身气血不足症状突出,可以鉴别。入院治疗:1、针灸科II级护理,低盐低脂饮食,测血压1/w。2、完善入院检查3、百奥引激酶2#,tid,抗纤溶。4、泛敏补500ug tid po补充维生素。5、河车大造丸9g tid po补肾填精。6、汤药拟补肾填精为法,方药如下: 仙茅8 仙灵脾8 黄柏10 知母10 熟地20 肉桂1 陈皮6 沙参10 麦冬10 莲心6 竹叶9 7剂(24/11,30/11) 7、针刺拟益肾助膀胱气化为法: 会阳 次髎 中髎 天枢 气海 关元 中极 病情平稳,继续原治疗。 刘志顺 叶永铭 2005-12-1 今日随叶永铭主治医师查房患者二便排出困难,小便不能自排,但比入院时好转,大便粘。饮食睡眠可,双下肢及会阴部麻木。查体:舌质暗红,苔薄白,脉弦细弱。专科检查:神志清楚,精神正常,四肢肌力V级,肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退,外侧明显,马鞍区痛、温、触觉减退。双侧Babinski’s、Oppenheim’s、Chaddock’s、Gordon’s 及Hoffmann’s阴性,未引出 阵挛。直腿抬高试验阴性。上级医师看病人后指示:脾肾阳虚夹湿,加泽泻,山药,健脾利湿 仙茅8 仙灵脾8 黄柏10 知母10 熟地20 肉桂1 陈皮6 沙参10 麦冬10 莲心6 竹叶9 泽泻9 山药10 4剂(02/12—05/12) 叶永铭/张世兴 2005-12-2 今日患者打喷嚏,鼻流清涕,无发热恶寒,交病人感冒清热颗粒16袋 po。 叶永铭 2005-12-5 今日随叶永铭主治医师查房患者二便排出困难,小便不能自排,但比入院时好转,大便粘。饮食、睡眠可,双下肢及会阴部麻木。查体:舌质暗红,苔薄白,脉弦细弱。神志清楚,精神正常,四肢肌力V级,肌张力正常。叶永铭主治医师查房后指示:患者病情较稳定,继续针灸治疗,今日方药如下: 仙茅8 仙灵脾8 黄柏10 知母10 熟地20 肉桂1 陈皮6 沙参10 麦冬10 莲心6 竹叶9 泽泻9 山药10 4剂(06/12—09/12) 叶永铭/张世兴 2005-12-6 今日随刘志顺主任、叶永铭主治医师查房,患者无特殊不适症状。饮食、睡眠可,二便调。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,舌质暗红,苔薄白,脉弦细弱。专科检查:神志清楚,精神正常,言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧眼球运动灵活及边,粗测视野无缺损,未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称,口角无偏斜,伸舌居中。悬雍垂居中,双侧软腭抬举对称,双侧咽反射正常。颈软无抵抗,Kernig’s及Brudzinski’s正常。四肢肌力V级,肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退,外侧明显,马鞍区痛、温、触觉减退。主任、主治查房后指示:患者症状无明显变化,可继续目前治疗,继续观察,及时作出调整。 刘志顺 叶永铭 2005-12-8 今日随叶永铭主治医师查房,患者诉:无特殊不适症状。饮食、睡眠可,二便调。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,舌质暗红,苔薄白,脉弦细弱。专科检查:神志清楚,精神正常,言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧眼球运动灵活及边,粗测视野无缺损,未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称,口角无偏斜,伸舌居中。悬雍垂居中,双侧软腭抬举对称,双侧咽反射正常。颈软无抵抗,Kernig’s及Brudzinski’s正常。四肢肌力V级,肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退,外侧明显,马鞍区痛、 温、触觉减退。主治查房后指示:患者症状无明显变化,可继续目前治疗,继续观察,及时作出调整。今日方药如下: 仙茅8 仙灵脾8 黄柏10 知母10 熟地20 肉桂1 陈皮6 沙参10 麦冬10 莲心6 竹叶9 泽泻9 山药10 7剂(10/12-16/12) 叶永铭 2005-12-8 今日随叶永铭主治医师查房,患者诉:无特殊不适症状。饮食、睡眠可,二便调。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,舌质暗红,苔薄白,脉弦细弱。专科检查:神志清楚,精神正常,言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧眼球运动灵活及边,粗测视野无缺损,未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称,口角无偏斜,伸舌居中。悬雍垂居中,双侧软腭抬举对称,双侧咽反射正常。颈软无抵抗,Kernig’s及Brudzinski’s正常。四肢肌力V级,肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退,外侧明显,马鞍区痛、温、触觉减退。主治查房后指示:患者症状无明显变化,可继续目前治疗,继续观察,及时作出调整。今日方药如下: 仙茅8 仙灵脾8 黄柏10 知母10 熟地20 肉桂1 陈皮6 沙参10 麦冬10 莲心6 竹叶9 泽泻9 山药10 7剂(10/12-16/12) 叶永铭 2005-12-12 今日随叶永铭主治医师查房,患者诉:无特殊不适症状。饮食、睡眠可,二便调,马鞍区痛、温、触觉稍好转。主治查房后指示:患者症状稍好转,可继续目前治疗,继续观察,及时作出调整。 叶永铭 张世兴 2005-12-13 今日随刘志顺主任医师、叶永铭主治医师查房,患者一般情况可,双下肢及会阴部麻木感明显减轻,饮食、睡眠可。查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,舌质暗红,苔薄白,脉弦细弱。专科检查:神志清楚,精神正常,言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、 定向力正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧眼球运动灵活及边,粗测视野无缺损,未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称,口角无偏斜,伸舌居中。悬雍垂居中,双侧软腭抬举对称,双侧咽反射正常。颈软无抵抗,Kernig’s及Brudzinski’s正常。四肢肌力V级,肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退,外侧明显,马鞍区痛、温、触觉减退。双侧Babinski’s、Oppenheim’s、Chaddock’s、Gordon’s 及Hoffmann’s阴性,未引出阵挛。指鼻试验、指指试验、轮替试 验、跟-膝-胫试验及闭目难立征正常。直腿抬高试验阴性。刘志顺主任医师查房后指示:患者目前治疗效果好,继续目前治疗。 刘志顺 叶永铭 张世兴 2005-12-15 今日随叶永铭主治医师查房,患者右侧踝关节和第一跖趾关节疼痛,饮食、睡眠可,二便调。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,舌质暗红,苔薄白,脉弦细弱。叶永铭主治医师查看病人后指示:患者既往血尿酸高,查生化二以鉴别诊断痛风;余治疗不变,继观病情。根据患者病情调整中药,减轻滋腻之品,加强健脾行气利湿之力,方药如下: 仙茅8 仙灵脾6 黄柏10 知母10 熟地12 肉桂1 陈皮10 沙参10 麦冬10 莲心6 竹叶10 泽泻10 山药15 ×7剂(17/12-23/12) 叶永铭 2005-12-16 今日下午3pm 患者诉周身酸痛,头痛咽痛,叶永铭主治医师查房后嘱,查血常规,给0.9%生理盐水250ml,清开灵40ml,静滴,qd,感冒清热颗粒0.9g,bid.生化一回报: 叶永铭 2005-12-20 今日随刘志顺主任医师、叶永铭主治医师查房,患者一般情况可,双下肢及会阴部麻木感明显减轻,饮食、睡眠可,感冒已瘉。查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,舌质暗红,苔薄白,脉弦细弱。肛肠科会诊回报:诊断为环状混合痔,建议予马应龙麝香痔疮膏 2支 外用,痔疮栓 2g 纳肛 bid以消痔止痛。刘志顺主任医师查房后指示:停清开灵注射液,其余治疗不变。 刘志顺 叶永铭 2005-12-22 今日随叶永铭主治医师查房,病人病情好转,予明日出院。 叶永铭 入 院 记 录 姓名: 张毅 出 生 地: 北京 性别: 男 现住地址: 门头沟圈门平洞西街24号 年龄: 37 入院时间: 2005年 11月 24日 13时 民族: 汉 时间: 2005年 11月 24日 13时 婚况: 已婚 发病节气: 寒露 职业: 一般人员 病史陈述者: 患者本人 主诉:排便障碍9月余 现病史:患者既往有外伤后腰椎间盘突出症病史,本次发病源于2005年2月中旬腰痛再次加重,不能站立行走,伴下肢及马鞍区麻木,口服止痛药(药名不详)效果欠佳,当时大便一周未解,小便自觉费力,尚可排出。为进一步治疗于2月21日入住首钢医院。入院一周后出现二便失禁。于3月9日行腰椎后路椎间盘摘除,椎板切除减压,后路内固定术,横突间植骨术,术后给予抗菌素预防感染,神经营养,中药等治疗。术后下肢及马鞍区麻木好转,大便失禁基本纠正,2,3日一行或1日2次,但排便费力。留置导尿,曾并发泌尿系感染,治疗后好转。拔除尿管后排尿不能,遂继续留置导尿,并予针灸治疗一月仍无改善,于2005年6月20日到北京大学泌尿外科研究所检查尿动力学提示:尿潴留,神经源性膀胱,(逼尿肌反射不能,伴顺应性减退),膀胱安全容量约为313ml。首钢医院停留置导尿,建议患者自行导尿,患者曾于2005年7月、9月、10月在我科住院治疗,症状稍有缓解。患者及家属为求进一步在我院针灸治疗于今日收入我科。入院时症见:患者二便排出困难,小便不能排出,需自行导尿,大便有便意,时有大便失禁,便质粘,量多。双下肢及会阴部麻木感。饮食、睡眠可。 既往史:既往患者因外伤后腰椎间盘突出症,椎管狭窄10余年于89年、90年、95年三次行手术治疗。第三次手术后大便每日2次,自觉便急,基本正常。小便正常。痛风病史5年,有时感觉双踝、足疼痛,口服秋水仙碱、痛风列仙(量不详)可缓解。诊断高脂血症5月,未规律服药。20年前行阑尾切除术,术后恢复好。否认肝炎、结核等传染病史,否认其他手术史及外伤史,对磺胺类药和青霉素过敏。 个人史:生于北京,久居北京,无外地长期居住史,居住条件可。嗜酒20年,戒酒5年;嗜烟20余年,20支/日。否认冶游史。 婚育史:29岁结婚,育1子,配偶及子女均体健。 家族史:父亲患痛风,具体病情不详,母亲体健。有1妹,体健。否认家族遗传病史。 体格检查 T36.5ºc, P80次/分, R20次/分, BP125/75mmHg 发育正常,营养良好,体形中等,面容正常,查体合作,对答切。全身皮肤及巩膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大压痛。口唇色暗,双侧扁桃体不大。双侧甲状腺未触及。双肺呼吸音粗,双肺未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。双肾区无叩痛,双下肢不肿。前后二阴未查,排泄物未见。 专科检查:神志清楚,精神正常,言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧眼球运动灵活及边,粗测视野无缺损,未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称,口角无偏斜,伸舌居中。悬雍垂居中,双侧软腭抬举对称,双侧咽反射正常。颈软无抵抗,Kernig’s及Brudzinski’s正常。四肢肌力V级,肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退,外侧明显,马鞍区痛、温、触觉减退。双侧Babinski’s、Oppenheim’s、Chaddock’s、 Gordon’s 及Hoffmann’s阴性,未引出阵挛。指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟-膝-胫试验及闭目难立征正常。直腿抬高试验阴性。 舌质暗红,苔薄白,脉弦细弱。 实验室检查: 尿动力学检查(2005年6月20日 北京大学泌尿外科研究所)::尿潴留,神经源性 膀胱,(逼尿肌反射不能,伴顺应性减退),膀胱安全容量约为313ml。 初步诊断: 中医诊断:癃闭 肾气亏虚 瘀血阻络 西医诊断:1、马尾神经损伤 2、腰椎间盘突出症术后 3、高脂血症 进修医师:郭志龙 主治医师:叶永铭 出 院 记 录 张毅 37 姓 名 性 别 男 年 龄 入院时间 出院时间 住院天数 2005-11-24 2005-12-23 30 X光号:C T号:71498 入院诊断 1.中医诊断: 癃闭 2.西医诊断:1、马尾神经损伤2、腰椎间盘 肾气亏虚 瘀血阻络 突出症术后3、高脂血症 出院诊断 1.中医诊断:癃闭 2.西医诊断:1、马尾神经损伤2、腰椎间盘 肾气亏虚 瘀血阻络 突出症术后3、高脂血症 入院治疗经过(包括入院时简要情况、主要治疗手段、用药情况及治疗所导致的变化) 患者主因“排便障碍9月余”由门诊于2005年11月24日11时以“马尾神经损伤”收入院。入院时症见:患者二便排出困难,小便不能排出,需自行导尿,大便有便意,时有大便失禁,便质粘,量多。双下肢及会阴部麻木感。饮食、睡眠可。专科检查:神志清楚,精神正常,言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧眼球运动灵活及边,粗测视野无缺损,未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称,口角无偏斜,伸舌居中。悬雍垂居中,双侧软腭抬举对称,双侧咽反射正常。颈软无抵抗,Kernig’s及Brudzinski’s正常。四肢肌力V级,肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退,外侧明显,马鞍区痛、温、触觉减退。双侧Babinski’s、Oppenheim’s、Chaddock’s、Gordon’s 及Hoffmann’s阴性,未引出阵挛。指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟-膝-胫试验及闭目难立征正常。直腿抬高试验阴性。实验室检查:尿动力学检查(2005年6月20日 北京大学泌尿外科研究所):尿潴留,神经源性膀胱,(逼尿肌反射不能,伴顺应性减退),膀胱安全容量约为313ml。入院后完善各项检查,予以百奥引激酶抗纤溶、泛敏补补充维生素、河车大造丸补肾填精、汤药以补肾填精为法,针刺以益肾助膀胱气化为法。现患者一般状况良好,病情稳定,予以出院。 出院时简要病情(包括主要的理化检验指标): 患者一般情况可,坐位可自排小便,双下肢及会阴部麻木感明显减轻,饮食、睡眠可。患者病情稳定,予以出院。 出院带药:百奥蚓激酶胶囊30万u×84粒/60万u po tid;泛敏补胶囊500ug×42,/500ug tid po;河车大造丸9g×42丸/9g tid po;通络散结丸 10g×42袋/10g po tid。 出院医嘱:避寒温,节饮食,调情志,适当锻炼。 医师签名:叶永铭 注:本页填写一式三份。一份留住院病历,一份交病人,一份经住院处盖章随医保清单。
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