黑龙江省医院督导标准

黑龙江省医院督导 二OO七年七月二十日 (手术科室) - - 1 - 四、医疗质量管理(545分) 评审标准 分值 评审要点 评审方法 (一)医院、科室两级质量管理组织体38 系. 1、医疗质量管理组织人员结构合理，(1)有院、科两级质量管理组织体系，两级组织的职责 查院科两级质量管理组织机构、职责与权限。 院、科两级质量管理组织分工明确，协明确。 作机制健全。 查工作程序、制度、工作记录和会议记录。 4、科室主任全面负责科室医疗质量管科室主任全面负责本科室的质量管理工作，有质量，查科室质量管理组织、制度和工作记录。 理工作。 每月召开工作会议。 5、建立医疗风险预警机制，及时、妥 查制度或防范预案和执行情况。 善处理医疗纠纷。 查教育制度、教育记录和提问医务人员知晓情况(提问 3人每人3题) - - 2 - 分评审标准 评审要点 评审方法 值 (二)全程医疗质量管理 32 l、制定医疗质量管理并组织实施。 院、科两级有医疗质量管理方案，井组织实施。 查院、科有关资料。 2、认真执行医疗质量和医疗安全的核心 (1)将杨心制度作为岗前培训的必修课，合格后方可上岗。 查技术人员岗位培训，考核记录。 制度。 (2)医务人员都能熟知本岗位的核心制度，并能在工作中遵循。 现场提问并检查医务人员掌握和执行医 疗质量和医疗安全的核心制度的情况 (提问3人，查6项制度) (3)职能部门、科主任、护士长定期考核和督查核心制度的执行 查考核和督导记录。 情况。 3、重视医疗质量关键环节、重点部门和 有对医疗质量的相关环节、部门和岗位加强医疗质量管理的具体查院、科两级对关键环节、重点部门重重要岗位的管理。 措施。 点岗位 4、开展全员质量和安全教育，提高全员 质量管理的意识和参与能力，严格执行 查培训和考核记录。 各项技术 (2)有计划的开展“三基三严”培训、考核。 查计划和培训考核记录。随机考核医务操作规范。医务人员“三基三严”训练 人员3人，每人3项内容。 合格。 5、通过检查、分析、评价、反馈等措施， (1)院、科两级质量管理组织有定期开展医疗质量与安全分析活 查制度和实施情况。 持续改进医疗质量。 动的制度并实施。 30 (2)院、科两级质量管理组织对发现的医疗质量和安全隐患采取 查改进措施及追踪与效果评价记录。 有效措施改进、追踪问效、评价。 (三)医疗技术管理 - - 3 - 分评审标准 评审要点 评审方法 值 2、具有与开展的技术项目相适应的技术 查开展技术的人员、技术能力、设备设力量、设备与设施，以及确保患者安全 施。 的方案。当技术力量、设备、设施发生 改变，可能影响到医疗技术的安全和质 (2)对已开展医疗技术的技术力量、设备、设施条件进行适时的评查评估记录 量时，应当中止该技术。按规定进行评 估，确保医疗技术的安全和质量。 估后，符合规定时，方可重新开展。 3、对新开展的医疗技术的安全、质量、 疗效、费用等情况进行全程追踪管理和 对新开展的医疗技术的安全、质量、效果、费用等情况进行全程查一年内新开展医疗技术的追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险。 追踪管理。 评价资料。 30 4、建立新开展的医疗技术档案，以备查。 (1)有新技术、新业务的医疗技术档案。 查医疗技术档案。 查明确职责的文件。 5、进行医疗技术科研，必须按规定审批。 查审批材料 (四)主要专业部门质量管理 1、非手术科室质量管理。 查相关资料 (1)住院患者均有适宜的诊疗。 ?有各种各类疾病收住院治疗的标准。门诊、急诊收住院时应有 完整的记录。 查相关资料 ?有医疗工作制度和疾病诊疗、技术操作常规，并认真执行。 查运行病历 ?严格遵循临床检验、影像检查、电生理、病理等各种检查项目 的适应证。 实施三级医师查房制，诊断明确，合理治疗。 - - 4 - 评审标准 分值 评审要点 评审方法 (2)持续提高诊断、治疗质量， ?住院医师每日至少查房2次，病员病情变化及时记录、报告。 查运行病历 包括诊断准确、治疗安全、及 ?主治医师每日查房一次，对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重 查运行病历 时、有效、经济。 点检查，提出诊断和治疗意见，或报告上级医师。 ?主任医师查房每周l—2次，解决疑难复杂病例的诊疗问题，决定重大手术及特殊 查运行病历 检查治疗。 (3)加强运行病历的监控与管 ?符合《黑龙江省病历书写基本规范}要求，医疗病历书写及时、真实、科学、工整。 查运行病历 理，重点检查与医疗质量和患 ?病程记录及时、准确，包括病情演变过程记录层次清晰，特殊检查及治疗记录完整。 查运行病历 者安全相关的内容。 ?危重病人随时记录病情变化，至少每日都有查房记录，有上级医师对病‘隋的分析及 查运行病历 处理意见。 40 2、手术科室质量管理 (1)住院患者均有适宜的诊疗?有各种各类疾病收住院治疗的标准。门诊、急诊收住院时应有完整的记录。 查相关资料 计划。 ?有医疗工作制度和疾病诊疗、技术操作常规，并认真执行。 查相关资料 ?严格遵循临床检验、影像检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。 查运行病历 实施三级医师查房制，诊断明确，合理治疗。 (2)持续提高诊断、治疗质量。 ?住院医师每日至少查房2次，病员病情变化及时记录、报告。 查运行病历 包括:诊断准确、治疗安全、 ?主治医师每日查房1次，对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重 查运行病历 及时、有效、经济。 点检查，提出分析和诊疗意见，或报告上级医师。 ? ?主任医师查房每周1—2次，解决疑难复杂病例的诊疗问题，决定重大手术及特殊 查运行病历 检查治疗。 (3)实行手术分级管理、重大手?实行手术分级制度。 查相关资料 术报告、审批制度。 ?实行重大手术报告审批制度。 查相关资料 - - 5 - 评审标准 分值 评审要点 评审方法 (4)严格执行大中型手术术前 重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。讨论内容:术前诊断，手术指征，麻醉查运行病历 讨论制度，重点是:术前诊断、方式，术式，是否邀请相关人员参加，输血，预防性抗菌药物应用，术中防范措施，术 手术适应症、术式、麻醉与输后注意事项等。 血选择，预防性抗菌药物的应 用等。 (5)围手术期管理措施到位。 ?术前:诊断和手术适应症明确，术式选择合理，患者术前准备充分，与患者签订手术查运行病历 和麻醉同意书，输血同意书等，手术查对无误。 ?术中:手术按预定方案进行，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家查运行病历 属或代理人等。 ?术后:术后观察认真细致，处置及时得当，预防并发证措施科学。 查运行病历 (6)麻醉安全管理:麻醉工作程?医院对麻醉工作程序有明确规定;麻醉前备好器械、药品，并认真清点、 查相关资料、相关记录、 序规范、术前麻醉准备充分、核对，麻醉师认真阅病历，查病人，向病人讲解麻醉选择、方法及需配合事宜，并有记实地检查、询问病人 麻醉意外处理及时、正确、输录。 血正确、麻醉复苏实施全程观 ?患者在手术过程中应得到符合实际和所做手术的生理状态监测，发现意外需及时正确实地检查 察等。 处理。 ?患者在术后麻醉复苏阶段的生理状态得到监测，有具体苏醒判断标准，对 查相关资料 苏醒的判断有明确的责任者。 ?麻醉记录清晰、真实、完整，手术结束时立即完成。 查麻醉记录单 (7)加强运行病历的监控与管?符合《黑龙江省病历书写基本规范》要求，医疗病历书写及时、真实、科 查运行病历 理，重点检查与医疗质量和医学、工整。 疗安全相关的内容。 ?病程记录及时、准确，包括病情演变过程记录层次清晰，特殊检查及治疗 查运行病历 记录完整。 ?危重病人随时记录病情变化，至少每日都有查房记录，有上级医师对病情 查运行病历 - - 6 - 评审标准 分值 评审要点 评审方法 的分析及处理意见。 ?手术前小结与手术方案有主治医师或副主任医师的签字确认。 查运行病历 15 ?手术记录应在24小时内完成，记录者应是术者或第一助手，并签名。 查运行病历 3、门诊工作质量管理 ?有门诊医疗工作制度和《诊疗常规》，并在门诊医师诊疗活动中得到遵循。 查相关资料 (1)依据工作量及需求，合理安排专 ?有门诊和急诊医疗工作检查记录。 查相关资料 业技术人员，提高门诊确诊能力， ?门诊医师与门诊就诊人次相适宜。 实地检查 保证门诊诊疗质量。 (2)医疗文书书写规范 ?门诊病历内容符合《黑龙江省病历书写基本规范》要求。 查门诊病历 ?门诊病历书写工整、清晰、科学。 查门诊病历 5、重症监护病房质量管理。 15 查相关资料 (1)设置符合效益原则，人力配置专 实地检查 业化，保证临床工作需要。重点考?应将综合ICU病房列为重点科室。 实地检查 核专业技术人员的业务水平。 ?医院有综合ICU医护人员准人制度，医师从事临床工作二年以上的，并经 实地检查 - - 7 - 评审标准 分值 评审要点 评审方法 ICU培训合格者。 ?从事ICU工作的医护人员应熟练掌握多种病因导致的危重疾病从复苏到查相关资料、医师资质、现场 康复的医疗护理技术。 提问、操作 (2)医务人员坚守工作岗位，严密观 ?各级各类人员能知晓本人岗位责任，并得到认真执行。 现场提问 察患者病情变化。 ?医护人员按职责和常规严密观察病情。 查ICU病历 (3)严格执行患者入、出重症监护病 医院有人、出重症监护病房的标准，并严格执行。 查相关资料 房标准。 ’ (4)加强运行病历的监控与管理，重 建立ICU医护文书的书写规范与质量管理制度，并严格执行。 查相关资料 点检查与医疗质量和患者安全相关 的内容。 (5)设备、设施以及相关科室的服务 ?ICu有必备的设备、设施。 实地检查 能够保证临床工作需要。 ?相关医技科室的服务能够保证ICU临床工作的需要。 查1CU病历 20 6、传染病管理 ?按《传染病防治法》建立健全相应的规章制度，完善工作流程。 查阅相头资料 (1)严格执行传染病防治的法律、?在诊疗环节中按操作常规进行无菌操作。 现场考核无菌技术操作 法规、规章和技术操作规范、常规，?医院与科室都要依法管理医疗废物并严格分类。 查看医疗废物分类及回收记录 建立健全规章制度并组织实施，有?医疗、护理及医院感染管理部门要经常对规章制度和工作流程落实情况查阅相关资料 效控制和预防传染病的传播和医源进行监督检查，并有记录。 性感染。 - - 8 - 评审标准 分值 评审要点 评审方法 ?对存在的问题及时整改，有记录。 查阅整改措施及记录 (2)有专门部门或人员负责传染病?有专门部门和专门人员负责传染病疫情报告工作，有工作制度与程查阅相关资料 报告工作，并按照规定进行网络直序， 报。 近三年的记录文件齐全。 ?按照传染病报告制度规定进行网络直报。 ?法定传染病报告率100,。 (3)感染性疾病科建设符合规定。 实地考核布局及内部流程 ?感染性疾病科要独立设置，内部结构布局合理，分区清楚，符合卫医 发(2004)292号文件要求，并符合医院感染预防与控制的要求。 查防护设备及医务人员防护设施 ?感染性疾病科应配备必要的医疗、防护设备和设施，符合国家有关规 定。 查阅相关资料 (4)定期对工作人员进行传染病防?定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，有培训计 治知识和技能的培训。 划和培训大纲。 ?定期进行考核和进行传染病处置的演练。 - - 9 - 评审标准 分值 评审要点 评审方法 (五)护理质量管理 100 1、医院有健全的护理管理组织体15 系，责任明确。 - - 10 - 评审标准 评审要点 评审方法 分值 12、病案质量管理 (1)贯彻落实《医疗事故处理条例》、?院、科两级有贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基查贯彻落实上述法规的具体措施，抽查3名医《病历书写基本规范(试行)》和《医本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的具体措施。 生玳医疗事故处理条例》应知晓内容每人3题;疗机构病历管理规定》等有关法规。 抽查病案管理人员3人《医疗机构病历管理规 定》应知晓内容每人3题 查病案管理委员会名单，查制度及有关资料 ? 有医疗文书书写规范，医务人员认真执行。 查人手一册《黑龙江省病历书写基本规范》并 (2)医疗文书书写及时、准确、完整、执行情况随机提问3名医生娥黑龙江省病历书 规范。 写基本规范》应知晓内容每人3题，抽查20份 出院病案同上抽查20份出院病案，看及时睦、 准确性、完整性、规范性同上抽查20份出院病 案，看及时性、准确性、完整性、规范性 ?医疗文书书写及时、准确、完整、规范。 查病历全程质量监控体系，查定期考核检查方 建立医院病案管理委员会、病案室、医务科、科室四级制负责(3)病历全程质量监控、评价、反馈20 案，考核检查记录，查病案科对病案质量评价 病历质量管理，定期检查和考核。病案室对终末病案进行质量制度健全。 记录资料及病案评定甲级率资料。抽查20份病 评价，病案甲级串?90l 案核对甲级率。 (4)健立病案管理制度，并组织落查医院病案管理制度，查实施情况，病案管理 实。 人员与床位比例、科主任资质、人员培训考核 ?应用ICD—10疾病分类管理与ICD—9手术分类管理。 情况。 查疾病分类技术人员培训情况，查疾病分类管 (5)为医疗、教学、科研提供服务，理与手术分类管理 按规定复制病历资料保护患者隐查借阅、复印、复制工作制度及执行情况 私。 - - 11 - 评审标准 分值 评审要点 评审方法 (1)根据医院的功能任务，建立完 贯彻省卫生厅《关于进一步加强护理工作的指导意见》，完善护理管理体系。 查阅医院相关资料及护士长善的护理管理组织体系。 聘任书，确认护理管理是否执 行垂直领导。 (2)护理管理部门实行目标管理责 护理部有目标管理责任制和具体的实施方案。 查阅相关资料及具体实施情 任 制，职责明确。 况。 (3)设置有护理质量管理委员会进 建立健全护理质量管理委员会，职责明确，工作制度健全，实施有记录。 查阅相关文件和工作制度及行护理质量管理。 原始记录 2、护理人力资源管理 8 (1)对护士的管理有明确的规定。 按照《护士管理办法》规定，对护理人员进行执业管理，并建立个人资料查相关资料是否存在护工从(2)对各级各类护士的资质、各岗位 档案(包括技术档案)。 事护士工作 的技术能力有明确要求。 ?护理部对各级各类护士资质、各岗位技术能力有明确要求，并贯彻落实。 查相关资料及护理部考核原 ?定期对护理人员进行相关专业知识、技术、技能的培训和考核。考核情始记录 (3)有紧急状态下对护理人力资源 况记录在技术档案中。 调配的方案。 有紧急、突发事件护理人力资源合理调配方案，方案的制定符合实际，有查方案的适应性、可行性 可操作性。 (4)有各级各类护士的在职培训计 划。 ?有各级护理人员继续教育规划和年度培训计划，并认真落实。 查阅相关资料和护士长的培 ?护士长以上管理人员应接受省级以上卫生行政部门组织的管理或业务培 训证书或继续教育学分证书 训，并获得继续教育学分证书。 3、建立健全护理工作制度，护士的6 岗位职责和工作标准、各科疾病的 护理常规和技术操作规程。 (1)有健全的护理工作制度、岗位职 制定护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等文字材料，成查相关资料 册 - - 12 - 评审标准 分值 评审要点 评审方法 责、护理常规、操作规程等文件或手册， 实用，并有保证组织实施钓具体措施，同时有监督与协调机制。 保证实施，并有相应的监督与协调机制。 (2)护土知晓并落实相关护理工作制度、 各级护理人员应知晓并落实相关的护理工作制度、护理常规、操作常实地考核护士对相关的护理护理常规、操作规程、岗位职责和 规程、岗位职责和工作标准。 工作制度、岗位职责、护理常工作标准。 规、操作规程的掌握和落实情4、制定并落实护理质量考核标准、考核 况 办法和整改方案。 16 (1)建立并实施基础护理和专科护理质 建立规范的基础护理、专科护理质量评价标准及实施后的检查和效果考阅相关资料和原始记录 量评价标准。 评价。 (2)建立质量可追溯的机制，定期与不 院、科、病区三级护理质控组织有质控实施方案、考核标准、考核办查阅护理部、科、病区护理质 定期对护理质量标准进行效果评价。 法。 控记录 (3)按照《病历书写基本规范(试行)》 ?按照《病历书写基本规范(试行)》进行护理文件书写。 查阅相关资料和评价原始记进行护理文件书写、有定期的质量评价。 ?对全院护理文件书写质量定期的检查与评价。 录 护理文件书写合格率?95,。 (4)有重点护理环节的管理、应急预案 有重点护理环节管理的明确要求，管理措施健全，有应急预案与处理查阅相关资料 与处理程序。 18 程序的手册或指南，并有培训与演练记录。 5、临床护理工作中，贯穿“以病人为中 心”的服务理念，为患者提供基础护理 服务和护理专业技术服务;密切观察患者 病情变化，正确实施各项治疗、护理措 施，提供康复和健康指导，保障患者安 - - 13 - 评审标准 分值 评审要点 评审方法 全和提高护理工作质量。 (1)临床护理工作体现人性化服务， 尊重患者知情同意权，在实施特殊护理操作前征得患者或家属同意，并做 查阅相关资料和告之程序 要体现患者知情同意与隐私保护的 好操作前的明确告知，并做好记录及患者或家属签字。 责任。 (2)基础护理与等级护理的措施到 ?基础护理盘内用物齐全，符合规范要求。 查护理盘的设置情况及患者的 位。 ?各护理单元基础护理质量达到标准要求。基础护理合格率?如,。 基础护理和等级护理情况。 ?各护理单元等级护理质量达到标准要求。等级护理合格率)90,。 (3)护士对住院患者的用药、治疗提 ?护士对住院患者的用药、治疗有规范要求，并提供规范服务。 随机抽查护理用药规范服务及 供规范服务。 ?所有处方或医嘱在执行中都必须要经过审核查对程序。 审核查对程序;用药告之指导 ?配合医生对病人进行特殊用药告知与指导。 情况 (4)对实施围手术期护理患者有规 ?制定并实施围手术期管理的相关制度或规范。 查阅相关制度、程序和护理记 范的术前访视和术后支持服务制度 ?有患者术前访视和术后支持服务制度和程序，实施有记录。 录 和程序。 (5)提供适宜的康复和健康指导。 ?有针对性的康复计划，健康宣教和护理援助到位。 查阅护理单元相关资料，随机 ?实施情况有记录。 向患者或家属了解护理人员开 展康复和健康指导的方式与效 果 (6)各种医技检查的护理措施到位 制定本科室常用医技检查的护理措施并能落实。 随机抽查护理单元、患者做医 。 技检查的措施落实情况 6、保证对危重症患者的护理质量。 18 有危重患者护理常规，密切观察病情变化及时准确记录。 检查护士对患者病情掌握和护 (1)对危重患者有护理常规，措施具理措施落实情况 体，记录规范完整。 - - 14 - 评审标准 分值 评审要点 评审方法 (2)护理管理部门对急诊科、重症 ?护理部制定急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化室工作管理制度，查阅相关资料和原始记录 监护病房、手术室、血液净化等部 能进行重点管理，定期检查并有提出改进意见的记录。 门进行重点管理，定期检查、改进。 ?急诊分诊护士具有急诊科工龄3年以上，能够首先根据患者的生命体查急诊科护士分诊情况 人力配置及业务技术水平专业化， 征，将患者分为抢救和非抢救两大类，前者应立即引导入抢救室。 保证临床工作需要。 ?有重症监护病房(1cu)，护理人员准人制度，从事护理工作2年以上，查ICu护士培训证及人员配备 并经Icu专业培训合格者，护理人员配备达到1:2(5—3。 情况。 ?护士长由主管护师以上人员担任。 考核护士技术操作 ?护理人员熟练掌握护理技术操作。 (3)能够保证监护仪的有效使用。 有监护仪操作程序，定期保养，消毒灭菌可靠，保证有效使用，并熟练掌考核护士监护仪操作及消毒灭 握。 菌情况 (4)保证对危重患者实施安全的护 ?有危重患者护理质量管理制度，有危重患者护理常规，并认真实施。 查阅相关资料 理操作。 ?护理技术操作熟练、准确、安全。 现场抽考对危重患者技术操作 (5)保证呼吸机使用、管路消毒与灭 ?有呼吸机使用操作流程及注意事项。 菌的可靠性。 ?有呼吸机定期保养、消毒，灭菌可靠，保证有效使用，并熟练掌握。 查阅呼吸机保养及消毒情况 抽考呼吸机操作 (6)建立与完善护理查房、护理会 有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度及记录。 查制度条款和执行情况 诊、护理病例讨论制度。 7、护理差错报告和管理制度。 9 建立健全护理差错报告和管理制度。护理差错防范措施具体，发生护理缺查制度条款，院、科两级相关 (1)建立与实施护理差错报告和管陷能及时报告、处理与改进。 记录 理制度。 (2)完善专项护理质量管理制度 护理部及各护理单元要有完善的专项护理质量管理制度。贯彻落实井有实查阅制度及实施情况 施记录 。 (3)能够应用对护理差错评价的结 ?各护理单元对护理差错要进行讨论、分析、制定相关的整改措施并有记查阅相关资料 录。 - - 15 - 评审标准 分值 评审要点 评审方法 果，改进相应的运行机制与工作流 ?护理部每季度组织相关人员分析各种差错发生率、原因并制定防范和整改 程、工作制度。 措施。 8、手术室与中心供应室的管理 10 (1)手术室与中心供应室工作流程 手术室与中心供应(室)布局合理、流程符合要求。 实地考核 合理，符合预防和控制医院感染的 要求。 (2)制订并实施相关的工作制度、程 建立健全手术室及中心供应(室)的工作制度、工作程序及操作常规，并认 查阅相关资料 序、操作常规。 真断。 (3)与临床保持良好的沟通机制，满 手术室、供应室与临床保持良好的沟通机制。有沟通记录，不断整改，满足查阅原始资料 足住院患者的需要。 住院患者的需要。 (六)医院感染管理 65 (1)建立医院感染管理组织，实行院、科两级管理，职责明确。 查阅医院相关文件和资料是否 1、根据国家有关的法律法规、规章 成立医院感染管理委员会 和规范常规，制定并落实医院感染(2)医院感染管理的各项规章制度健全。 是否院、科两级管理 管理的各项规章制度。 (3)实施全员分类教育培训，医务人员全员知晓。 随机提问医务人员医院感染相 关知识 2、医院的布局、设施和工作流程符医院各科布局合理，设施及工作流程符合《医院感染管理办法》和卫生学要实地考核相关科室 合医院感染预防与控制的要求。 求。 3、落实医院感染的监测、诊断和报(1)有健全的医院感染监测、诊断和报告制度，并严格执行。 查阅相关制度与上一年原始资 告制度。 (2)医院感染率?10,，医院感染漏报率?10,，无菌手术切口甲级愈合率》料，年内监测登记本及检验报 97,，无菌手术切口感染率<0(5,，医疗器械消毒灭菌合格率~>100,。 告单 - - 16 - 评审标准 分值 评审要点 评审方法 4、加强对医院感染控制重点部门的 (1)医院感染控制重点部门布局流程合理。 实地考核重点部门及重点部位 管理，包括感染性疾病科、口腔科、(2)预防医院感染等管理制度完善并严格执行。 手术室、重症监护室、新生儿病房、 产房、内窥镜室、血液透析室、导 管室、临床检验部门及消毒供应室 等。 5、医务人员严格执行无菌技术操(1)根据医院各科室特点，制定无菌技术操作常规，消毒隔离制度健全，查阅相关资料 作、消毒隔离工作制度、手卫生规并能严格执行。 范。 (2)医务人员重视手卫生并符合规范要求。 抽查医务人员灭菌技术操作及 手卫生 6、按规定可以重复使用的医疗器制定可以重复使用的医疗器械管理规定和消毒灭菌流程，并严格掌握消毒实地考核消毒流程和相关知识 械，应进行严格的消毒或灭菌。 灭菌标准。 7、合理使用抗菌药物，开展耐药菌?医院有“合理使用抗生素”的制度并遵照执行。 查阅制度与实施情况;抗菌药 株监测。 物使用监测资料 ?医院感染病人的药敏试验送检率?50,，严格控制同种抗菌药物的重复抽查病历考核抗菌药物使用和 使用。 药效监测情况 ?住院病人的抗生素使用率控制在50,以下。 - - 17 - 五、安全管理(65分) 评审标准 分值 评审要点 评审方法 (一)安全保卫管理 10 有安全保卫组织机构、制度健全、责任明确。 查机构、制度、责任制 组织健全、制度完善。 (二)医疗服务安全 25 查相关资料。 1、加强医疗服务安全管理，坚持“严 格要求，严密组织，严谨作风”，开 展医疗服务安全监督、评价、改进 工作。 2、开展全员医疗服务安全教育，树 查培训记录。 立医疗服务安全意识。 3、定期开展医疗质量和医疗服务安医院、科每季度1次对医疗质量和医疗服务安全进行分析，对不安 查相关资料。 全分析，努力减少医疗安全隐患。 全因素提出整改措施。 4、制定重大医疗过失行为和医疗事(1)制定重大医疗过失行为和医疗事故的防范预案。 故防范预案，及时报告、分析、处(2)重大医疗过失行为和医疗事故的报告率100,。 理重大医疗过失行为和医疗事故。 (3)对发生重大医疗过失和医疗事故有分析、有处理方案、有整改 措施。 5、有防范非医疗因素引起的意外伤有防范非医疗因素引起的意外伤害事件措施，措施具体，并逐项落 查措施与落实情况。 害事件的措施。 实。 6、有保护医务人员职业安全的措制定医务人员职业安全隐患防范处理预案，有具体的实施办法。 查相关资料，现场考察。 施。 - - 18 - 六、医院服务(100分) 评审标准 分值 评审要点 评审方法 (二)维护患者合法权益 l、提供多层次的医疗服务，满足患28 (1)医院制定尊重和维护患者权益的相关文件，并能在职工中经常开展尊查相关资料，实际考察。 者不同层次的需求。 重和维护患者权益教育。 (2)按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床实验、药品试验、医疗 2、尊重和维护患者的知情同意权、器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者 隐私权、选择权等权利。 或法定代理人的书面知情同意。 查阅相关资料，现场考察、提 (3)实行患者选医生，医疗小组制度。 问。 (4)在医疗服务中要做到保护患者隐私。 - - 19 - 评审标准 分值 评审要点 评审方法 4、建立并落实医患沟通制度。 (1)实行制度。 查相关资料，走访患者，询问 (2)医院建立完善的，切实可行的医患沟通制度，并认真执行。 医务人员。 6、尊重患者的民族风俗习惯及宗教 (1)医院制定相应的尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰的措施。 查看相关资料，询问医务人员 信仰。 (2)提供特殊民族饮食等。 了解民族风俗习惯及宗教信仰 情况。 (三)服务行为 l、贯彻落实法律、法规、规章等有 (1)坚持首问负责制，首诊负责制。 查阅相关资料，现场提问。 关规定。尊重、关爱患者，主动、 热 (2)认真执行《医务人员行为规范}和卫生行业纪律“八不准”，建立了长 情、周到、文明服务患者。 效机制。 20 2、严禁使用无批号、过期、变质、 查制度、查门诊、住院中西药 失效药品，或者擅自生产、销售、 调剂室、药库、临床科室备用 使用未经批准的制剂。 药品的管理。 - - 20 - 评审标准 分值 评审要点 评审方法 3、不得索要、收受患者红包、物品、 有不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益的规查看相关文件，走访患者。 有价证券和谋取其他不正当利益。 定，并向社会公开承诺。 查相关资料。 查规定，走访患者。 4、不得索要、收受医疗器械、药品、 有遏制收受回扣、统方费、开单提成的有关规定，并认真执行。 查制度，走访患者。 试剂等生产、销售企业或人员以各 现场考察。 种名义、形式给予的回扣、统方费、 开单提成等。 5、严禁通过介绍患者到其他单位检 有相关规定，认真执行。 查、治疗或购买药品、医疗器械等 收取回扣或提成。 6、严禁利用回扣或提成以及其他不 有相关规定，认真执行。 正当手段诱使其他医疗机构及其医 务人员转诊患者。 7、严禁推诿、拒诊患者。 有首诊负责制，认真执行。 8、患者和社会对医疗服务比较满 (1)患者对医疗服务的满意度)90% 意。 (2)社会对医疗服务的满意度?90% - - 21 - 评审标准 分值 评审要点 评审方法 2、服务环境和设施清洁、舒适、温 馨，服务标识规范、清楚、醒目。 (4)医务人员着装整洁，配带胸牌。 建立入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等环节合理便捷的服务流 程，有完善的支持系统。 3、人院与出院、诊断与治疗、转科 查看资料，实地考察。 与转院等连续性服务流程合理、便 捷。 医院会诊制度健全，院内急会诊10分钟之内到位，一般会诊24小时 内完成。 5、会诊医师按规定及时到位。 现场演练、提问。 (五)严格价格管理，杜绝不合理收 (1)严格执行黑龙江省医物价收费标准，合理收费。 费。 1、合理收费，无自定收费项目、超 抽查病历，查看相关资料。 标收费、重复收费、分解收费和比15 照项目收费等现象。 2、严禁将医务人员的收入与科室经 济效益挂钩。 - - 22 - - - 23 -