[指南]子宫颈细胞病理学tbs诊断系统

[指南]子宫颈细胞病理学tbs诊断系统 子宫颈细胞病理学TBS诊断系统 ----------------------- Page 1----------------------- 子宫颈细胞病理学 TBS诊断系统 首都医科大学附属北京友谊医院 病理科余小蒙 ----------------------- Page 2----------------------- TBS新版(2004年)主译者 ----------------------- Page 3----------------------- TBS第二版是子宫颈细胞学 阅片诊断的必备工具 TBS第二版(2004年) 已经于2005年以内部读 物的方式在国内非正 式出版发行。并将于 2009年11月人民军医出 版社正式出版，在全 国正式发行。 ----------------------- Page 4----------------------- 子宫颈正常组织学 鳞状上皮 柱状上皮 基底细胞层 储备细胞 基底旁细胞层 化生的鳞状上皮 中间细胞层 致密细胞层 浅表细胞层 ----------------------- Page 5----------------------- 浅表细胞层长扁形，平行于基底细胞层 致密细胞层上皮内层，细胞呈多边层或舟形 中间细胞层最厚的层棘细胞层，约有5层细胞 基底旁细胞层3层细胞 基底细胞层一层单层一层低柱状 ----------------------- Page 6----------------------- 浅表细胞层长扁形，平行于基底细胞层 中间细胞层最厚的层棘细胞层，约有5层细胞 基底旁细胞层3层细胞 基底细胞层一层单层一层低柱状 ----------------------- Page 7----------------------- 子宫颈正常细胞学 鳞状上皮细胞 红细胞 柱状上皮细胞 多形核白细胞 子宫内膜细胞 淋巴细胞 化生鳞状细胞 浆细胞 修复细胞 吞噬细胞 蜕膜细胞 乳酸杆菌 滋养层细胞 精子 ----------------------- Page 8----------------------- (宫颈涂片常见细胞离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 9----------------------- 正常子宫颈细胞学(传统涂片) ----------------------- Page 10----------------------- 过滤膜式液基涂片宫颈管腺上皮细胞 ----------------------- Page 11----------------------- 过滤膜式液基涂片宫颈管腺上皮细胞 ----------------------- Page 12----------------------- (宫颈管腺上皮细胞呈高柱状离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 13----------------------- 宫颈管粘液分泌性上皮细胞传统涂片 ----------------------- Page 14----------------------- 宫颈腺上皮细胞(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 15----------------------- 宫颈腺上皮细胞(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 16----------------------- 宫颈涂片常见细胞(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 17----------------------- 宫颈涂片常见细胞(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 18----------------------- 图1.14 子宫颈管上皮细胞(液基涂片)。来自子宫颈管上段的正常 子宫 颈管上皮细胞，可貌似鳞状化生细胞。 ----------------------- Page 19----------------------- 储备细胞 (传统涂片) ----------------------- Page 20----------------------- 子宫内膜上皮细胞离心沉降式液基涂片 ----------------------- Page 21----------------------- 子宫内膜上皮细胞离心沉降式液基涂片 ----------------------- Page 22----------------------- 子宫内膜上皮细胞离心沉降式液基涂片 ----------------------- Page 23----------------------- 子宫内膜上皮细胞离心沉降式液基涂片 ----------------------- Page 24----------------------- 子宫内膜上皮细胞过滤膜式液基涂片 ----------------------- Page 25----------------------- 子宫内膜上皮细胞过滤膜式液基涂片 ----------------------- Page 26----------------------- 子宫内膜上皮细胞离心沉降式液基涂片 ----------------------- Page 27----------------------- 成团脱落型子宫内膜细胞(液基涂片) ----------------------- Page 28----------------------- 子宫内膜上皮及间质细胞(传统涂片) ----------------------- Page 29----------------------- 子宫内膜上皮 (传统涂片) 显示子宫内膜上皮细胞呈单层片状排列; 细胞小，圆形，胞浆少;核小，染色较深。(取自功能性子宫出血涂 片) ----------------------- Page 30----------------------- 子宫内膜间质细胞(传统涂片) 图左上方显示子宫内膜间质细胞卵 圆形， 胞浆少;核小、卵圆形，染色稍淡。(取自功能性子宫出血涂片) ----------------------- Page 31----------------------- 子宫颈细胞学取样、涂片制作及观察方法 子宫颈细胞学检查主要目的是检查发现有 无异常增生细胞，主要是鳞状细胞，也包 括异常增生腺上皮(子宫颈管腺上皮和子 宫内膜腺上皮)，还包括累及宫颈、阴道 的肛门、直肠、下泌尿道、卵巢和输卵管 等的恶性肿瘤细胞。能否达到预期目的， 主要取决于标本采取的合理性，涂片制备 的优良性和遵循可靠的细胞学诊断。 ----------------------- Page 32----------------------- 标本取样方法: 一些宫颈炎患者，宫颈阴道部常附着多量炎性分 泌物，采取标本前应用棉球将分泌物擦除，否则 采取到的标本中炎性渗出物过多，在涂片上遮盖 上皮细胞; 刮(或刷)取标本时用力适当，用力过大会引起 出血，在涂片上血细胞会遮盖上皮细胞; 采样器的一部分一定要深入宫颈管，确保标本中 含有宫颈管细胞成分，因各种原因引起的上皮异 常增生首先起源于鳞、柱状上皮交界处的移行区。 ----------------------- Page 33----------------------- 涂片制作方法 力求涂片中有足够的鳞状细胞，涂片太厚 细胞重叠影响观察，太薄时上皮细胞量可 能不足。 传统宫颈细胞涂片要及时固定，要用巴氏 染色法染色:宫颈细胞涂片要干湿状态下 及时固定于95%乙醇中，固定15~20分钟， 如果固定不及时，空气干燥，虽然再固定， 细胞不能收缩，细胞核大，而且染色不清 晰。 ----------------------- Page 34----------------------- 子宫颈细胞涂片的显微镜观察方法 阅片时先用10 10倍视野上下移动涂片，由 左至右循序渐进的观察，视野之间的相邻 接区域要稍重叠，避免漏看。 对于需要重点辨认的结构一般采用10 40高 倍视野仔细观察，根据观察所见，做出判 读结论。 ----------------------- Page 35----------------------- 及时将标本质量的信息反馈给临床 医生/取样人员 能促使他们提高对标本采集的关注，考虑 改进取样器械及技术，确保标本质量， 为细胞学医生做出准确的判读，防止错误 的结论具有重要意义。 ----------------------- Page 36----------------------- 子宫颈细胞学TBS报告系统 1988年美国癌症研究所组织50余位来自不同国家(地区) 的病理学、细胞学及妇女保健医学专家会集Bethesda城， 充分肯定了巴氏子宫颈细胞学涂片检查的重要意义，讨论 了巴氏五级报告方式存在的不足， 提出了新的子宫颈细胞病理学报告方式:“The Bethesda System for reporting cervical cytology简称子宫颈“TBS”报告 系统。其内容涉及标本质量评估、微生物感染、反应性细 胞改变、非典型鳞状上皮细胞、鳞状上皮内病变、鳞状细 胞癌、非典型腺上皮细胞、腺癌及其它恶性肿瘤等诸多方 面。在近10几年应用中，“TBS”报告方式已经过两次重要 修订，逐步得到完善，并已在世界范围内推广应用。 ----------------------- Page 37----------------------- 巴氏五级报告方式 ?级，未见异型性细胞或不正常细胞。 ?级，细胞有异型性但无恶性特征。 ?级，怀疑恶性但证据不足。 ?级，高度提示恶性但证据不足。 V级，肯定恶性(癌)。 ----------------------- Page 38----------------------- 巴氏五级报告方式已经逐渐显示出 其应用中的缺陷 (1)不能直接反映子宫颈疾病细胞学改变 的本质，尤其是对宫颈癌的前驱病变或癌 前病变的细胞病理学改变。 (2)其报告分类、术语与组织病理学术语 不一致。 (3)不能满足临床医生对病人进一步检查 和处理的需要。 ----------------------- Page 39----------------------- “TBS”细胞学报告分类 (,)无上皮内病变或恶性肿瘤 1(生物病原体 2(其他非肿瘤性所见(是否报告任选，不列入表 内): 与下列情况有关的反应性细胞改变: 炎症(包括典型的修复) 放射治疗 宫内节育器(IUD) 子宫切除术后腺上皮细胞状态 萎 ----------------------- Page 40----------------------- (二)上皮细胞异常 1(鳞状细胞 非典型鳞状细胞(ASC ) 意义不明确(ASC-US ) 不能除外高级别鳞状上皮内病变(ASC-H ) 鳞状上皮内病变(SIL) 低级别鳞状上皮内病变(LSIL ) 高级别鳞状上皮内病变(HSIL) 具有可疑浸润的特点(若疑有浸润) 鳞状细胞癌(SCC) ----------------------- Page 41----------------------- (二)上皮细胞异常 2(腺细胞 非典型腺细胞(AGC ) 非典型性子宫颈管上皮细胞(非特异，若有特殊应注明) 非典型性子宫内膜细胞(非特异，若有特殊应注明) 非典型性腺细胞(非特异，若有特殊应注明) 非典型腺细胞(AGC ,FN) 非典型性子宫颈管细胞，倾向于肿瘤 非典型性腺细胞，倾向于肿瘤 子宫颈管原位腺癌(AIS ) 腺癌(ADC ) 子宫颈管腺癌 子宫内膜腺癌 子宫外腺癌 非特殊类型(NOS ) (三)其他恶性肿瘤:(需具体说明) ----------------------- Page 42----------------------- 标本质量评估 ----------------------- Page 43----------------------- 满意标本应具备条件 1(正确的标签和识别信息(由临床医生提供): 病人的姓名、年龄、送检单位、医生签名。 2(相关的临床数据(由临床医生提供):月经周 期、避孕药、怀孕、产后4个月内、子宫内节育环、 不正常流血、子宫切除、其它手术、HPV检测结 果及其它。 3(鳞状上皮细胞数量达到最低细胞数量标准。 在传统细胞涂片中保存清晰的鳞状上皮细胞的最 低细胞数量标准为8000,12000个;在液基涂片中 保存清晰的鳞状上皮细胞的最低细胞数量标准为 5000个，这只是满意标本的下限(一般认为一张 满意的涂片细胞数量为20000个以上)。 ----------------------- Page 44----------------------- 传统涂片的鳞状细胞数量评估 通常使用4 10倍显微镜视野 如果所有镜下视野中细胞数量均为75个细胞或更少，标本 为不满意(少于8000个细胞)。 如果所有镜下视野细胞数量均为150个细胞，标本符合最 低细胞数量标准(8000,12000个)，称为标本满意。 如果平均每个视野中约有500个细胞，最少需要16个视野 达到最低细胞数量标准(8000)，称为标本满意。 如果平均每个视野中约有1000个细胞，最少需要8个镜下 视野达到最低细胞数量标准(8000个)，称为标本满意。 如果平均每个视野中约有1400个细胞，最少需要6个镜下 视野达到最低细胞数量标准(8000个)，称为标本满意 ----------------------- Page 45----------------------- 传统涂片的4X视野中约有75个细胞。 如果所有镜下视野中细胞数量均为这个 水平或更少，标本为不满意 ----------------------- Page 46----------------------- 传统涂片4X视野中约有150个细胞。 如果所有镜下视野细胞数量均为这个 水平，标本符合最低细胞数量标准 ----------------------- Page 47----------------------- 传统涂片的4X视野中约有500个细胞 。最少需要16个镜下视野类似(或多 于)此细胞数量，称为标本满意 ----------------------- Page 48----------------------- 传统涂片的4X视野的表现，约有1000个细胞 。最少需要8个镜下视野类似(或多于)此细 胞数量，方称得上标本满意 ----------------------- Page 49----------------------- 传统涂片4X视野中约有1400个细胞。 至少需要6个镜下视野类似(或多于) 此细胞数量，称为标本满意 ----------------------- Page 50----------------------- 液基涂片中鳞状细胞数量的评估 可根据所用的显微镜10X 目镜的直径标号 (N18、N20、N22 )， 抹片的直径(离心沉降式液基SurePath: 13mm、赛涂CytoFast17mm、过滤膜式液基 ThinPrep:20mm)。 参照下表，查出每个10 10及40 10视野所 见的液基涂片细胞密度及最低细胞数量标 准(5000个细胞)。 ----------------------- Page 51----------------------- 表1:液基涂片中评估鳞状上皮细胞数量参考指南 最低数 N18/10X N20/10 N22/10 N18/40 N20/40 N22/40 ,5000 , , , , , , Φ13mm 95.2 118.3 143.2 6.0 7.4 9.0 Φ17mm 55.7 69 84 3.5 4.3 5.2 Φ20mm 40.3 50 60.5 2.5 3.1 3.8 ----------------------- Page 52----------------------- 表2:液基涂片中评估鳞状上皮细胞数量参考指南 尚可数 N18/10X N20/10X N22/10X N18/40X N20/40X N22/40X <20000 < < < < < < Φ13mm 381.0 472.8 573.1 23.8 29.6 35.8 Φ17mm 223.0 276.6 335 14.0 17.3 21.0 Φ20mm 161.0 200.0 242.1 10.0 12.5 15.1 ----------------------- Page 53----------------------- 表3:液基涂片中评估鳞状上皮细胞数量参考指南 满意数 N18/10X N20/10X N22/10X N18/40X N20/40X N22/40X 4,7万 低/高 低/高 低/高 低/ 高 低/高 低/高 Φ13mm 762/1333 946/1655 1146/2001 47.6/83.3 59.2/103.6 71.6/125.2 Φ17mm 446/780 553/968 670/1173 27.9/48.8 34.6/60.6 41.9/73.2 Φ20mm 322/564 400/700 484/848 20.1/35.2 25/43.8 30.3/53.0 ----------------------- Page 54----------------------- 怎样评价液基细胞涂片质量 细胞分布较均匀，空旷区 细胞密度分布不均匀，空 域少。 旷区域多。 鳞状细胞分布具有适当密 鳞状细胞不足或较少，显 度，鳞状细胞数量多能达 示细 胞数量常在<0.5~2万 到>2~4万以上。 以内。 涂片背景清洁。 涂片背景污浊，常见粗颗 粒状碎渣样物。 细胞染色鲜艳，红、橘黄 细胞染色污浊，红、橘黄 及蓝对比分明。 及蓝对比不分明。 细胞结构清晰，退变细胞 细胞结构不清晰，退变细 少见。 胞多见。 炎性细胞干扰<50% 炎性细胞干扰> 50 ~75% ----------------------- Page 55----------------------- 一张非常满意的液基细胞涂片应含有4,7万细胞 ----------------------- Page 56----------------------- 子宫颈管,移行区成分(来自病人的宫颈) 在传统涂片和液基涂片都应具有(子宫全 切手术后妇女的标本除外)，需要至少10个 保存好的子宫颈管上皮细胞或鳞状化生细 胞，以单个的或成堆的形式分布(如果标 本内有高级别鳞状上皮内病变或癌，就不 需要报告有无移行区成分)。 ----------------------- Page 57----------------------- 不满意标本的原因 1(标本缺乏病人的身份和,或要求填写的形 式。 2(破碎的涂片并且无法修复。 3(鳞状上皮细胞过少，指未达到最低细胞数量标 准(传统细胞涂片8000个，液基涂片5000个)。 4(干扰因素，作为判定标本质量的标准。由于被 血性、炎性渗出物遮盖、涂片过厚、固定差、空 气干燥及人工变形(图14)、污染等因素影响， 妨碍了>75,的上皮细胞的观察分析;此时如果确 定涂片中无异常细胞，应视为不满意标本。 ----------------------- Page 58----------------------- 不满意标本――细胞数量不足(液基涂片SurePath) ----------------------- Page 59----------------------- 不满意标本，由于鳞状细胞数量不足 ----------------------- Page 60----------------------- ----------------------- Page 61----------------------- 白细胞干扰(传统涂片) ----------------------- Page 62----------------------- ----------------------- Page 63----------------------- 满意标本，但是鳞状细胞数量为“尚可(borderline)”(液基涂片 SurePath) ----------------------- Page 64----------------------- 注释 对子宫颈管上皮细胞或鳞状化生细胞少于10 个的涂片，虽未归于不满意标本，但需要 在标本评估的选项中指明。 ----------------------- Page 65----------------------- 致病性微生物 阴道滴虫 念珠菌 细菌性阴道病 放线菌 单纯疱疹病毒 衣原体 ----------------------- Page 66----------------------- 乳酸杆菌伴有细胞溶解(传统涂片) ----------------------- Page 67----------------------- 纤毛菌(传统涂片) ----------------------- Page 68----------------------- 阴道滴虫(Trichomonas vaginalis) 标准 •滴虫呈梨形，大小约15~30 m。 •滴虫的核呈灰色，偏位于胞浆中(核梭形或卵圆形，其长轴多与胞 体平行)。 •滴虫胞浆灰蓝色，其内有时见嗜伊红小颗粒。 •纤毛菌感染可伴随滴虫性阴道炎，但只出现纤毛菌不能诊断滴虫感 染。 •鳞状上皮细胞胞浆着色常不均匀，红染或嗜双色;核周常有小空 晕 出现。(图15、16) 注释 滴虫常位于鳞状上皮细胞的边缘，与退变嗜中性白细胞混掺，约 为嗜 中性白细胞的1.5,2倍。在传统涂片中滴虫体积较大，鞭毛不清。 在 液基细胞涂片中滴虫体积较小，鞭毛清晰可见 ----------------------- Page 69----------------------- 滴虫(传统涂片) ----------------------- Page 70----------------------- 滴虫(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 71----------------------- 滴虫(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 72----------------------- 滴虫(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 73----------------------- 滴虫(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 74----------------------- 滴虫(过滤膜式液基涂片) ----------------------- Page 75----------------------- 滴虫(过滤膜式液基涂片) ----------------------- Page 76----------------------- 滴虫(过滤膜式液基涂片) ----------------------- Page 77----------------------- 滴虫(过滤膜式液基涂片) ----------------------- Page 78----------------------- 滴虫性阴道炎传统涂片 ----------------------- Page 79----------------------- 滴虫性阴道炎传统涂片 ----------------------- Page 80----------------------- 滴虫性阴道炎传统涂片 ----------------------- Page 81----------------------- 真菌，形态学符合念珠菌属(fungal organism morphologically consistent with candida species) 标准 •念珠菌芽孢(3~7µm ),假菌丝和真菌丝在巴氏染色中呈 嗜伊红色或灰褐色。 •假菌丝和长形芽孢沿其纵轴排列。 •在破碎的嗜中性白细胞核与成卷的鳞状细胞团中见菌丝 及胞子穿梭。 •液基涂片上皮细胞的“串起”在液基涂片中更常见到， 甚至假菌丝不明显时在低倍镜下也可见到(“烤羊肉串” 外观)。(图17) 注释 光滑念珠菌(球拟酵母菌)在巴氏染色时为形态大小一致 的、圆形或卵圆形出芽性酵母菌，其周围绕有空晕，不形 成假菌丝。(图18) ----------------------- Page 82----------------------- 念珠菌(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 83----------------------- 念珠菌(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 84----------------------- 念珠菌(过滤膜式液基涂片) ----------------------- Page 85----------------------- 光滑念珠菌(球拟酵母菌)传统涂片 ----------------------- Page 86----------------------- 霉菌污染 ----------------------- Page 87----------------------- 霉菌污染 ----------------------- Page 88----------------------- 菌群变化，提示细菌性阴道病(shift in flora suggestive of bacterial vaginosis) 标准 •小的球杆菌薄膜似的背景是明显的(称为“细菌过生 长”)。 •较多鳞状细胞被球杆菌覆盖，常沿细胞膜边缘排列，称 为“线索细胞”。(图19) •明显缺乏乳酸杆菌。 •液基涂片鳞状细胞为球杆菌覆盖;但背景是干净的。 注释 在涂片中线索细胞具有一定数量(20 ,)，可以提示不排 除细菌性阴道病。当线索细胞具有相当数量(60%,70 ,)，患者有腥臭气味的稀薄白带，阴道内pH>4.5时，可 以判读为细菌性阴道病。 ----------------------- Page 89----------------------- 细菌性阴道病(传统涂片) ----------------------- Page 90----------------------- 细菌性阴道病(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 91----------------------- 细菌，形态上符合放线菌(bacteria morphologically consistent with actinomyces ) 标准 •放线菌为具锐角分枝状细丝样微生物，低倍镜下 似破棉絮球。(图20) •白细胞团黏附到微生物的小集落上，呈“硫磺颗 粒”状外观，纷乱团周围见肿胀的细丝或“小 棒”。 •急性感染时可发现多量嗜中性白细胞。 注释 宫颈细胞学发现放线菌常常见于使用宫内节育器。 宫颈细胞学标本发现放线菌，同时有骨盆感染的 证据，有助于临床医生警惕可能存在盆腔放线菌 脓肿。 ----------------------- Page 92----------------------- 放线菌(传统涂片) ----------------------- Page 93----------------------- 细胞形态改变，符合单纯疱疹病毒(cellular changes associated with herpes simplex virus) 标准 •核呈胶质状似毛玻璃样，核边缘部深染似 核套。 •核内可见嗜深伊红色大小不一，形状不规 则的包涵体，几乎占据整个核，其周围有 晕或透明窄区，呈不同程度表现。 •体积增大的上皮细胞具有多个霉菌样的核 呈相嵌拥挤排列，但不总是出现;单核有 上述特征的细胞也可以诊断。(图21、22) ----------------------- Page 94----------------------- 单纯疱疹病毒(传统涂片) ----------------------- Page 95----------------------- 单纯疱疹病毒(传统涂片) ----------------------- Page 96----------------------- 单纯疱疹病毒(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 97----------------------- 单纯疱疹病毒(过滤膜式液基涂片) ----------------------- Page 98----------------------- 单纯疱疹病毒(过滤膜式液基涂片) ----------------------- Page 99----------------------- 细胞改变，提示衣原体(cellular changes suggestive of chlamydia) 标准 •衣原体感染见于生长活跃的细胞、增生性细胞和化生性细胞。 •衣原体感染细胞胞浆内出现包涵体:初体似小墨水滴状，其周围见 小空晕位于胞浆边缘;网状体稍大，与初体相似，多位于核近处;球 菌样体似球菌、多量位于胞浆大空泡中;三种包涵体各自单独或混合 出现。(图23) •衣原体感染的细胞增大时，胞浆内包含体将胞核推向一侧，形似印 戒细胞癌之细胞。 注释 衣原体感染在我国多见，但未列入TBS分类中，因为在细胞学涂 片对 此种微生物判读的敏感性和重复性存在争议，因此在判读时可提 示衣 原体感染，常需要通过特殊的检测方法如培养、酶-链生物免疫反 应和 多聚酶链式反应(PCR)鉴定。 ----------------------- Page 100----------------------- 衣原体(传统涂片) ----------------------- Page 101----------------------- 衣原体(传统涂片) ----------------------- Page 102----------------------- 衣原体(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 103----------------------- 2非肿瘤性细胞学改变 定义 非肿瘤性细胞学改变属良性，与感染、放 射、和使用宫内节育器，引起的反应;以 及其他的非特殊原因有关。 ----------------------- Page 104----------------------- 与炎症有关反应性的细胞形态改变(包括典型的修 复)[reactive cellular change associated with inflamation (includes typical repair )] 标准 •细胞核增大(达到正常中层鳞状细胞核面积的1.5-2倍或更大)。(图 24) •宫颈管细胞的核增大更明显。 •有时可见双核或多核细胞。 •细胞核大小一致，核轮廓光滑、圆整。 •细胞核可呈空泡状或淡染。 •细胞核可轻度深染，但染色质结构和分布仍呈均匀的细颗粒状。 •可见明显的单个或多个核仁。 •细胞浆可呈多染色性、空泡化或核周空晕，但空晕周围的胞浆不变 厚。 •化生的鳞状细胞也可出现相似的变化;也可见到细胞浆突起。(图8、 9) •在典型的修复过程中，上述的各种细胞变化都可以看到;然 而，细 胞常为平铺的单层细胞，伴清楚的细胞边界(和一些高级别病 变或癌 的合胞体表现不同)，流水状核极向，典型的核分裂像。核有 改变的 单个核细胞通常不见。(图10、11) ----------------------- Page 105----------------------- [*]图2.21 反应性鳞状细胞(液基涂片)。 32岁妇女，常规筛查。虽然右侧的一些 细胞核增大，但核膜光滑，染色质，分 布均匀，倾向于反应性变化而不像ASC- US。 ----------------------- Page 106----------------------- 炎症反应性细胞改变(传统涂片) ----------------------- Page 107----------------------- 炎症改变过滤膜式液基涂片 ----------------------- Page 108----------------------- 炎症改变过滤膜式液基涂片 ----------------------- Page 109----------------------- 鳞状化生细胞(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 110----------------------- 成熟鳞状化生细胞(传统涂片) ----------------------- Page 111----------------------- 图1.15 正常鳞状化生细胞(液基涂片)。来自常规筛查的28岁妇 女。 ----------------------- Page 112----------------------- 正常鳞状化生细胞(传统涂片)。 ----------------------- Page 113----------------------- 正常鳞状化生细胞(传统涂片)。 ----------------------- Page 114----------------------- 图2.15 化生的鳞状细胞(传统涂片)。化生细胞的核浆比(N:C)较 成熟细胞者高 一些，但核膜光滑，染色质为细颗粒状并均匀分布。可见小圆形核仁。 ----------------------- Page 115----------------------- 图2.16 化生的鳞状细胞(传统涂片)。27岁妇女，月经周期第8天， 常规筛查。 注意胞浆“蜘蛛样”突起，在传统涂片上就可以看到这一特征。随诊 为NILM。 ----------------------- Page 116----------------------- ----------------------- Page 117----------------------- 反应性修复细胞改变(传统涂片) ----------------------- Page 118----------------------- 修复细胞(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 119----------------------- 修复细胞(传统涂片) ----------------------- Page 120----------------------- 图2.17 反应性宫颈管细胞(液基涂片)。32岁妇女。细胞核大小不等，核仁 明显，胞浆内偶有多形核的白细胞;呈宫颈管修复的特征。随诊为NILM。 ----------------------- Page 121----------------------- 图2.18 反应性宫颈管细胞(液基涂片)。22岁妇女，6个月前诊断为上皮内 病变(CIN)，行环行电刀切除术后。宫颈管细胞核不同程度增大，核仁明 显，染色质细腻。同时取的活检为良性。 ----------------------- Page 122----------------------- 图2.19 反应性的鳞状上皮细胞修复 (传统涂片)。67岁妇女，子宫脱 垂。平铺的单层修复细胞，胞浆边 缘清楚，核呈流水样极向，几乎所 有的细胞都有明显的核仁。上部中 心为反应性宫颈管细胞群。 ----------------------- Page 123----------------------- 图2.20 反应性鳞状细胞(传 统涂片)。典型性修复—鳞 状细胞呈单层平铺并保持了 核极向。 ----------------------- Page 124----------------------- 图2.22 修复(液基涂片)。32岁妇女。所见变化 与传统涂片上的相同，但因为细胞团簇变圆，细 胞的水流状排列不明显。注意胞浆内的多形核白 细胞，这是修复时的另一个特点。 ----------------------- Page 125----------------------- 萎缩性细胞改变伴有炎症或无炎症(atrophic cellular change associated with or without inflamation) 标准 •萎缩性鳞状细胞呈片状或弥散的外底层样细胞， 核增大但不明显深染。(图25、26) •裸核常见，为细胞自溶所致，常见核碎裂。 •出现胞浆嗜橘红色或嗜伊红色，并且核固缩的外 底层样细胞，类似角化不全细胞。(图28 ) •多量炎性渗出物(图27)、嗜蓝颗粒状背景，类 似癌性背景(肿瘤性代谢物)。 •无定形嗜蓝物质(蓝色小滴)成为涂片背景，可 能为外底层样细胞退变所致。 ----------------------- Page 126----------------------- ----------------------- Page 127----------------------- 萎缩(传统涂片) ----------------------- Page 128----------------------- 萎缩性改变(传统涂片) ----------------------- Page 129----------------------- 萎缩性改变(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 130----------------------- 萎缩性改变(传统涂片) ----------------------- Page 131----------------------- 萎缩性反应离心沉降式液基涂片 ----------------------- Page 132----------------------- 萎缩性反应离心沉降式液基涂片 ----------------------- Page 133----------------------- 萎缩性改变伴有炎症(传统涂片) ----------------------- Page 134----------------------- 萎缩性反应(传统涂片) ----------------------- Page 135----------------------- 萎缩性阴道炎(传统涂片) ----------------------- Page 136----------------------- 萎缩性阴道炎传统涂片 ----------------------- Page 137----------------------- 萎缩性反应(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 138----------------------- 萎缩性阴道炎(传统涂片) ----------------------- Page 139----------------------- 萎缩性改变(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 140----------------------- 萎缩性改变(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 141----------------------- 萎缩性改变(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 142----------------------- 萎缩性改变伴有炎症(传统涂片) ----------------------- Page 143----------------------- 淋巴细胞性(滤泡性)宫颈炎 ,lymphocytic ( follicular) cervicitis, 标准 大量多形性的淋巴细胞，伴有或没有易染 小体的巨噬细胞，淋巴细胞呈簇状或水流 状结构，巨噬细胞位于粘液之外。(图29) 注释 淋巴细胞性(滤泡性)宫颈炎在宫颈细 胞学检查中偶然遇到，但未被列入TBS分类 中。 ----------------------- Page 144----------------------- 滤泡性宫颈炎(传统涂片) ----------------------- Page 145----------------------- 图2.40. 淋巴细胞性(滤泡性)宫颈炎(液基涂片) 注意多量形态不一的 淋巴样细胞和胞浆内 有易染小体的巨噬细 胞;在液基涂片上细 胞聚集成簇。 ----------------------- Page 146----------------------- 反应性的细胞变化，与放射有关(reactive cellular change associated with radiation) 标准 •细胞明显增大，核浆比无明显增高。 •可见奇异形细胞。 •核增大呈退变表现:核淡染、固缩、污涂状及空泡出现。 •核大小不一，细胞团中常见有增大的核和正常大小的核、双核和多 核。 •一些核可出现深染。 •放疗后出现修复细胞时，可见明显核仁或多个小核仁。 •胞浆出现空泡化或呈多染性。(图30) 注释 急性放疗引起的变化一般在治疗完成后数周消失。然而在一些病人的 变化可能是不确定的。这些慢性变化可能包括核增大，染色质轻度增 多;持久的胞浆多染性改变，应注意与癌鉴别。某些化疗药可以产生 宫颈上皮的变化类似急性和慢性放疗结果。 ----------------------- Page 147----------------------- 放疗反应性细胞改变(传统涂片) ----------------------- Page 148----------------------- 图2.23 与放射有关的反应性细胞变 化(传统涂片)。 40岁妇女，有子宫颈 鳞状细胞癌病史，8周 前完成放射治疗。细 胞核增大，胞浆丰富、 内有空泡、多染性， 核轻度深染，但染色 质不粗大，核仁明显。 注意细胞 图2.23 与放射有关的反应性细胞变化(传统涂片)。40岁妇 女，有子宫颈鳞状细胞癌病史，8周前完成放射治疗。细胞核 增大，胞浆丰富、内有空泡、多染性，核轻度深染，但染色质 不粗大，核仁明显。注意细胞多核(右上角插图)。 ----------------------- Page 149----------------------- 放疗反应性细胞改变(传统涂片) ----------------------- Page 150----------------------- 放疗反应性细胞改变(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 151----------------------- 放疗反应(传统涂片) ----------------------- Page 152----------------------- 放疗反应(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 153----------------------- 放疗反应(传统涂片) ----------------------- Page 154----------------------- 反应性细胞变化，与宫内节育器有关(reactive cellular change associated with intrauterine device，IUD) 标准 •腺上皮细胞呈小团状，通常每团5~15个细胞，背 景干净。 •偶见单个上皮细胞，核大而核浆比增高。 •胞核常退变。 •核仁可能明显。 •胞浆量多少不等，可见大空泡将核推向一边呈印 戒状。 •类似沙粒体的钙化物不一定出现。(图31) ----------------------- Page 155----------------------- 注释 反应性腺细胞团偶见于IUDs，可以表现在子宫内膜或宫颈 的柱状上皮细胞，它们的脱落是慢性刺激的结果，可以存 在于去除IUD的数月。 细胞可以分为两个形式:三维立体团块或单个散在。 三维腺细胞团块伴有空泡胞浆和核变化可以很相似于宫内 膜、输卵管及卵巢的腺癌。 单个散在细胞伴有核浆比例升高，可以误认为是高级别鳞 状上皮内病变。 然而所见到形态学异常，通常缺乏真的癌前病变。在一般 情况下，腺癌的诊断应该在IUD存在时小心做出。如果有 任何细胞异常的可疑问，细胞学家应考虑建议取出IUD 几个月后，重复涂片检查。 ----------------------- Page 156----------------------- 腺细胞可单个或成簇出现，一般5-15个细胞一簇，背景干净 胞浆多少不等，大的空泡常常挤压细胞核，呈“印戒”状(图2.24) ----------------------- Page 157----------------------- 偶见核和核浆比增大的单个上皮细胞(图2.25) ----------------------- Page 158----------------------- 宫内节育器的反应性细胞改变(传统涂片) ----------------------- Page 159----------------------- 宫内节育器反应(传统涂片) ----------------------- Page 160----------------------- 宫内节育器的反应性细胞改变(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 161----------------------- 子宫切除术后的腺细胞状况 标准 表现为良性的宫颈管型的腺细胞，与宫颈 管取材的腺细胞没有区别。 可见杯状细胞或化生的粘液性细胞。 类似于子宫内膜细胞的圆形至立方形细胞。 ----------------------- Page 162----------------------- 子宫切除术后的腺细胞状态(传统涂片) ----------------------- Page 163----------------------- 输卵管上皮化生 标准 柱状宫颈管细胞呈小簇或假复层,常为密集的细胞团。 细胞核由圆形到椭圆形，可增大、多形性，并常深 染。 染色质分布均匀，通常不见核仁。 核浆比可升高。 胞浆内有散在的空泡或呈杯状细胞样。 存在纤毛和/或终板是为特征，但仅发现单个纤毛细 胞，不足以名为输卵管上皮化生。 ----------------------- Page 164----------------------- 输卵管上皮化生 ----------------------- Page 165----------------------- 输卵管上皮化生(传统涂片) ----------------------- Page 166----------------------- 输卵管上皮化生(传统涂片) ----------------------- Page 167----------------------- 角化的细胞改变(“角化过度”) 标准 无细胞核、但其他方面无明显变化的成熟 多边形鳞状细胞。常伴有具角质颗粒的成 熟鳞状细胞。 可见空白腔或“鬼影核”。 ----------------------- Page 168----------------------- “典型的角化不全细胞(传统涂片) ----------------------- Page 169----------------------- “典型的角化不全细胞 (传统涂片) (液基涂片) ----------------------- Page 170----------------------- 淋巴细胞性(滤泡性)宫颈炎(图 2.39,2.40) 角化的细胞改变，“角化过度” (液基涂片) ----------------------- Page 171----------------------- 角化的细胞改变，“角化过度” (过滤膜式液基涂片) ----------------------- Page 172----------------------- 2(4上皮细胞病变:鳞状细胞 ----------------------- Page 173----------------------- 2(4(1非典型鳞状细胞 定义 非典型鳞状细胞分为非典型鳞状细胞、意义不明确和非典 型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变，其细胞形态学 改变具有鳞状上皮内病变的一些特点，但从质量和数量上 又不足以做出明确判断。 非典型鳞状细胞具有三个基本特点: (1)鳞状分化， (2)核浆比例增高， (3)轻度核深染，染色质成块、不规则、模糊不清，或 者为多核。 ----------------------- Page 174----------------------- 1(非典型鳞状细胞、意义不明确(atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US ) 标准 •核增大，为正常中层细胞核大2.5,3倍。 •核浆比(N/C )轻度增高。 •核轻度深染，染色质分布或核型不规则。 •核异常及胞浆呈明显的橘黄色(“非典型 角化不全”或“角化不良”)。(图32,36) ----------------------- Page 175----------------------- [*]图4.1. 无上皮内病变或恶性病变(NILM)还是意义不明确的非 典型鳞状细胞(ASC-US (传统涂片)。绝经前妇女。成熟鳞状细胞核轻度增大，双核仁，染 色质分布均匀。注意 视野下方为良性宫颈管内膜细胞。 ----------------------- Page 176----------------------- 图4.2. ASC-US (传统涂片)。多核细胞，核增 大，有空气干燥的人工假象，可能为LSIL表现。 ----------------------- Page 177----------------------- [*]图4.3. ASC-US (传统涂片)。成片的胞浆强嗜橘黄细胞，核轻 度不规则，深染。 ----------------------- Page 178----------------------- [*]图4.4. ASC-US(液基涂片)。常规普查，32岁妇女。炎性背景上 见一多核细 胞，带有胞浆空晕。周围鳞状细胞粘附有乳酸杆菌 ----------------------- Page 179----------------------- ----------------------- Page 180----------------------- [*]图4.6. ASC-US (液基涂片)。21岁妇女。粘厚的成片细 胞，灶性细胞核增大，嗜橘黄胞浆，双核。随访为CIN 1。 ----------------------- Page 181----------------------- 图4.7. ASC-US (传统涂片)。一群具修复特点的细胞，但是染色 质分布不均和核浆比例 增高的表现均不典型(见图2.19,2.20)。非典型修复鳞状细胞可归 为ASC-US，或者有时 归为ASC-H。 ----------------------- Page 182----------------------- 非典型鳞状细胞(传统涂片) ----------------------- Page 183----------------------- 非典型鳞状细胞(传统涂片) ----------------------- Page 184----------------------- 非典型鳞状细胞(传统涂片) ----------------------- Page 185----------------------- 非典型鳞状细胞,意义不明确(传统涂片) ----------------------- Page 186----------------------- ----------------------- Page 187----------------------- 非典型鳞状细胞意义不明确(传统涂片) ----------------------- Page 188----------------------- 32非典型鳞状细胞,意义不明确(传统涂片 ----------------------- Page 189----------------------- 非典型鳞状细胞意义不明确(传统涂片) ----------------------- Page 190----------------------- 非典型鳞状细胞，意义不明确(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 191----------------------- 非典型鳞状细胞，意义不明确(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 192----------------------- 36非典型鳞状细胞意义不明确(传统涂片) ----------------------- Page 193----------------------- 非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变(atypical squamous cell cannot exclude HSIL, ASC-H) ASC-H中，细胞常稀疏。可见到以下两个细 胞形态学类型。 (1)核/浆比例高的小细胞:“非典型 (不成熟)化生” (2)“密集成片型” ----------------------- Page 194----------------------- (1)核/浆比例高的小细胞:“非 典型(不成熟)化生” 标准 •细胞常单个出现，或呈少于10个细胞的小 片;偶尔在常规涂片上，细胞可以“成串” 排列在粘液中。 •细胞大小等同于化生细胞，其核大约较正 常细胞大1.5至2.5倍。 •核浆比接近HSIL。(图7、38) ----------------------- Page 195----------------------- 图4.8. 非典型鳞状细胞，不除外HSIL(ASC-H) (传统涂片)。绝经前妇女。松散的高 核浆比例细胞，核轮廓光滑，染色质纤细。可能的判读意见包括反应性/修复性化生 细胞，ASC-H，高级别鳞状上皮内病变(HSIL)。随访为CIN 3。 ----------------------- Page 196----------------------- [*]图4.9. NILM或ASC,US或ASC-H (传统涂片)。27岁妇女， 月经周期第8天，有细胞学异常病史。细胞多角形，浓稠的化生 性胞浆，核增大，核轮廓光滑，怀疑为交界的SIL (LSIL和HSIL 之间)。 ----------------------- Page 197----------------------- [*]图4.10. ASC-H (传统涂片)。具化生胞浆的细胞， 它们的大小、形状、核浆比例不相同。 ----------------------- Page 198----------------------- 非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变(传统涂片) ----------------------- Page 199----------------------- 非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 200----------------------- 非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 201----------------------- 非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 202----------------------- 非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 203----------------------- 非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 204----------------------- 非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 205----------------------- 非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变(离心沉降式液基涂片) ----------------------- Page 206----------------------- ASC-H (传统涂片)。50岁绝经后妇女 ----------------------- Page 207-----------