双气囊小肠镜诊断、治疗小肠疾病研究进展

双气囊小肠镜诊断、治疗小肠疾病研究进展 ? 682?2007年10月第34卷第lO期Interna—tionalJo— urnalofSurgery,October2007,Vo1.34~No.10 双气囊小肠镜诊断,治疗小肠疾病研究进展 汤东王道荣 【摘要】双气囊小肠镜通过经口由上而下或者经肛由下而上对小肠进行全面检查, 视野广,图 像质量清晰,能充气和吸气,不仅可在直视下观察全小肠黏膜,同时还可提供病理 组织学检查和内镜 下治疗,对于小肠疾病的诊断有突出的临床价值,是小肠疾病检查,治疗的安全有 效的手段. 【关键词】双气囊小肠镜;小肠疾病;诊断;治疗 Studiesonthedoubleballoonendoscopyforthediagnosisand treatmentofsmallintestinaldiseaseTANGDong,WANGDao—RongDpa卜 truantofGeneralSurgery,FirstAffiliatedHospitalofYangzhouUniversity,Yangzhou225001,China 【Abstract】 Doubleballoonenteroscopy(DBE)isanewdiagnosticandtherapeuticmodalitythatallows highvisualisation,biopsy,diagnosticandtherapeuticinterventionsinallsegmentsofthesmallintestinefrom themouthandanus.DBEhasprovidedanewsafeandeffectiveinstrumentwithgreatclinicalvaluefornon— surgicalevaluationofthesmallintestinewhichisananatomicallychallengingareaofthegastrointestinaltract tostudy. 【Keywords】doubleballoonendoscopy;smallintestinaldisease;diagnosis;therapy 小肠是消化系统最长的器官,其病变起病隐匿, 症状特异性不强和病变部位相对较深.既往由于缺 乏有效的特异性检查手段,小肠疾病的临床诊治十分 困难.胶囊内镜(capsuleendoscopy,CE)的问世为诊 断小肠疾病提供了一种无创且易为患者所接受的手 段?],但其移动尚不能得到随意控制,且无法提供病 理学诊断.近年来出现的双气囊小肠镜(double-bal- loonenteroscopy,DBE)通过经口由上而下或者经肛由 下而上对小肠进行全面检查,不仅可在直视下观察全 小肠黏膜,同时还可提供病理组织学检查和内镜下治 疗,对于小肠疾病的检出有突出的临床价值,是小肠 疾病检查的理想手段.现将DBE在小肠疾病诊 治中的临床应用进展综述如下. 1DBE在不明原因消化道出血诊治中的应用 消化道出血是临床常见病,大多数可以通过胃 镜,肠镜明确原因.不明原因消化道出血(obscure gastrointestinalbleeding,OGIB)指常规胃镜和肠镜不 能发现病灶而持续性或反复发作的消化道出血,病变 多见于小肠,是临床实践中的一个难点.传统小肠检 查方法如钡剂灌肠,血管造影,推进式小肠镜等检查 手段敏感性和特异性差,或不能完全覆盖小肠.随着 CE和DBE的问世与开展,使小肠检查不再有盲区,小 作者单位:225001扬州,扬州大学临床医学院胃肠外科 肠疾病的检出率和诊断正确率有了很大的提高. CE和DBE的主要临床适应证是OGIB的病因诊 断[6].CE对OGIB检测出血源有着很高的敏感性 和特异性J.但由于CE的前进主要依赖肠道蠕动 性收缩,其前行方式是非匀速和跳跃式的,位于胶囊 一 侧的摄像镜头在捕捉图像时存在盲区和遗漏可能; 另外肠道内积聚的残留液体,肠腔的半闭合状态会对 视野清晰度和观察准确性造成一定影响.移动不可 控性和无活检功能仍是CE的最主要技术缺陷J. 因而,CE对小肠OGIB的检出能力也有一定的局限 性.而DBE对消化道检查已拓展至深部小肠,原先 常规内镜无法抵达的部位和不能直视检出的情况发 生了根本性的变化.上下结合方式的DBE检查基本 完成了对整个消化道的彻底,无盲区检查,具有检查 范围广,图像清晰,操作可控制,能取活检使病变性质 得以明确等特点.DBE可为治疗型内镜,扭转肠 腔的复位和通过内镜注射止血药物对活检后发生较 为严重的出血止血都是可行的.SuzukiT等?报 道,用DBE对小肠出血病灶进行镜下止血治疗,显着 降低OGIB剖腹探查的比例,并可治疗一些如血管发 育异常的疾病.通过对OGIB患者行DBE和CE对 比检查发现,在许多的可疑OGIB中,CE被用于初步 诊断,而DBE则在CE诊断的出血位置予以治疗和组 织学诊断,CE提高OGIB的诊断率,但DBE的治疗在 October2oo7.Vo1.34.No.102O07年10月第34卷第1O 避免了外科剖腹手术中具有巨大的优势,并且DBE 可冲洗和抽吸出血处,使诊治变得容易.DBE的上 述多种优势和特点有可能使其成为未来小肠疾病最 重要的检查手段,目前尚无客观证据明DBE是否 应在OGIB的诊断中作为首选的检查方法,这也是今 后进行深入研究的内容之一. 2DBE在CrohnS病诊治中的应用 克罗恩病(CrohnSdisease,CD)是可累及全消化 道的炎症性疾病,CD临床表现多样且缺乏特异性,尤 其是临床表现不典型,是诊断延误的原因之一.而内 镜检查是确诊CD的主要方法,当疾病累及上消 化道或大肠时,常规的胃镜和结肠镜可较容易地作出 诊断,当病变仅发生于小肠时,临床诊断有时会很困 难. CE在小肠中的运动主要依靠肠段的蠕动收缩, 连续拍到的图像在一定程度上具有随机性.理论上 讲,它对小肠内单个病灶的检出率要远低于多灶l生病 变.由于小肠CD具有跳跃式,多节段累及的特点, 因此,CE对小肠CD的检出率相对较高.正因为如 此,目前CE仍然是小肠CD检查有效的方法u.CE 的移动不可控性,肠腔内的残留气液体对图象质量的 干扰,均会妨碍对病变特征的观察,易将肠腔内黏膜 糜烂缺损和溃疡误认为CD的溃疡Ll.而DBE极大 地拓展了电子内镜在消化道的检查范围,用来 CD小肠损害更为有效?,比传统的小肠检查方法要 精确的多.对于典型的小肠CD,DBE可以清晰地观 察到特征性的,跳跃式分布的纵行深裂状的溃疡,底 部有白苔,溃疡的周边有不同程度的肉芽组织增生和 充血水肿,以及疤痕性狭窄;对于难以确诊的小肠 CD,DBE具有更高的诊断价值,尤其是病变不明显的 早期小肠CD,其它检查很难发现病变,此时应尽早选 择DBE检查以早期确诊.内镜活检组织病理检查发 现非干酪性肉芽肿是诊断CD的重要依据,但小肠 CD在病理学上有特征性的非干酪样坏死改变者仅占 30%左右,在多数情况下仅可见以淋巴细胞为主的炎 性细胞浸润,内镜下多节段,跳跃式和纵行深溃疡的 特征是临床诊断确立的重要依据,而DBE检查则可 非常清楚的显示这些变化. 3DBE在小肠肿瘤诊治中的应用 小肠肿瘤占整个消化道肿瘤比例虽然不高,但以 恶性居多,约占2/3,临床诊断却十分困难,误诊,漏 诊率较高?.这与小肠结构特殊,肿瘤临床表现特 征性不强,各种小肠疾病检查手段存在缺陷等诸多因 素有关.近年来随着DBE和CE的问世和开展,小肠 疾病的诊断水平也有了很大的提高[J?].CE可完 成全小肠检查,漏诊率显着降低,但由于无活检功能, 部分病变性质难以明确.而DBE是近年来开展应用 的全新的小肠疾病诊治新技术,检查范围和对小肠疾 病诊断率均远高于传统的推进式小肠镜?,且其活 检功能弥补了CE的缺陷,有望提高小肠恶性肿瘤的 检出率和诊断准确性.DBE具有CE所缺乏的诸多 优点,如注气,冲洗,随意控制方向,反复观察,取活检 标本和内镜下治疗等.多项对DBE和CE的对比研 究显示,在不明原因消化道出血,腹痛,腹泻或x线 检查发现可疑病变者中,DBE对小肠恶性肿瘤的检 出率优于或与cE检查相当J,因此特别适于恶性 肿瘤等需结合活检病理作出诊断的小肠疾病的诊治. 因此,对于高度怀疑小肠恶性肿瘤者,除CE外,DBE 也可作为首先考虑的检查方法,尤其适用于伴有肠腔 狭窄者;而对于CE检查怀疑小肠恶性肿瘤者,DBE 也是很好的补充检测手段J. DBE具有直观,清晰,操作可控性和能取病理活 检等优势,是诊断小肠黏膜和黏膜下病变的理想方 法.对于肠系膜病变,肠外生长型肿瘤的检出可借助 DBE下超声内镜的方法来提高诊断率.另外,小 肠肿瘤是引起小肠狭窄的重要病因,治疗前小肠狭窄 病变部位的确定和病理标本的取得非常重要,它有助 于决定治疗方法的选择.DBE对引起小肠狭窄的小 肠肿瘤的诊断率为83.6%,同时在这些患者的狭窄 部位通过小肠镜预先在黏膜下注射lOL靛胭脂2 ml,作为外科手术的明确定位,因此术中病变部位很 容易找到.而对于肠道狭窄或多次手术后粘连的病 例,DBE检查有相当的难度,部分病例可能因狭窄而 无法达到远端或深部小肠j. 4DBE在内镜下的治疗 DBE是一种新的内镜检查工具,不仅可行小肠 疾病的诊治,还可完成治疗干预.内镜下处理包括氩 血浆凝固(argonplasmacoagulation),内镜注射止血 治疗,息肉切除术,扩张治疗,摘除异物,粘膜切除术, 肠内支架放置,直接的空肠造口术,PEG.胃造瘘管 放,Roux—en.Y术后行ERCP等目前都能实现. 5DBE在诊治小肠疾病中的安全问题 DBE在操作过程中和术后,大部分人有咽喉部 不适和轻度疼痛感;少部分患者有轻度腹痛,经补液 观察和使用解痉药物等对症治疗后好转.DBE检查 的主要并发症有出血,穿孔,肠梗阻,胰腺炎等. MonkemallerK等报道息肉切除后主要并发症是 出血,通过创面注射肾上腺素予以解决,MayA等[2l_ 报道3例在大于3em的息肉切除后发生了穿孔; YamamotoH等?报道1例正在接受化疗的淋巴瘤 ? 684?October2Oo7.Vo1.34.No.102007年1O月第34卷第1O期InternationalJournalof 患者在DBE检查后发生多发性穿孑L;RossAS等 报道Peutz—Jeghers综合征的患者息肉切除术后出现2 例肠梗阻;HeineGD等报道275例患者有3例 (1%)出现急性胰腺炎,HondaK等研究经口DBE 检查后血淀粉酶增高发生频繁,并可能与胰腺炎的发 展有关.这些初步临床应用显示,并发症发生率低, DBE检查可行性高,操作技术易于掌握,可予普及开 展. 6展望. DBE的问世与应用大大提高了小肠疾病的诊出 率,但仍然存在一些需要解决的问题:是否是小肠疾 病的首选方法?如何缩短检查时间?如何检查小肠 黏膜下层及肠外病变?是否在DBE检查前需要CE 的筛查?如何与传统的小肠检查手段有效结合,选择 恰当的检查流程,减少患者费用,提高小肠疾病的诊 断率?由于DBE可在直视下观察全小肠黏膜,在其 他检查方法无法明确病因的情况下,DBE无疑是最 佳的检查方法之一.随着操作的规范和技术的完善, DBE将可能替代传统的小肠检查方法,在促进小肠 疾病诊治过程中将发生质的飞跃. 参考文献. [1]LewisBS,EisenGM,FriedmanS.ApooledanalysistoevaluateI.e. suitsofcapsuleendoscopytrials[J].Endoscopy,2005,37:960. 965. [2]YamamotoH,KitaH,SunadaK,eta1.Clinicaloutcomesofdoub. 1e—balloonendoscopyforthediagnosisandtreatmentofsmall—intesti— haldiseases[J].ClinGastroenterolHepatol,2004,2(11):1010. 1016. [3]YamamotoH,KitaH.Double—balloonendoscopy[J].CurtOpin Gastroenterol,2005,21(5):573-577. [4]KitaH,YartuunotoH.Double—balloonendoscopyforthediagnosis andtreatmentofsmallintestinaldisease『J].BestPractResClin Gastroenterol,2006,20(1):179—194. [5]ChangAK,ChinBW,MeredithCG.Clinicallysignificantsmal1. bowelpathologyidentifiedbydouble—balloonenteroscopybutmissed bycapsuleendoscopy[J].GastrointestEndosc,2006,64(3):445. 449. 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(收稿13期:2007-08-01) 重症急性胰腺炎微循环障碍的治疗现状 于洪亮郑荣哲杨维良 【摘要】胰腺微循环障碍是导致急性胰腺炎发展的重要因素,其在重症急性胰腺 炎发病中的作 用越来越引起人们的重视,针对改善胰腺微循环的治疗方法会减少胰腺组织的坏 死程度和病变的演 进.本文针对重症急性胰腺炎微循环障碍提出相关的治疗策略. 【关键词】微循环障碍;重症急性胰腺炎;治疗 Treatmentofmicr0circulati0ndisturbanceinsevereacutepan- creatitisYUHong—Liang,ZHENGRong—Zhe,YANGWei—Liang.Depa岫 ent0fGeneralsur_ gery,QinghongqiaoHospital,DaqingOilfieldGeneralHospitalGroup,Daqing163712,China;DepartmentofGeneral Surgery,SecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China 【Abstract】 Microcirculationdisturbanceisthesignificiantfactorcontributingtotheprogressofacutepan— ereatitis.Theimportanceofthemicrocireulationdisturbanceinsevereacutepancreatitis(SAP)attracted moreandmoreattention.ThetherapyagainstmicrocirculationdisturbanceCanreducethenecrosisdegreeof pancreastissueandthediseaseprogress.Thearticlereviewedtherelevantstrategiesagainstthemicrocireu- lationdisturbanceinSAP. 【Keywords】micro,circulationdisturbance;severeacutepancreatitis;treatment 急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是一种常见 的急腹症.临床上常分为轻型急性胰腺炎和重症急 性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP).SAP是AP 中病情危重且死亡率较高的一种类型,主要表现为胰 腺坏死,细胞因子激活,全身炎症反应综合征(SIRS) 及多器官功能障碍综合征(MODS),其死亡率可达到 30%左右?. 胰腺组织发生坏死的过程中,胰腺的灌注和缺氧 起着至关重要的作用.胰腺组织特别是微循环灌注 的改变是导致AP继续发展的重要因素,而针对改善 胰腺微循环的治疗方法也会减少胰腺组织的坏死程 度和病变的演进.胰腺微循环障碍在SAP发病中的 作用越来越引起人们的重视,本文就SAP微循环障 碍的治疗现状作一综述. 1胰腺微循环的特征l2 作者单位:163712,大庆油田总医院集团庆虹桥医院2150086 哈尔滨医科大学附属第二医院普外科 胰腺的各滋养动脉进入胰腺实质后经过多次分 支形成小叶间动脉行于胰小叶之间,管径>50Ixm, 小叶间动脉在胰腺小叶间形成丰富的弓状吻合.小 叶间静脉伴行于小叶间动脉,动静脉伴行及血管吻合 丰富是小叶间血管的构筑特点,故发生在小叶间血管 的局部节段栓塞将不致造成区域的缺血坏死. 胰腺的基本结构单位是胰腺小叶.胰腺小叶的 血供特点是:多由独支小叶内动脉供给血液,其管径 30—50m,管壁有完整的平滑肌,进入胰腺小叶后 呈树样分支,相邻小叶内动脉之间以及它们的分支之 间无吻合存在,属终末动脉.这一解剖学特征提示, 小叶内动脉易因痉挛,栓塞,血栓形成或间质水肿的 压迫等因素而出现支配区域的缺血坏死. 2胰腺微循环障碍的表现 AP时胰腺微循环障碍主要表现在以下几个方 面:(1)微血管痉挛:胰腺微血管痉挛发生在AP的初 级阶段,以小叶内血管为甚;(2)微血管通透性变化: