皮层体感诱发电位联合直接电刺激术在大脑运动感觉功能区定位的效果评价

皮层体感诱发电位联合直接电刺激术在大脑运动感觉功能区定位的效果评价 ------精品文档!值得拥有～------ 皮层体感诱发电位联合直接电刺激术在大脑运 动感觉功能区定位的效果评价 作者:李虎年刘南平乔慧刘淑玲王明然刘丽 STRONG【摘要】/STRONG目的探讨皮层体感诱发电位、直接电刺激术联合监测在运动感觉功能区占位患者术中监测的临床应用。实验组选取40例运动感觉区占位的病人，术中均采用皮层体感诱发电位联合直接电刺激术定位功能区。对照组选取运动感觉区占位的病人40例，术中未定位功能区。两组病人均行术前术后神经系统检查，以术后2周两组病人的肌力、切除程度做为评价指标。结果术后肌力下降实验组14例(占35%)，对照组21例(占52.5%)，P=0.028，P0.05;实验组有9例术中成功定出下行运动通路(占22.5%);术后感觉减退实验组2例(占5%)，对照组1例(占2.5%)，P=0.841(P>0.05);实验组28例全切，12例近全切;对照组27例全切，13例近全切(P=0.809)。结论术中采用皮层体感诱发电位波形倒置与直接皮层及下行运动通路电刺激监测技术，能在最大限度切除肿瘤的同时有效保护运动功能。 STRONG【关键词】/STRONG术中直接电刺激术;功能区定位;皮层下电刺激术;体感诱发电位 大脑功能区手术是神经外科医师面临的难题之一，传统的解剖学定位可能 ------珍贵文档!值得收藏～----- ------精品文档!值得拥有～------ 对大脑皮质的功能定位产生误导。随着神经影像、神经导航和神经电生理技术的fazhan发展，综合应用多种技术在术前和术中对脑功能区进行准确定位，从而达到肿瘤切除与功能保留的最大化正逐渐成为显微微创神经外科的发展趋势。直接皮层电刺激术一直被认为是定位大脑功能区的“金”[1]，本文采用皮层体感诱发电位(somatosensoryevokedpotential，SEP)波形倒置与直接皮层及皮层下电刺激术 (Directcorticalandsubcorticalelectricalstimulation)联合应用技术，对运动感觉区占位的神经外科40例手术患者行术中监测，与同期运动感觉区占位，术中未定位功能区的40例病人的手术疗效比较，以评价运动感觉功能区占位患者术中运用皮层体感诱发电位、直接电刺激术联合监测的价值，现汇报如下。 STRONG 1资料与方法/STRONG 1.1一般资料 1.1.1实验组病例选取天坛Medicine医院2008年6月-2009年6月运动感觉功能区占位患者40例;术前进行MRI或CT影像学检查，年龄13,76岁;肌力在III级(包括?级)以上的病人。对照组病例选取天坛医院2008年6月-2009年6月运动感觉功能区占位患者40例;术前进行MRI或 包括III级)以上的病人。 CT影像学检查，年龄11,64岁;肌力在III级( ------珍贵文档!值得收藏～----- ------精品文档!值得拥有～------ 1.1.2病例排除标准装有起搏器者;体内有其他金属物品植入者;有严重脏器功能不全者;查体不合作者;患者及家属不同意者。 实验组所有的病人术中均采用皮层体感诱发电位与直接皮层及皮层下下行运动通路电刺激的方法进行监测;对照组所有患者均未采用术中监测。两组病人术前术后均进行神经系统检查，以术后2周作为观察评价时间，以肌力、感觉及切除程度作为评价指标。 1.2术前评价 1.2.1两组患者的主要症状及神经系统检查及病灶位置见表1。 1.2.2两组患者术前均行MRI或CT检查，依据影像学检查测量肿瘤3个最大径，pc计算3个最大直径的乘积，然后再除以2。实验组肿瘤的体积最大133cm×133cm×133cm，最小体积0.1cm×0.1cm×0.1cm(66.29?69.74)cm;对照组肿瘤的最大体积为188.9cm×188.9cm×188.9cm，最小体积为0.1cm×0.1cm×0.1cm(83.81?114.07)cm，由于两组数据方差不齐，不满足正态性，故用Wilcoxon秩和检验，μ=759.50，P>0.05(P=0.697)，差异无统计学意义。表1两组患者的主要症状及神经系统检查及病灶位置 1.3方法 ------珍贵文档!值得收藏～----- ------精品文档!值得拥有～------ 1.3.1两组患者术中均采用相同的神经外科设备，如术中超声、双极电凝、显微镜、头架固定，实验组应用NicoletEndeavorCR术中监测仪，采用体感诱发电位波形倒置与直接皮层电刺激术中功能监测，对照组则不采用。 1.3.2麻醉两组患者术中采用全静脉麻醉，异丙酚静脉诱导成功后，给予万可松，再气管插管，插管后不再使用肌松药。异丙酚诱导期用量2,5mg?kg-1，维持期5,20mg?kg-1?h-1。为了加强作用，维持阶段每分钟给予舒芬太尼0.1mg。 1.3.3SEP打开硬膜后，监测开始，由手术医师根据功能区解剖结构，在中央沟垂直放置条状电极(依据骨瓣大小，4个或6个片，每个片的直径为0.4cm，片与片之间的间距为10mm)作为记录电极(图1，见封4)，刺激电极放置在手术对侧的正中神经或胫后神经，刺激正中神经或胫后神经叠加出稳定的体感诱发电位，刺激模式为连续单个电刺激，时程为200us，刺激强度上肢为15,30mA，下肢为35,50mA，灵敏度为1,5Uv，带通设置在30,750Hz。根据波形方向确定位置，N20代表中央后回，P22代表中央前回，如果出现波形倒置，两者之间即为中央沟(见图2)。对于完全位于中央后回的肿瘤，选择不能引出体感诱发电位的皮层切开，若肿瘤表面皮层均能引出体感诱发电位，选择N20波幅最低的位置切开皮层。 1.3.4直接皮层及皮层下电刺激若肿瘤位于运动区，则采用直接皮层 ------珍贵文档!值得收藏～----- ------精品文档!值得拥有～------ 电刺激，条状电极的前两个电极片作为刺激电极(图4，见封4)，记录电极为针状电极，术前根据肿瘤位置放置在手术对侧的肢体及面部肌肉，最常采用前臂屈肌、鱼际肌、胫前肌、足底肌(见图3)，也可以选择其他肌肉，如果条件允许，监测尽可能多的肌肉。皮层下下行运动通路的定位方法(图4，见封4)，只是刺激时的电流较前增大。刺激模式为5,7个串刺激，刺激频率为500Hz，刺激时程为200,400us，灵敏度为50,100Uv，带通设置在10Hz,3kHz，刺激量从小开始，逐步增加，直到在目标肌肉引出肌肉动作电位，不再增加刺激量，最大刺激量为20mA(实验组)。定位出运动区及下行运动通路，手术医师避开运动区及皮层下白质内的下行运动传导束切除肿瘤。 1.4统计学方法所有资料采用SPSS软件进行，肿瘤体积采用Wilcoxon秩和检验进行分析，其它变量采用χ2检验，P0.05为有统计学意义。 STRONG 2结果/STRONG 2.1术中SEP及MEP引出结果实验组中37例患者成功引出SEP，占总人数的92.5%;25例患者成功引出MEP，占总人数的62.5%;有3例患者既未引出SEP也未引出MEP。 2.2术后结果 ------珍贵文档!值得收藏～----- ------精品文档!值得拥有～------ 2.2.1术后肌力及感觉变化情况见表2。表2术后肌力及感觉变化情况 2.2.2术中下行运动通路定位结果实验组有9人成功定位(占22.5%)，在定出的9例中有4例术后2周肌力好转，4例肌力较术前下降，1例肌力与术前一致。肌力下降的4例中术后3个月随访有3例回复到术前水平，1例遗留持久运动功能障碍。 2.2.3肿瘤切除情况根据术后MRI或CT检查，实验组28例全切，12例近全切;对照组27例全切，13例近全切，差异无统计学意义(P=0.809)。 2.2.4术后病理实验组7例脑膜瘤，20例胶质瘤，3例海绵状血管瘤，1例转移癌，顽固性癫痫6例，其它3例;对照组12例脑膜瘤，20例胶质瘤，海绵状血管瘤4例，顽固性癫痫2例，淋巴瘤1例，其它1例，两组差异无统计学意义(P=0.335)。 STRONG 3讨论/STRONG 中央区肿瘤可以造成邻近脑沟回的形态结构变形或移位，同时受病变的影响，皮质运动区还可能发生重塑[2-3]。使得手术者在术中难以对脑功能区作出准确的判定，成为影响肿瘤完整切除和术后效果的主要问题。 ------珍贵文档!值得收藏～----- ------精品文档!值得拥有～------ 直接皮层电刺激一直被认为是判断脑功能区的“金标准”，在唤醒麻醉下[4-6]，可检测到患者的脑功能区如运动、语言，并判定与肿瘤位置的关系。应用唤醒麻醉或局麻下的直接皮质电刺激技术定位功能区，从而提高功能区肿瘤手术的切除率，减少术后并发症，提高患者术后生活质量，在国内外均已有一些成功的病例报道[4-7]。术中直接电刺激判断大脑功能区，对全凭静脉麻醉技术要求很高，患者保持的状态对手术是否成功非常重要。如果患者BIS值85，术中患者处于意识朦胧状态，可能会发生呛咳、误吸、躯干与肢体无意识乱动等情况，若出现这种情况非常危险。为了避免这种危险，采用在全麻状态下直接皮层电刺激定位大脑功能区，避免患者在清醒状态下可能发生的危险，使手术更加安全。 对于术前存在癫痫发作的患者是否应该排除，Szelenyi实验组[8]等研究认为术前存在癫痫发作的患者，术中出现直接皮层电刺激伴随癫痫的几率与术前没有癫痫发作的患者术中出现癫痫的几率差异无统计学意义，因此该研究没有排除术前存在癫痫发作的患者。 在全部40例采用SEP和直接皮层电刺激术联合监测的患者中，37例成功引出SEP，占总数的92.5%，其余3例没能引出SEP。Cedzich[9]等研究认为是由于肿瘤的占位引起脑组织的移位和变形或脑组织本身的水肿导致感觉运动皮层偏离正常解剖位置，因此认为这也是本文3例未引出SEP的原因。MEP引出的比例为62.5%(25例)，成功率低于国外[1]的文献报道，分析原因可能有以下几方面:(1)本次实验采用小骨瓣开颅，对于肿瘤全 ------珍贵文档!值得收藏～----- ------精品文档!值得拥有～------ 部位于中央后回的病例，因为不能暴露中央前回(运动区)，所以未能成功刺激出肌肉动作电位;(2)本研究的刺激电极为双极电极，阳极和阴极之间的距离为1cm，与刺激点接触面积大[7]，电流容易易化扩散，故直接皮层电刺激的引出率较国外降低，国外双极刺激器间距为3,5mm，刺激器头部接触面积小故阳性率高。在15例未引出MEP的患者中，12例患者术后没有出现肌力下降，因此可以肯定地认为这12例病人的肿瘤没有位于运动区，其余3例出现肌力下降，术后CT检查发现瘤腔周围明显水肿带，术后3个月回访有2例肌力均恢复到术前水平，这可能是水肿也可能是周边辅助运动区或对侧运动区代偿的结果(大脑神经元的可塑性可能在其中起了决定性作用)，1例有持续运动功能障碍，可认为是由机器误差或麻醉等随机误差引起的。在25例引出MEP(运动区)的患者中，8例出现术后运动障碍，术后3个月回访有5例肌力回复到术前水平，2例术后肌力较术前轻微下降，1例术后肌力下降明显。分析原因可能是肿瘤位于运动功能区，压迫运动传导通路，术前已经出现运动功能障碍，虽然术中应用直接皮层电刺激能准确定位运动皮层，并且避开该位置切开皮层，然而肿瘤与正常脑组织分界不清楚，术中难免损伤运动传导通路，导致术后运动功能下降。对于此种情况，可以将刺激片放置在瘤腔内，边切肿瘤边刺激，最大程度切除肿瘤的同时保留运动功能。 术后2周，实验组21例术后肌力不变，8例肌力好转，11例肌力下降(27.5%);对照组17例术后肌力不变，2例好转，21例下降(52.5%)，P=0.028;在下行运动传导通路定出的9例中(22.5%)有4例术后2周肌力 ------珍贵文档!值得收藏～----- ------精品文档!值得拥有～------ 较术前下降(占定出的44.4%)，术后3个月随访有3例回复到术前水平。这与国外报道的的数值很相近[10]，但由于该实验病例数较少，尚不能说明下行运动通路的优越性，有待进一步扩大病例数来证实。实验组运动功能的保留明显优于对照组，表明术中联合应用体感诱发电位波形倒置与直接皮层电刺激能有效保护患者的运动功能，提高患者术后生活质量。 对于感觉功能的保留和肿瘤的切除程度，两组病例没有发现明显的差异。分析原因，SEP主要反应机体深感觉传导功能，在本次研究中，SEP波形翻转的作用主要在于定位中央沟的位置，对于病人主观感觉监测意义不大。对于肿瘤的切除程度两组病例差异无统计学意义，目前神经外科的手术技术已经相当成熟，加之术中对照组超声、显微外科镜等技术的运用，肿瘤全部切除已经不再是一件很困难的手术技术，困难的是如何在全部切除肿瘤的同时保留神经功能，本次研究就是帮助术者准确定位感觉运动功能区，并提醒术者避开功能区进行手术操作。 因此，术中联合应用体感诱发电位波形倒置与直接皮层电刺激能有效地定位感觉运动区，有很高的临床实用价值，可帮助术者决策病灶切除范围，选择手术入路，减少术中功能区损伤，改善患者预后，提高患者术后生活质量。 STRONG【参考文献】/STRONG 1]KelesGE， ------珍贵文档!值得收藏～----- ------精品文档!值得拥有～------ BergerMS.Advancesinneurosurgicaltechniqueinthecurrentmanagementofbraintumors[J].SeminOncol，2004，31(5):659-665. 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