浆膜下处理胆囊动脉的腹腔镜胆囊切除术

浆膜下处理胆囊动脉的腹腔镜胆囊切除术 岭南现代临床外科2012年6月第12卷第3期 LingnanModemClinicsinSurgery,Jun.2012,Vo1.12No.3171 ? 临床研究? 浆膜下处理胆囊动脉的腹腔镜胆囊切除术 陈启生苏树英z朱应昌熊海波梁雄梁伟潮陈烈欢 【摘要】目的探讨浆膜下处理胆囊动脉的腹腔镜胆囊切除术在临床中的应用价值.方法 回顾性分析2008年1月,2011年10月169例实施浆膜下处理胆囊动脉的腹腔镜胆囊切除 术患 者的临床资料,术中离断胆囊管后紧贴胆囊壁肌层平面顺行分离,于胆囊浆膜下处理胆囊动 脉进 入胆囊壁的分支,游离切除胆囊.胆囊动脉的处理:电钩梯度电凝113例,超声刀处理39例, Ligasure处理8例,钛夹5例,4例胆囊动脉与胆囊管伴行,处理上胆囊动脉与胆囊管一并用 Hem—O—Lok夹闭.结果全组病例均在腹腔镜下完成手术,其中8例继而行胆总管切开取 石,T 管引流术,手术时间25205min,平均43min;术中出血量5,250mL,平均10mL,术中解剖 Calot三角内胆囊动脉至肝右动脉65例,余104例仅解剖其分支,未追求其来源.术后住院时 间 1,12d,平均4.3d,术后随访2,18个月,平均随访8月,全组无腹腔出血,胆管损伤等并发症. 结论浆膜下处理胆囊动脉的腹腔镜胆囊切除术更符合安全,微创的理念,是一种合理的手术 方 式,值得在临床推广. 【关键词】胆囊切除术;腹腔镜;胆囊动脉 中图分类号:R657.4文献标识码:A文章编号:1009—976X(2012)03—0171—02 doi:10.3969/j.issn.1009—976X.2012.03.004 SubserosalmanagementofcysticarteryforlaparoscopiccholecystectomyChenQishens~.S” Shuyinf,ZhuYingchauf,XiongHaibo,LiaugXiong’,LiaugWeichao,ChenLiehuau..Department ofHepatobiliarySurgery,TheAffiliatedNanhaiHospitalofSouthernMedicalUniversity,Foshan 528000.2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstPeopleHospitalofFoshan,Foshan528000 Correspondingauthor:ZhuYingchaug,Email:zhuyingchang@163.com 【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectofthewayofsubserosalcutoffcysticarteryon laparoscopicch0lecystectomy.MethodsFromJanuary2008toOctober2011,atotalof169patients underwentLCthroughusingamethodofsubserosalcutoffcysticarterybranchduringoperation. Treatmentofthecysticarteryincludedcoagulationhookin113cases,ultrasonicScalpelin39cases, Ligasurein8cases,titaniumclipin5caseandclipwithHem—O—Lokin4casesinwhichthecystic arterylinedwiththecysticductwasclippedtogetherwiththelinedcysticduct.ResultsTheprocedure wascompletedinallof169ofthecasesunderlaparoscopeinwhich8casesunderwentlaparoscopic commonbileductexplorationandTtubedrainageofcommonbileductatthesametime.The operationtimerangedfrom25to205min(mean,43rain).Bloodlossrangedfrom5to250mL (mean,10mL).Inthese169cases,thecysticarterywereseparatedtothefighthepaticarteryin 65,andtheother104wereonlydealedwiththebranchesofcysticartery.Postoperativehospitalstay wasrangedfrom1to12days(mean,4.3days).Allpatientswerefollowedupfor2to18months (mean,8months).Noabdominalhemorrhageorbiliaryinjuryoccurred.ConclusionsSubserosal treatmentofcysticarteryforlaparoscopiccholecystectomyismoreconsistentwiththeconceptof securityandminimalinvasion,anditworthbeingrecommendasapromisingtechniqueforthe operation. 【Keywords】Cholecystectomy;Laparoscopy;Cysticartery 作者单位:528200广东佛山南方医科大学附属南海医院肝胆外科(陈启生,朱应昌,熊海波,梁雄,梁 伟潮,陈烈欢);528000广东佛山佛山市第一人民医院肝胆外科(苏树英) 通讯作者:朱应昌,电子邮箱:zhuyingchang@163.con 172直I科2(126月第12卷第3期LingnanModemClinicsinSurgery,Jun.2012.V01.12No.3 腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecystectomy,LC) 已经成为胆囊切除的金….传统的腹腔镜行胆囊切除 术对处理胆囊动脉是进行主干的处理,容易导致损伤血 管,副肝管的周围组织.2008年1月一2011年10月,我们 对169例患者实施了浆膜下处理胆囊动脉的方法,效果良 好,未出现明显并发症,现如下. 1临床资料 1.1一般资料 本组共169例,女性108例,男性61例,平均年龄 45.2?11.6岁(21,87岁).胆囊结石伴慢性胆囊炎116例, 胆囊结石伴急性胆囊炎12例,胆囊结石伴亚急性胆囊炎 26例,胆囊息肉样病变15例. 1.2方法 静脉吸入复合全身麻醉,三孑L法或四孔法腹腔镜胆囊 切除.CO:气腹压12,14mmHg.高频电刀实施分离操作, 紧贴胆囊颈浆膜下暴露Calot三角(胆囊前,后三角),电钩 解剖出胆囊管,处理胆囊管,以适当张力牵引胆囊壶腹部 或胆囊管残端,紧贴胆囊壁肌层平面顺行分离,于胆囊浆 膜下处理胆囊动脉发出,进入胆囊壁的2,3条分支.胆囊 动脉的处理:电钩梯度电凝113例,超声刀处理39例, Ligasure处理8例,钛夹5例,4例胆囊动脉与胆囊管伴行 处理上胆囊动脉与胆囊管一并用Hem—O—Lok夹闭.直至 将胆囊全部游离切除,标本从脐孔取出. 2结果 全组病例均在腹腔镜下完成手术,三孔法153例,四 孔法16例.其中8例继而行胆总管切开取石,T管引流 术.手术时间25,205min,平均43min;术中出血量5-250 mL.平均10mL:术中解剖Calot三角内胆囊动脉发自肝右 动脉65例,余104例仅解剖其分支,其中4例胆囊动脉与 胆囊管伴行,2例位于胆囊管前方,1例位于胆囊管下方,1 例位于胆囊管后方,均未追求其来源.术后住院时间1— 12d,平均4.3d,术后随访2,18个月,平均随访8月,5 例有胆囊窝积液,均非血性,3例少量积液,经观察后3—7 天后,积液自行吸收,2例积液直径大于5cm,经B超引导 下置管引流,均治愈.全组无腹腔出血,胆管损伤等并发 症 3讨论 误伤胆总管曾是腹腔镜胆囊切除术中最危险的并发 症,随着腹腔镜技术的提高,胆总管误伤的机率已大大减 少,而胆囊动脉的处理成为另一个备受关注的焦点.术中 胆囊动脉处理不当的危害在于:?出血,胆囊动脉是众多 血管损伤中最常见的原因,占54.7%c,胆囊动脉损伤是 中转开腹最常见的技术原因.?误伤肝右动脉,传统上在 胆囊三角内解剖,结(钳)扎,离断胆囊动脉主干是主要手 术操作之一,但如果肝右动脉走行与胆囊管接近或由于炎 症挛缩时,容易将肝右动脉误以为胆囊动脉,将其钳夹.由 于此种副损伤并不引起患者不适,一旦需要行左半肝切除 时,患者可能由于右肝萎缩的缘故而不能代偿.?误伤右 肝管,由于在胆囊三角内的盲目操作,特别是出血时惊慌. 可能误伤开1:3较低的右肝管或右副肝管,临床上发现误伤 肝右动脉的患者多伴有肝右管的损伤,这种情况常常影响 胆道损伤修复后愈合l3_. 随着腹腔镜技术的提高,Lc成为慢性胆囊炎胆囊切 除的”金标准”…,LC的适应症也在扩大.许多过去认为是 禁忌症,如亚急性胆囊炎,胆囊三角解剖不清的病例,现在 都可以通过LC完成手术.但随之而来的是LC较高的胆 管损伤率,据黄志强院士引用一份美国的统计资料.腹 腔镜外科引起的医疗纠纷占全部普通外科医疗纠纷案件 数的20%,其中50%的案件是由于Lc胆管损伤.在临床 实践过程中,对一些胆囊三角解剖不清的病例,紧贴胆囊 壁进行游离,并无见到”明显的胆囊动脉”,从而安全切除 胆囊.本组通过浆膜下处理胆囊动脉是在腹腔镜放大作用 下,清楚辨认和选择胆囊动脉的分支进行处理,远离副损 伤多发区域,减少误伤周围重要管道.对于炎症严重的病 例,有学者_5_提出不解剖胆囊三角,而行胆囊大部分切除, 保留部分与肝脏粘连致密的胆囊壁,目的也是避免盲目解 剖胆囊三角误伤周围管道. 浆膜下处理胆囊动脉的操作:?从胆囊壶腹开始 即在浆膜下紧贴胆囊管解剖.此时如果有从胆囊管平行进 入胆囊的血管,可以与胆囊管一并处理,本组有4例患者 为此种情况,其中2例胆囊动脉从胆囊管前方伴行进入胆 囊.有1例胆囊动脉从胆囊管下方伴行进入胆囊,有1例 胆囊动脉从胆囊管后方伴行进入胆囊,均与胆囊管一并 处理:?紧贴胆囊壁肌层平面顺行分离,只要是进入胆囊 的血管均可大胆处理,如果血管管径较小,可以应用”梯 度电凝”[6]的方法处理:如果较粗的血管可以应用超声刀, Ligasure或钛夹,结扎等方法处理,大多数情况下可以应用 电凝处理.浆膜下处理胆囊动脉的另一优点是节约材料, 因为电凝代替了昂贵的钛夹,Hem—O—lok,节约了医疗耗 材.也节省了时间,较之传统的腹腔镜行胆囊切除平均每 例节约6—10分钟. 浆膜下处理胆囊动脉的腹腔镜胆囊切除相对安全,减 少了术中损伤.由于紧贴胆囊壁,也避免了胆囊三角内的 广泛解剖而可能损伤肝右动脉,右副肝管,胆总管等周围 组织.更符合”微创”理念.但手术实施中应注意凝破胆囊, 本组在早期实行此项技术时,有11例术中出现凝破胆囊, 导致胆汁外渗,给予冲洗后无手术并发症发生. 参考文献 [1]傅贤波.遵循循证医学原则发展我国微创外科[J]. 中国微创外科杂志,2010,10(1):1—2. [2]宗明,汤朝晖.腹腔镜胆囊切除术血管损伤的原因 探讨(附33584例报道)[J].中国微创外科杂志, 2002,2(1):44-45. [3]黄志强.腹腔镜外科时代胆管狭窄治疗的意义[J]. 外科理论与实践,1999,4(1):3-4. [4]黄志强.微创外科时代:普通外科(下转第175页) 岭南现代临床外科2012年6月第12卷第3期 LinemanModemClinicsinSurgery,Jun.2012,Vo1.125/o.3 症.我们采取如下防范措施,包括:硅胶支撑管上段长度尽 量超过肿瘤达5em,侧孔不宜过大,以直径3mm为上限, 均匀对称分布于两边,最大程度避免肿瘤生长后阻塞管口 和侧孔:适当延长硅胶支撑管长度,因其管壁持续性张力 作用面积较大,对受肿瘤压迫胆管起到支撑作用;为防止 胆道感染,胆泥沉积,术中预留胆汁培养选择敏感抗生素, 术后使用革兰阴性菌敏感的抗生素,发现肠球菌则用万古 霉素控制细菌;术后使用利胆药物(优思弗)刺激胆汁分 泌,改善胆汁性状,并及时有效处理胆道感染. 上段胆管癌未经治疗生存期为2-5月_7_,最终死于黄 疸.而根治性切除在技术上有困难,大多数患者难以耐受, 易出现各个重要脏器功能不全.我们研究发现,胆道内置 硅胶支撑管引流较其它现有治疗方法更为有效,其优势明 显:?术中应用硬质手术器械通过肿瘤狭窄段,较ERCP 和PTCD技术更加可靠.保证手术成功率:?所有操作直 视下完成,定位准确,位置固定,术后不会发生滑脱或移 位;?硅胶管比金属支架便宜,经济耐用,为经济有限的患 者提供治疗选择;?内引流能改善术后营养消化,吸收,减 少术后,明显提高患者生活质量和舒适度,术后肝功 能(胆红素,卜GT,ALP等)指标明显较术前下降;?硅胶支 撑管组织相容性好,异物反应较轻.内壁较为光滑.细菌和 胆泥不易黏附,胆管炎发生率低,不易发生管道阻塞.可持 久保持通畅性_81.我们发现,内置硅胶支撑管的患者较T 管引流组的术后胆道感染或其它胆道并发症发生率相近. 减低胆红素更为彻底持久,肝功能恢复更快,生存时间较 T管引流组延长.而姑息性切除后胆道内置硅胶支撑管的 患者与单纯内置支撑管患者的生存期没有显着性差异.可 能提示姑息性切除不.定能明显改善晚期患者的生存期, 尚需进一步收集资料加以验证. 综上所述,内置硅胶支撑管行胆道引流治疗晚期上段 胆管癌合并恶性梗阻性黄疸有明显疗效,对于未能达到切 除标准或者无法耐受根治性手术的患者,结合术中实际情 况,开展这一姑息治疗措施,以达到更好的整体治疗效果. 参考文献 175 [1]HasegawaS,IkaiI,FujiiH,eta1.Surgicalresection ofbilarcholangiocarcinoma:analysisofsurvivaland postoperativecomplications[J].WorldJSurg,2007, 31(6):1256-1263. [2]姜小清,张柏和,易滨,等.肝部分切除联合肝十二 指肠韧带骨骼化治疗肝门部胆管癌[J].中华外科杂 志,2004,42:210,212. [3]Jama~nWR,FongY,DeMatteoRP,eta1.Staging, resectabilityandoutcomein225patientswithhilar cholangiocarcinoma[J].Annsurgery,2001,234(4): 507-517. [4]黄志强,主编.胆道外科[M].济南:山东科学技术 出版社,1999年:797-798. [5]HanYM,HwangSB,LeeST,eta1.Polyurethane— coveredself-expandabl~enitinolstentformalignant biliaryobstruction:preliminaryresults[J].Cardiovasc InterventRadiol,2002,25(5):381-387. [6]RerknimitrR,FogelEL,KalayciC,eta1. Microbiologyofbileinpatientswithcholangitisor cholestasiswithandwithoutplasticbiliary endoprosthesis[J].GastrointestEndosc,2002,56(6): 885—889. [7]时春,畅俊文,乌升高,等.经内镜胆道支架置入治 疗胆道疾病的价值探讨[J].中围内镜杂志,2008, 14(4):350—354. [8]ZhangYD,XiH,LiYK,eta1.Studyonsurgical treatmentofhilarcholangiocarcinomain94cases[J]. ChinaJournalofModemMedicine,2004,14\(8):1— 10. (收稿日期:2012—02—23) (上接第172页) 医生路在何方[J].岭南现代临床外,2008,10 (5):321—322,332. [5]李梅生,彭翔,周永辉,等.腹腔镜胆囊大部切除术 的临床应用(附43例报告)[J].岭南现代临床外 竹’nr 科,2010,10(1):31—32. [6]王秋生.腹腔镜手术基本原则与操作基本功[J].临 床外科杂志,2007,15(9):586—588. (收稿t3期:2012—01—13)