产后盆底康复治疗最佳时机研究现状

产后盆底康复治疗最佳时机研究现状 综述 Review 产后盆底康复治疗最佳时机研究现状 祁锋,z李环张巍颖肖爱民 1.安徽医科大学七年制临床专业2005级;2.北京大学深圳医院妇产科,广东深圳518036 【摘要】电刺激联合生物反馈由于具有无创,操作简便,无不良反应,预防和治疗作用兼备等优势在产 后盆底康复的防治中占据越来越重要的位置,逐渐成为当今国内外研究的热点,是产后盆底康复首选的 治疗之一.但电刺激联合生物反馈最佳治疗时机的范围仍未形成共识,相关问仍需进一步深入研 究探讨. 【关键词1产后;盆底康复;电刺激;生物反馈;女性盆底功能障碍性疾病(FPFD) 【中图分类号】R71 【丈献标识码】A doi:10.3969/j.iSsn.1009—3257.2011.02.0l5 Researchstatusofthebesttimeforpelvicrecoveryafterdelivery Q1Feng,L1Huan,ZHANGWei-ying,XIAOAi—min.1.AnhuiMedicalUni versity,seven-yearclinicalprofessional2005I2.Department ofobstetricsandgynecology,BeijingUniversityShenzhenHospital,GuangdongShenzhen518036 【Abstract】 Electricalstimulationcornbinebiofeedbackduetoitsnon-invasive,simpleoperation,with noadversereaction.precautionandremedialeffectetc.advantages.Occupiesanincreasinglyimportant positioninthepreventionandcontrolofthepostpartumpelvicrecovery,itgraduallybecomeahot researchathomeandabroadandispreferredtreatmentofp0stpartumpelvicrehabilitation.Butthebest treatmenttimeofelectricalstimulationcombinebiofeedbackisstillnotconsensus,relatedproblemsstill needsfurtherstudy. [Keyword】 Postpartum;Pelvicrecovery;Electricalstimulation;Biofeedback;Femalepelvicfloor dysfunction(FPFD) 女性盆底功能障碍性疾病(FemalepelviC floordysfunction,FPFD)是严重影响女性日常 生活的常见病,主要包括尿失禁,粪失禁和盆腔器 官脱垂….其中最常见的为尿失禁.而妊娠和 分娩是导致FPFD最危险的发病因素[3],国外流行 病学调查显示:产后妇女大约有1/3有尿失禁: 1/10以上有粪失禁;1/7以上有盆腔器官脱垂现 象[. 妊娠及分娩对女性盆底肌肉的损害是不可避免 的,其一方面是对骨盆底肌肉的直接机械损害;另 +通信作者:李环 作者简介:祁锋,男,妇产科在读研究生,主要研究妇科肿瘤及女性盆 底功能障碍性疾病. J0URNAL0FRAREANDUNC0MM0NDISEASESVb1.18No.220l1 一 方面是通过阴部神经受损导致去神经损害及神经 萎缩对骨盆肌肉造成的间接损害.研究显示:一 些产科因素如分娩次数增加,第二产程时间过 长,胎儿的体重过重及胎儿头围偏大,会阴裂伤 等均可导致盆底肌损伤及尿道横纹肌的部分去神经 作用,从而导致盆底功能障碍[5].所以,产后 若不及时加以康复和治疗,就可能会给她们带来 盆底功能障碍性疾病的严重后果.盆底肌康复治 疗包括盆底肌训练(最常用的是Kege1训炼法), 电刺激,生物反馈,家庭康复器使用等行为治疗 ,而电刺激联合生物反馈疗法效果最优,但何 时治疗能获得最佳,最持久的治疗效果又能避免 副作用的发生,还需要进一步深入研究探讨. 1盆底肌的组成 盆底由多层肌肉和筋膜组成,尿道,阴道和 直肠由此贯穿而出….盆底肌分为三层:外层为 浅层筋膜与肌肉;中层即泌尿生殖膈;内层由肛提 肌及筋膜组成,是最坚韧的一层.从功能上,每块 肌肉都由I类肌纤维和II类肌纤维构成:I类肌纤 维为慢收缩纤维,维持持续张力;其特点为强直收 缩,长且持久,不易疲劳;是盆底肌的主要组成成 分,II类肌纤维为快收缩纤维,维持反射及自主收 缩;其特点为阶段性收缩,快速短暂,易疲劳. 盆底深层肌肉I类肌力下降可出现阴道松弛, 子宫等器管脱垂,体位性持续漏尿;盆底深层肌肉 II类肌力下降易引起咳嗽,大笑,运动等有身体动 作时的漏尿;盆底浅层肌肉I类肌力下降的临床 现为阴道口松弛,性功能障碍,反复泌尿系感染,尿 急尿濒;盆底浅层肌肉II类肌力下降表现为不会收 缩盆底肌肉,肌肉萎缩等. 2盆底肌力分级及检测 2.1手法检测[s对盆底深,浅层肌肉进 行检测,评估I类纤维和II类纤维的功能情况. I类纤维:用口令叫病人收缩阴道,以收缩 持续时间和重复次数来分级. 0级:手指感觉不到肌肉收缩动作,但不能 区分完全无收缩力还是病人不懂收缩. 1级:能感觉到肌肉轻微收缩(颤动),但 不能持续. 2级:能明显感觉肌肉收缩,并持续两秒. 3级:肌肉收缩能使手指向上向前运动,持 续时间可达到三秒. 4级:肌肉收缩有力,能抵抗手指的压力, 持续时间可达四秒. 5级:肌肉收缩有力,能持续对抗手指压力 达五秒或以上. II类纤维:让病人以最大力和最快速度收缩 和放松阴道,以6秒限定时问内所能收缩的次数和 重复次数来分级.共6级:0—5级. 2.2仪器法使用法国PHENIX神经肌肉 治疗仪检测: (1)盆底静息压:产妇阴道放松时压力探 头所测得的盆底肌肌力,等同于阴道内张力,反映 阴道容受性及基础张力. (2)盆底收缩压:最大收缩压和静息压之 间差值,相当于产妇盆底肌收缩能力. (3)盆底肌收缩持续时间: ?I类肌纤维持续时间:指6秒内盆底肌收 缩达到最大收缩值的40,60%范围内(即I类肌 纤维运动)所能够保持的最长时问. ?I类肌纤维持续收缩压:指I类肌纤维收 缩的最大值与最小值之间的平均数减去静息压所得 的数值,相当于盆底I类肌纤维的收缩强度. ?Il类肌纤维收缩次数:指产妇在连续6秒 内盆底肌能完成II类肌纤维运动(即做快速收缩动 作,且所测盆底压力至少达到最大收缩值70%以上) 的次数. ?II类肌纤维快速收缩压:指II类肌纤维快 速收缩时所能达到的压力减去静息压所得的数值, 相当于II类肌纤维的最大收缩强度. 3.电刺激及生物反馈康复治疗 3.1盆底肌电刺激低频电刺激是指放置 于阴道内的电极通过不同频率的电流刺激,强化 整个盆底肌群,另刺激盆底肌的支配神经,经神 47 罕少疾病杂志2Ol1年04月第18卷第2期 经反射增强盆底肌的收缩.其作用机理为:加强 尿道括约肌收缩,抑制膀胱逼尿肌收缩;通过刺 激尿道外括约肌,加强控尿;刺激膀胱表面神经和 肌肉,兴奋交感通路并抑制副交感通路,抑制膀胱 收缩能力,增加膀胱容量,加强膀胱储尿能力f. 另,电刺激还可通过预防肌肉萎缩,使神经恢复功 能【l0]. 3.2生物反馈是反复训练人的一种机能; 即借助现代仪器,将患者某些生理功能加以描记, 同时转换为声,光等反馈信息,使患者根据反馈信 号学习调整不随意的内脏功能和其它躯体功能,以 达到防治疾病的目的;患者可通过阴道内的测压装 置,测定阴道收缩,识别特定肌群,从而进行正 确的,自主的盆底肌肉训练,并形成条件反射…], 达到对损伤的盆底肌进行治疗和修复的目的,使患 者恢复阴道紧缩,提高盆底肌力,防止及治疗盆腔 器管脱垂,提高性生活质量. 4盆底康复时机的选择 4.1产后42天优点在于:产妇产后42 天一般需回医院复查,同时行盆底肌力检测及制定 治疗计划,产妇如在该期间治疗,可在产假内基本 完成疗程,依从性好,且早期治疗可使盆底肌力更 早的恢复.缺点在于:产妇产褥期刚结束,身心尚 处于疲惫状态,对接受康复治疗思想上准备不足; 且产妇此刻有外阴阴道充血,阴道探头有可能使治 疗副作用产生,即可能使治疗时阴道疼痛,阴道炎, 阴道出血,尿频,尿急,乳汁减少等机会增加. 王雅贤等…对81例产妇于产后6周进行电刺 激及生物反馈,每周2次,每次训练20—30min,共 10—12次.盆底肌训练结束后,嘱继续使用家庭康 复器进行盆底肌维持训炼,每周2次.另外设对照 组84例只进行一般的产后健康教育,结果显示:组 产后3个月,产后12个月盆底肌张力(盆底静息压, 盆底收缩压)高于对照组;实验组产后3个月,12 个月压力性尿失禁发生率为2.5%,3.7%,产后I2 个月盆腔器官脱垂发生率分别为33.3%,而对照组 分别为11.9%,l1.9%和48.8%,提示产后6周进 48 行电刺激联合生物反馈能提高盆底肌张力,降低 尿失禁发生率,改善盆腔器官脱垂.但实验未对不 良反应进行统计.另,刘玉冰【等对l00例胎 初产妇于产后42天进行相似的电刺激联合生物反 馈治疗后,于产后6个月通过问卷调查性生活满意 度,尿垫试验,盆底肌收缩测定等项指标评价 盆底肌功能训练的效果,结果为:实验组性生活 满意度82%,尿垫试验阳性率6%,盆底肌收缩 力评分4.36?0137,对照组对应为67,15 和3.42?O138,其结果显示电刺激联合生物反 馈不仅可以改善盆底肌收缩力,减少尿失禁发 生,还可以改善产后性生活质量.LeeInS00k [4等对49位正常分娩的产妇(实验组:25人, 对照组:24人)应用电刺激联合联合生物反馈治 疗,于产后6周开始,每次30分钟,每周两次, 治疗6周后继续自我盆底肌维持训练,3个月后奄 盆底肌收缩最大压力(MPPFMc),盆底肌收缩平 均压力(APPFMC),盆底肌收缩持续时间 (DTPFMC),发现实验组以上指标显着提高.从 以上资料我们呵以看出,产后42天使用电刺激联 合生物反馈治疗是加强盆底肌的有效. 4.2产后2个月优点在于:产妇外阴阴 道充血较前好转,治疗后副作用明显减少;一般产 妇的4个月产假中可治疗8次,即可完成疗程的1/ 2—2/3.缺点在于:仍有l/201/3的疗程需在 产妇恢复工作后完成,至使部分职业妇女不能坚持 剩余的疗程. 国内尚无相关试验报导,MeYers等[]于 产后2个月开始对51例产后压力性尿失禁,大便失 禁,盆底肌力减退患者采用电刺激联合生物反馈治 疗,每周2次,共6周,另设对照组56例期待治疗, 治疗后复查,实验组压力性尿失禁减少19%,而对照 组只减少了2%.而大便失禁的发生率(5与4), 盆底肌力(33%和41)无显着性羌异.由此,从 以上资料,笔者认为盆底训练能明显减少压力性尿 失禁发生,但对产妇的盆底肌力和粪失禁的治疗效 果不显着.但在一项前瞻性的比较中,MorkvedS J0URNAL0FRAREANDUNC0MM0NDISEASESV_01.18No.220l1 和BoNEt6将99对配对的产妇划分成一个实验组和 一 个对照组,从产后8周开始进行电刺激联合生物 反馈治疗,8周后,尿失禁发生率显着降低,盆 底肌力明显加强. 4.3产后3个月优点在于:产妇的生殖 系统基本恢复,治疗后不易出现由于阴道充血摩擦 导致的副作用,且对产后3个月其自身肌力恢复良 好的产妇可避免了不必要的康复治疗,即为部分产 妇的家庭节约了不必要的开支.缺点在于:大部分 疗程需在产妇工作后完成,可造成部分职业女性由 于工作繁忙难以接受该项治疗. 相关试验甚少,国外文献仅Dumou?n…]等 报道对一小部分顽固性压力性尿失禁的产妇,在产 后三个月经电刺激治疗后,阴道压力明显增加,压 力性尿失禁效果显着,但该研究缺乏对照组,故比 较价值尚需探讨. 5结语 综上所述,盆底电刺激联合生物反馈是预防 产后盆底功能障碍性疾病保守疗法中一种首选,简 便,安全,有效的治疗方法,其42天开始治疗 的效果是确切的;但产后2个月或3个月开始治疗 的临床实验较少,治疗效果有待于我们的数据进一 步验证.总之,明确最佳治疗时机一方面可指导产 妇产后及时开始治疗以获得最佳及持久的效果并减 少副作用的发生,另一方面可帮助那些因各种原因 (如产休地不定,产后了解并同意治疗时间太迟,或 家庭,工作等突发事件)耽误治疗的产妇能得到科 学的指导,因此产后盆底康复最佳治疗时机的选择 还有待进一步深入研究探讨. 【参考文献】 1.WangAC,WangYY,ChenMC.Single—blind,randomzedtrial ofpelvicfloormuscletrainingBiofeedback-assistedpelvic f1oormusc1etrainingande1ectrica1stimulationinthe nanagementofoveractivebladder[J】.JUrol,2005,173: 942. 2.SeoJT,YoonH,KimYH.hrandoaizedprospectivestudy comparingnewvaginalandFES—Biofeedback【J].YonseiMed J,2004,451:879—884. 3.Strinir,BukoviD,RojeDeta1Epidemiologyofpelvic floordisordersbetweenurbanandrura1femaleinhabitants [J].ColIAntropol,2007,31(2):483. 4.Hay—SmithJ,M?rkvedS.FairbrotherKA.HerbisonGP.Pelvic floormuscIetrainingforpreventionandtreatmentof Llrinaryandfaeca1incontinenceinantenata1andpostnatal women.【J].TheCochraneLibrary2009.Issee1. 5.GoldbergRP,AbramovY,BotrosS,eta1.Deliverymodeis amaJorenviroflmenta1determinantofstressurinary incontinence:resultsoftheEvanstonNorthwesternTwin SistersStudy[J】.AmJObstetGyneco1,2005,193:2149— 2153. 6.YamanishiTYasudaK.Electricalstimulationforstress incontinence.[J].IntUrogynecoIJPelvicFloorDisord 1998;9:281—90. 7.洪岭,童晓文等.女性后盆腔缺陷疾病外科治疗的一种新术式 [J].罕少疾病杂志,2010,17(1):14—16. 8.李玉梅李环等.低频电刺激预防宫颈癌术后尿潴留32例,陆 床分析[J】.罕少疾病杂志,2010,17(2):25—27. 9.McClurgD,AsheRG,Lowe-StrongAS.Neuromuscularelectrical stimu1ationandthetreatmentoflowerurinarytract dysfunctioninmultiPlesc1erosisadouble-b1ind.placebo controlled,randomisedclinica1tria1【J】.Neurourol Urodyn,2008,27(3):231-237. 10.朱镛连.神经康复学[M].北京:人民军医出版社,2001:151— 153. 1l_张晓红,王建六,崔恒,等.生物反馈盆底肌肉训练治疗女性压 力性尿失禁【J].中国妇产科临床杂志,2004,5(1):12-14. 12.王雅贤,刘颖琳,陈少青等.产后盆底肌肉训练对改善盆底功能 的作用分析(J1中国实用妇科与产科杂志,2008,24(8): 593. 13.刘玉冰,谭鹰等.电刺激+生物反馈预防产后盆底功能障碍100 例临床分析[J].海南医学,2009,20【5):210. 14.Lee,Insook,Choi,EuySoon.Pe1vicfloormuseleexercise bybiofeedbackande1ectrica1stimulationtoreinforce thepelvicfloormuseleafternormaldelivery.[J】. 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