断肢再植病例

断肢再植病例 病例介绍 例1.何忠银，男，20岁，工人。右腕部稍上处被2吨重钢圈完全砸断。伤后2小时，于1971年6月9日来院。伤面较整齐，尺桡骨远端骨折，腕关节面破坏。 手术:清创后用肝素血50毫升灌注断手。锯去桡骨3厘米，尺骨4厘米。用克氏针固定舟骨于桡骨，缝合关节囊及旋前方肌。用“双十字法”缝合拇长屈肌、指深屈肌、拇长伸肌、拇长展肌、指总伸肌、桡侧腕长伸肌及尺侧腕伸肌肌腱。吻合正中、尺神经。对端吻合桡动脉、头静脉及2条较小静脉。同时松放小动脉炎，断手循环恢复良好。又缝合腕前一条静脉，贵要静脉及尺动脉，均通畅。神经、血管均用头发缝合。缝皮时稍紧张影响静脉回流，拆去一部分缝线，游离植皮3×4厘米。放引流条48小时。术后右手循环好，不肿，伤口一期愈合。 术后7个月恢复炊事员工作，能胜任切菜、合面、割麦、挖地、提重物、能写字。现右手能完全屈伸手指，也能外展内收，但指内收无力，拇指对掌受限。感觉恢复良好，出汗，温度正常(图3-178)。 图3-178 右腕部被2吨重钢圈完全砸断。 术前伤情及术后一年四个月功能恢复情况。 (1)腕部完全离断(2)伸拇、伸指情况 (3)握拳、前臂旋前 (4)握拳、前臂旋后 (5)提重物10公斤 (6)切菜、炊事工作 例2.金传风，男，36岁，农民，于1966年5月13日入院。入院1小时前被重约千斤的圆木直接砸在小腿上，接近完全打断。出血多，有休克。小腿中份胫腓骨完全粉碎，肌肉挫伤严重，伤口泥沙污染。除有挫伤严重的胫后神经相连外，小腿完全断离。皮肤有大片撕脱伤。纠正休克后进行断肢再植手术。 手术:清创切除撕脱皮肤、碎骨、损坏的肌肉。锯平胫骨端，用10厘米长腓骨作髓内固定，同时用髓内针打入胫骨加强内固定。缝合小腿前后肌肉。用大隐静脉18厘米(有曲张)移植修复胫后动脉;用大隐静脉12厘米移植吻接大隐静脉与胫后静脉，因有部分梗阻，切开后用蚊式钳扩大，重新缝合。对端缝合胫前动、静脉。因移植的静脉曲张严重，胫后动脉栓塞，吻合的胫前动脉也有栓塞，均切除重新吻合成功。足部皮肤红润，皮下静脉充盈，足温度升高。缝合较好的肌肉覆盖神经血管，从撕脱皮肤取中厚皮肤约一鼓及右股皮肤一鼓覆盖小腿后侧及外侧创面，放引流条48小时，用长腿石膏托固定。再植后左腿短13.5厘米。共输血6300毫升。术后无感染，骨愈合慢，1966年12月带外固定走路，胫骨髓内植骨可能是骨延迟连接的原因。 1972年11月随访:病人1968年开始工作，穿矫形鞋(重一斤八两)内外共垫高8厘米。现一般农活均可参加，能用左脚挖地，可连续走十余里，可担重物，有轻度跛行，足外形好，无肿胀发绀，趾腹饱满，足背屈90,95度，跖屈100度，内外翻受限，足背动脉搏动与健侧同。末梢循环好，足背静脉充盈良好，温、痛、触、压等感觉与健侧同，出汗，足部温度好(图3-179)。 图3-179 左小腿中1/3被巨木砸断，腿短13.5厘米，大部分血管 用静脉移植修复。术前伤情及术后9年半功能恢复情况。 (1)肢体砸断情况(2)肢体再植完成情况 (3)左小腿明显短缩 (4)穿矫形鞋站立(5)挑两桶水患肢单腿站立 四、断指再植的适应症及技术要求 (一)断指再植的适应症 凡伤员全身情况良好，断指比较完整，离断时间不长者均应争取断指再植;但严重碾挫的断指不宜再植。多个断指，从功能上及再植时间等方面考虑，应先再植拇、示、中指，然后再植环、小指。如实在不能全部再植时，小指可不再植，拇指断离应尽可能再植。如同时有拇指及其他手指离断又不能全部再植时，应将次要的手指移位再植于拇指处。挤压、撕脱伤断指，因组织损伤重，再植不易成活。即使成活，感觉与运动功能的恢复亦常受影响，对这种病例，在做好清创的基础上争取再植，功能虽不如切割伤者，但仍可获得成功。手指末节断离，虽血管细小吻合较困难，仍应争取再植。因其有助于改善功能、外观和患者心理状态，且神经断处近末梢，成活后功能恢复较快。 (二)手术要点 1.彻底清创 以无菌纱布盖好创面，先用肥皂双氧水反复洗净皮肤、再清洗创面，并用生理盐水冲洗创面。断指及近侧断端均如此清洗。然后在显微镜下切除挫伤的皮肤边缘，将污染、水肿和挫伤的组织全面切除一层，去除感染发生的基础。在清创的同时，按手指的解剖分别找出两断端的肌腱、神经和要吻合的血管，并作标记。多个断指，清创前后可放在冰箱内保存。注意及时应用抗菌素。 2.骨关节的处理 (1)为便于血管和神经的吻合，应将骨端去除少许，但不能缩短过多，以保存于指长度、外形及功能。 (2)用克氏针交叉固定或斜行固定骨折端，穿过两侧骨皮质。此法固定确实，不穿过关节，可早期活动手指各关节，从而防止关节僵硬，加速功能恢复。针端不外露，减少感染机会。目前习用的是髓内穿针固定，因损伤和固定了关节，可导致关节僵硬，且不能控制手指的旋转运动，影响骨愈合，所以不宜使用。 (3)尽量保全关节，少作关节融合。如在关节处断离，一个关节面已破坏，应保留对侧完整的关节面，修整骨折面呈关节面外形，缝合关节囊(图3-180)，两周后开始自动活动。必须保留掌指关节的活动度，禁止融合，如骨端关节破坏，可缝合关节囊，以形成活动关节或假关节。 ,180 保留掌骨或近节指骨有完整关节面之一端， 图3 修整另一端，缝合关节囊，形成假关节 图3-181 缝合神经的反向穿针法 3.一期修复肌腱 对指深屈肌腱，用4号丝线作“双十字”缝合，因肌腱近端常有较大的回缩，如屈腕时不能找到，应在手掌近侧掌纹处作小切口找出，不可用血管钳插入腕管内探夹，以免损伤神经血管。 4.尽可能缝合2条指神经，争取良好的感觉和营养恢复。必要时利用功能较次要一侧的残端神经修复功能重要一侧的神经。缝合前将断面清创，用9,0尼龙线缝合4针，最好采用反向进针法，可避免损伤神经束(图3-181)。 5.血管吻合方法 尽量多吻合血管，争取每个手指吻合2条指动脉和2,4条指静脉。游离血管残端时，力求减少损伤，保留最大长度，暂用8,0线结扎作标记。结扎不拟吻合的血管，保持手术野清晰，减少术后渗血。小血管清创后要求外观正常，镜下检视内膜平滑。对内膜有“夹层”漂浮或腔内絮状物者，均予剪除，以防栓塞，用11,0尼龙线行两定点间断外翻缝合。指动脉一般缝合6,8针，张力要适宜，不可过大、过松或扭曲。 术中或术后再植手指出现循环危象时，应根据情况立即对动脉或静脉进行探查。如发现栓塞，应剪除吻合处重新吻合。如长度不足，应作血管移植修复。 6.多指离断再植 取得多指再植成活与功能恢复至关重要。但多指再植手术时间长，断指缺血时间相应延长，易造成组织变性与术后感染。但手指因无肌肉组织，对缺血耐受性强，故再植时间可相对延长。待植手指应放在4?冰箱内保存。要求医护人员具有坚强的毅力与耐心。 多指再植的原则是:依手指功能的重要性决定再植顺序，清创一个，再植一个，避免清创后血管神经和创面过多暴露。对断拇应力争再植成活。如拇指毁损过重，可用其它断指移位再植。其它断指根据伤情也可行移位再植。 7.幼儿断指再植 幼儿血管细小，血管口径小。最细仅0.2毫米，吻合要求非常精细，只要具备精湛的技术，严格遵循再植的原则和方法，幼儿断指再植同样取得良好的效果，且较之成人恢复更快。 8.术后处理 术后处理与断肢再植基本相同。如要密切观察全身及再植手指的循环情况;应用抗菌素，保持室温，避免寒冷刺激;肢体要保持略高于心脏平面;一般全身不用肝素等抗凝剂，但可给低分子右旋醣酐和口服阿斯匹林及给罂粟碱等抗凝药和血管扩张药;如出现血管危象，要及时探查和处理;重视功能锻炼等。 病历介绍 例1.男，2岁7月，1983年5月18日左手中、环、小指于中节处被铡刀完全切断。伤后4小时在基础加臂丛麻醉下进行再植术。适当缩短指骨后，各用一根克氏针斜行固定，未穿过关节。3个断指各吻合2条指动脉、神经，分别吻合2,3条指背静脉。手指血管外径约0.3,0.4毫米，小指尺侧指动脉外径0.2毫米，均用11-0尼龙线间断缝合4,6针。一期修复断指的伸、屈肌腱和两侧指神经。手术历时15?小时。术后19小时因环指静脉回流障碍进行探查，切除两条静脉栓塞的吻合口，重新吻合3条静脉。术后12天拆线，再植手指全部成活。术后18天开始功能锻炼，一月后3指均可主动伸、屈和捏缝衣针，二月后感觉恢复良好(图3-182)。 (1) (2) (3) 图3-182 (1)术前 (2)(3)术后1个月功能恢复情况 例2.王××，女，工人。1986年 1月27日双手10指被切纸机完全切断入院。除左食指自掌指关节处离断外，其余9指均自近节指骨平面离断，断面较整齐，但两拇指有挤压伤。 伤后6小时开始在手术显微镜下进行断指再植术。臂丛麻醉，分两组双手同时再植，待植手指放入4?冰箱内保存。指骨适当缩短后，用1,2枚克氏针斜行或交叉固定;一期修复伸屈肌腱;用9,0尼龙线间断缝合各指的2条神经;断指血管外径为0.4,0.7毫米，均用11,0尼龙线间断缝合6,8针。除两侧中 3条指背静脉。双手指和左拇指只能吻合一条指动脉外，其余手指均吻合两条指动脉，各指分别吻合2, 10指共吻合血管42条，神经20条，右小指最后重建血运时已缺血33小时。再植10个手指共历时27小时，术毕各指血循环良好。 术后7小时左手中指出现血循环危象，手术探查发现该指动脉发生栓塞，切除栓塞段血管，从左足背切取一段长1.2厘米的小静脉作游离移植修复，中指循环恢复正常。 术后伤口一期愈合，3周开始练习功能活动，6周后已恢复一定功能(图3-183)。 图3-183 (1)(2)术前; (3)(4)(5)术