产后盆底康复治疗最佳时机研究现状
综述
Review
产后盆底康复治疗最佳时机研究现状
祁锋,z李环张巍颖肖爱民
1.安徽医科大学七年制临床专业2005级;2.北京大学深圳医院妇产科,广东深圳518036
【摘要】电刺激联合生物反馈由于具有无创,操作简便,无不良反应,预防和治疗作用兼备等优势在产
后盆底康复的防治中占据越来越重要的位置,逐渐成为当今国内外研究的热点,是产后盆底康复首选的
治疗方法之一.但电刺激联合生物反馈最佳治疗时机的范围仍未形成共识,相关问
仍需进一步深入研
究探讨.
【关键词1产后;盆底康复;电刺激;生物反馈;女性盆底功能障碍性疾病(FPFD)
【中图分类号】R71
【丈献标识码】A
doi:10.3969/j.iSsn.1009—3257.2011.02.0l5
Researchstatusofthebesttimeforpelvicrecoveryafterdelivery
Q1Feng,L1Huan,ZHANGWei-ying,XIAOAi—min.1.AnhuiMedicalUni
versity,seven-yearclinicalprofessional2005I2.Department
ofobstetricsandgynecology,BeijingUniversityShenzhenHospital,GuangdongShenzhen518036
【Abstract】
Electricalstimulationcornbinebiofeedbackduetoitsnon-invasive,simpleoperation,with
noadversereaction.precautionandremedialeffectetc.advantages.Occupiesanincreasinglyimportant
positioninthepreventionandcontrolofthepostpartumpelvicrecovery,itgraduallybecomeahot
researchathomeandabroadandispreferredtreatmentofp0stpartumpelvicrehabilitation.Butthebest
treatmenttimeofelectricalstimulationcombinebiofeedbackisstillnotconsensus,relatedproblemsstill
needsfurtherstudy.
[Keyword】
Postpartum;Pelvicrecovery;Electricalstimulation;Biofeedback;Femalepelvicfloor
dysfunction(FPFD)
女性盆底功能障碍性疾病(FemalepelviC
floordysfunction,FPFD)是严重影响女性日常
生活的常见病,主要包括尿失禁,粪失禁和盆腔器
官脱垂….其中最常见的为尿失禁.而妊娠和
分娩是导致FPFD最危险的发病因素[3],国外流行
病学调查显示:产后妇女大约有1/3有尿失禁:
1/10以上有粪失禁;1/7以上有盆腔器官脱垂现
象[.
妊娠及分娩对女性盆底肌肉的损害是不可避免
的,其一方面是对骨盆底肌肉的直接机械损害;另
+通信作者:李环
作者简介:祁锋,男,妇产科在读研究生,主要研究妇科肿瘤及女性盆
底功能障碍性疾病.
J0URNAL0FRAREANDUNC0MM0NDISEASESVb1.18No.220l1
一
方面是通过阴部神经受损导致去神经损害及神经
萎缩对骨盆肌肉造成的间接损害.研究显示:一
些产科因素如分娩次数增加,第二产程时间过
长,胎儿的体重过重及胎儿头围偏大,会阴裂伤
等均可导致盆底肌损伤及尿道横纹肌的部分去神经
作用,从而导致盆底功能障碍[5].所以,产后
若不及时加以康复和治疗,就可能会给她们带来
盆底功能障碍性疾病的严重后果.盆底肌康复治
疗包括盆底肌训练(最常用的是Kege1训炼法),
电刺激,生物反馈,家庭康复器使用等行为治疗
,而电刺激联合生物反馈疗法效果最优,但何
时治疗能获得最佳,最持久的治疗效果又能避免
副作用的发生,还需要进一步深入研究探讨.
1盆底肌的组成
盆底由多层肌肉和筋膜组成,尿道,阴道和
直肠由此贯穿而出….盆底肌分为三层:外层为
浅层筋膜与肌肉;中层即泌尿生殖膈;内层由肛提
肌及筋膜组成,是最坚韧的一层.从功能上,每块
肌肉都由I类肌纤维和II类肌纤维构成:I类肌纤
维为慢收缩纤维,维持持续张力;其特点为强直收
缩,长且持久,不易疲劳;是盆底肌的主要组成成
分,II类肌纤维为快收缩纤维,维持反射及自主收
缩;其特点为阶段性收缩,快速短暂,易疲劳.
盆底深层肌肉I类肌力下降可出现阴道松弛,
子宫等器管脱垂,体位性持续漏尿;盆底深层肌肉
II类肌力下降易引起咳嗽,大笑,运动等有身体动
作时的漏尿;盆底浅层肌肉I类肌力下降的临床表
现为阴道口松弛,性功能障碍,反复泌尿系感染,尿
急尿濒;盆底浅层肌肉II类肌力下降表现为不会收
缩盆底肌肉,肌肉萎缩等.
2盆底肌力分级及检测
2.1手法检测[s对盆底深,浅层肌肉进
行检测,评估I类纤维和II类纤维的功能情况.
I类纤维:用口令叫病人收缩阴道,以收缩
持续时间和重复次数来分级.
0级:手指感觉不到肌肉收缩动作,但不能
区分完全无收缩力还是病人不懂收缩.
1级:能感觉到肌肉轻微收缩(颤动),但
不能持续.
2级:能明显感觉肌肉收缩,并持续两秒.
3级:肌肉收缩能使手指向上向前运动,持
续时间可达到三秒.
4级:肌肉收缩有力,能抵抗手指的压力,
持续时间可达四秒.
5级:肌肉收缩有力,能持续对抗手指压力
达五秒或以上.
II类纤维:让病人以最大力和最快速度收缩
和放松阴道,以6秒限定时问内所能收缩的次数和
重复次数来分级.共6级:0—5级.
2.2仪器法使用法国PHENIX神经肌肉
治疗仪检测:
(1)盆底静息压:产妇阴道放松时压力探
头所测得的盆底肌肌力,等同于阴道内张力,反映
阴道容受性及基础张力.
(2)盆底收缩压:最大收缩压和静息压之
间差值,相当于产妇盆底肌收缩能力.
(3)盆底肌收缩持续时间:
?I类肌纤维持续时间:指6秒内盆底肌收
缩达到最大收缩值的40,60%范围内(即I类肌
纤维运动)所能够保持的最长时问.
?I类肌纤维持续收缩压:指I类肌纤维收
缩的最大值与最小值之间的平均数减去静息压所得
的数值,相当于盆底I类肌纤维的收缩强度.
?Il类肌纤维收缩次数:指产妇在连续6秒
内盆底肌能完成II类肌纤维运动(即做快速收缩动
作,且所测盆底压力至少达到最大收缩值70%以上)
的次数.
?II类肌纤维快速收缩压:指II类肌纤维快
速收缩时所能达到的压力减去静息压所得的数值,
相当于II类肌纤维的最大收缩强度.
3.电刺激及生物反馈康复治疗
3.1盆底肌电刺激低频电刺激是指放置
于阴道内的电极通过不同频率的电流刺激,强化
整个盆底肌群,另刺激盆底肌的支配神经,经神
47
罕少疾病杂志2Ol1年04月第18卷第2期
经反射增强盆底肌的收缩.其作用机理为:加强
尿道括约肌收缩,抑制膀胱逼尿肌收缩;通过刺
激尿道外括约肌,加强控尿;刺激膀胱表面神经和
肌肉,兴奋交感通路并抑制副交感通路,抑制膀胱
收缩能力,增加膀胱容量,加强膀胱储尿能力f.
另,电刺激还可通过预防肌肉萎缩,使神经恢复功
能【l0].
3.2生物反馈是反复训练人的一种机能;
即借助现代仪器,将患者某些生理功能加以描记,
同时转换为声,光等反馈信息,使患者根据反馈信
号学习调整不随意的内脏功能和其它躯体功能,以
达到防治疾病的目的;患者可通过阴道内的测压装
置,测定阴道收缩,识别特定肌群,从而进行正
确的,自主的盆底肌肉训练,并形成条件反射…],
达到对损伤的盆底肌进行治疗和修复的目的,使患
者恢复阴道紧缩,提高盆底肌力,防止及治疗盆腔
器管脱垂,提高性生活质量.
4盆底康复时机的选择
4.1产后42天优点在于:产妇产后42
天一般需回医院复查,同时行盆底肌力检测及制定
治疗
,产妇如在该期间治疗,可在产假内基本
完成疗程,依从性好,且早期治疗可使盆底肌力更
早的恢复.缺点在于:产妇产褥期刚结束,身心尚
处于疲惫状态,对接受康复治疗思想上准备不足;
且产妇此刻有外阴阴道充血,阴道探头有可能使治
疗副作用产生,即可能使治疗时阴道疼痛,阴道炎,
阴道出血,尿频,尿急,乳汁减少等机会增加.
王雅贤等…对81例产妇于产后6周进行电刺
激及生物反馈,每周2次,每次训练20—30min,共
10—12次.盆底肌训练结束后,嘱继续使用家庭康
复器进行盆底肌维持训炼,每周2次.另外设对照
组84例只进行一般的产后健康教育,结果显示:组
产后3个月,产后12个月盆底肌张力(盆底静息压,
盆底收缩压)高于对照组;实验组产后3个月,12
个月压力性尿失禁发生率为2.5%,3.7%,产后I2
个月盆腔器官脱垂发生率分别为33.3%,而对照组
分别为11.9%,l1.9%和48.8%,提示产后6周进
48
行电刺激联合生物反馈能提高盆底肌张力,降低
尿失禁发生率,改善盆腔器官脱垂.但实验未对不
良反应进行统计.另,刘玉冰【等对l00例胎
初产妇于产后42天进行相似的电刺激联合生物反
馈治疗后,于产后6个月通过问卷调查性生活满意
度,尿垫试验,盆底肌收缩测定等项指标
盆底肌功能训练的效果,结果为:实验组性生活
满意度82%,尿垫试验阳性率6%,盆底肌收缩
力评分4.36?0137,对照组对应为67,15
和3.42?O138,其结果显示电刺激联合生物反
馈不仅可以改善盆底肌收缩力,减少尿失禁发
生,还可以改善产后性生活质量.LeeInS00k
[4等对49位正常分娩的产妇(实验组:25人,
对照组:24人)应用电刺激联合联合生物反馈治
疗,于产后6周开始,每次30分钟,每周两次,
治疗6周后继续自我盆底肌维持训练,3个月后奄
盆底肌收缩最大压力(MPPFMc),盆底肌收缩平
均压力(APPFMC),盆底肌收缩持续时间
(DTPFMC),发现实验组以上指标显着提高.从
以上资料我们呵以看出,产后42天使用电刺激联
合生物反馈治疗是加强盆底肌的有效
.
4.2产后2个月优点在于:产妇外阴阴
道充血较前好转,治疗后副作用明显减少;一般产
妇的4个月产假中可治疗8次,即可完成疗程的1/
2—2/3.缺点在于:仍有l/201/3的疗程需在
产妇恢复工作后完成,至使部分职业妇女不能坚持
剩余的疗程.
国内尚无相关试验报导,MeYers等[]于
产后2个月开始对51例产后压力性尿失禁,大便失
禁,盆底肌力减退患者采用电刺激联合生物反馈治
疗,每周2次,共6周,另设对照组56例期待治疗,
治疗后复查,实验组压力性尿失禁减少19%,而对照
组只减少了2%.而大便失禁的发生率(5与4),
盆底肌力(33%和41)无显着性羌异.由此,从
以上资料,笔者认为盆底训练能明显减少压力性尿
失禁发生,但对产妇的盆底肌力和粪失禁的治疗效
果不显着.但在一项前瞻性的比较中,MorkvedS
J0URNAL0FRAREANDUNC0MM0NDISEASESV_01.18No.220l1
和BoNEt6将99对配对的产妇划分成一个实验组和
一
个对照组,从产后8周开始进行电刺激联合生物
反馈治疗,8周后,尿失禁发生率显着降低,盆
底肌力明显加强.
4.3产后3个月优点在于:产妇的生殖
系统基本恢复,治疗后不易出现由于阴道充血摩擦
导致的副作用,且对产后3个月其自身肌力恢复良
好的产妇可避免了不必要的康复治疗,即为部分产
妇的家庭节约了不必要的开支.缺点在于:大部分
疗程需在产妇工作后完成,可造成部分职业女性由
于工作繁忙难以接受该项治疗.
相关试验甚少,国外文献仅Dumou?n…]等
报道对一小部分顽固性压力性尿失禁的产妇,在产
后三个月经电刺激治疗后,阴道压力明显增加,压
力性尿失禁效果显着,但该研究缺乏对照组,故比
较价值尚需探讨.
5结语
综上所述,盆底电刺激联合生物反馈是预防
产后盆底功能障碍性疾病保守疗法中一种首选,简
便,安全,有效的治疗方法,其42天开始治疗
的效果是确切的;但产后2个月或3个月开始治疗
的临床实验较少,治疗效果有待于我们的数据进一
步验证.总之,明确最佳治疗时机一方面可指导产
妇产后及时开始治疗以获得最佳及持久的效果并减
少副作用的发生,另一方面可帮助那些因各种原因
(如产休地不定,产后了解并同意治疗时间太迟,或
家庭,工作等突发事件)耽误治疗的产妇能得到科
学的指导,因此产后盆底康复最佳治疗时机的选择
还有待进一步深入研究探讨.
【参考文献】
1.WangAC,WangYY,ChenMC.Single—blind,randomzedtrial
ofpelvicfloormuscletrainingBiofeedback-assistedpelvic
f1oormusc1etrainingande1ectrica1stimulationinthe
nanagementofoveractivebladder[J】.JUrol,2005,173:
942.
2.SeoJT,YoonH,KimYH.hrandoaizedprospectivestudy
comparingnewvaginalandFES—Biofeedback【J].YonseiMed
J,2004,451:879—884.
3.Strinir,BukoviD,RojeDeta1Epidemiologyofpelvic
floordisordersbetweenurbanandrura1femaleinhabitants
[J].ColIAntropol,2007,31(2):483.
4.Hay—SmithJ,M?rkvedS.FairbrotherKA.HerbisonGP.Pelvic
floormuscIetrainingforpreventionandtreatmentof
Llrinaryandfaeca1incontinenceinantenata1andpostnatal
women.【J].TheCochraneLibrary2009.Issee1.
5.GoldbergRP,AbramovY,BotrosS,eta1.Deliverymodeis
amaJorenviroflmenta1determinantofstressurinary
incontinence:resultsoftheEvanstonNorthwesternTwin
SistersStudy[J】.AmJObstetGyneco1,2005,193:2149—
2153.
6.YamanishiTYasudaK.Electricalstimulationforstress
incontinence.[J].IntUrogynecoIJPelvicFloorDisord
1998;9:281—90.
7.洪岭,童晓文等.女性后盆腔缺陷疾病外科治疗的一种新术式
[J].罕少疾病杂志,2010,17(1):14—16.
8.李玉梅李环等.低频电刺激预防宫颈癌术后尿潴留32例,陆
床
[J】.罕少疾病杂志,2010,17(2):25—27.
9.McClurgD,AsheRG,Lowe-StrongAS.Neuromuscularelectrical
stimu1ationandthetreatmentoflowerurinarytract
dysfunctioninmultiPlesc1erosisadouble-b1ind.placebo
controlled,randomisedclinica1tria1【J】.Neurourol
Urodyn,2008,27(3):231-237.
10.朱镛连.神经康复学[M].北京:人民军医出版社,2001:151—
153.
1l_张晓红,王建六,崔恒,等.生物反馈盆底肌肉训练治疗女性压
力性尿失禁【J].中国妇产科临床杂志,2004,5(1):12-14.
12.王雅贤,刘颖琳,陈少青等.产后盆底肌肉训练对改善盆底功能
的作用分析(J1中国实用妇科与产科杂志,2008,24(8):
593.
13.刘玉冰,谭鹰等.电刺激+生物反馈预防产后盆底功能障碍100
例临床分析[J].海南医学,2009,20【5):210.
14.Lee,Insook,Choi,EuySoon.Pe1vicfloormuseleexercise
bybiofeedbackande1ectrica1stimulationtoreinforce
thepelvicfloormuseleafternormaldelivery.[J】.
TaehanKanhoHakhoeChi,2006,36(81374—1380.
15.MeyerS,Hoh1fe1dPAchtariC,eta1.Pe1vicf1oor
educationaftervagina1de1ivery[J].ObstetGynecol,
2001,97(5Pt1):673—677.
16.MorkvedS.goK.Theeffectofpostpartumpelvicfloor
muscleexerciseinthepreventionandtreatmentofurinary
incontinence.[J].IntUrogynecolJ1997;8:217-22.
17.Dumou1inCSeaborneDEQuirion-DeGirardiCSullivanSJ.
Pelvicfloorrehabi1itation.part2:Pelvicfloorreeducation
withinterferentia1currentsandexerciseinthetreatment
ofgenuinestressincontinenceinpost—partumwomen,a
cohortstudy.[J】.PhysTher1995;75:1075-81.
【收稿日期120111-01—07
49