江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表

江门市职工生育保险生育津贴待遇申请 江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表 身份证号码 姓 名 年龄 ,个人参保号, 单位名称 联系电话 ? 境内参保职工,?非财政统发工资人员 ?财政统发工资人员, 人员类别 ? 境外,外国人、港澳台人员,参保职工 开户名 ? 个人社会保障卡 划入方式 银行账号 ? 单位银行账户 开户银行 ? 顺产,98天, 胎儿数 分娩日期 ? 多胞胎,每生多1个增加15天, 个 年 月 日 ? 难产,98天+30天=128天, 生育服务证号码 计划生育服务证发证机关 签发日期 女 职 年 月 日 工生育生育医学号码 出具医学证明医疗机构 签发日期 产津贴假 待遇 年 月 日 申领医疗机构名称 手术日期 ? 妊娠4个月以下人流,15天, 类别 ? 妊娠4个月以上引产或自然流产,42天, 年 月 日 ? 取出宫内节育器,1天) 医疗机构名称 手术日期 计划? 放置宫内节育器,2天, 生育? 施行输卵管结扎,21天, 手术 年 月 日 ? 施行输精管结扎,7天, 休假 ? 施行输卵管或者输精管复通手术,14天, 本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月～现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实～若填写内容与实际情况不相符～愿承担相关法律责任。 申领人,代理人,签字: 年 月 日 - 1 - 用人单位意见: 该职工产假或计划生育休假开始日期: 年 月 日 是否已垫付生育津贴,休假期间工资,:?是 已垫付生育津贴 天 ?否 同意将生育津贴划入:?职工个人账户 ?单位账户 ?财政专户 ,用人单位盖章, 年 月 日 以下由社会保险经办机构填写 办理意见 经办人: ,办理机构盖章, 年 月 日 说明:1.本表一式一份～规格为A4纸～请填写后打印～或用黑色水笔～中文正楷填写, 请于相应“?”内打“?”或涂黑。 2.参保职工属于财政统发工资人员的～生育津贴划回财政国库账户～用于冲减相 应的统发工资支出。生育津贴高于原工资的财政统发工资人员～ 由用人 单位提出申请～报参保属地经办机构审批后～由用人单位在次月申报工资统发 数据时～一并报当地人力资源社会保障部门,社会事务部门,纳入财政工资统 发系统将差额部分支付给个人。 - 2 -