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噬血.doc 综述 噬血细胞综合症(hemophagocytic syndrome，HPS)又称噬血细胞性淋巴样组织样细胞增生症(hemophagocytic lymphohistocytosis，HLH)是一种多器官、多系统受累，进行性加重伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病，其特征是发热，肝脾肿大，全血细胞减少。 其特点为单核-巨噬细胞增生活跃，并有明显的吞噬红细胞现象。 分类 分为原发性和继发性:原发性为常染色体隐性遗传病，遗传性占主要因素。 继发性:?感染性疾病:包括病毒(尤其是EB病毒)细菌、真菌、原虫感染等;?结缔组织病，如SLE、川崎病、自身免疫性疾病的等;?肿瘤性疾病，如淋巴瘤、白血病等。 病因和发病机制 HPS的发病机制:?存在免疫调节障碍或免疫失衡;?淋巴和单核因子持续产生，作为免疫应答的反应性T细胞分泌淋巴因子可活化巨噬细胞， 尤其如γ-干扰素不仅能抑制造血，而且亦能活化巨噬细胞，淋巴因子GM-CSF亦激活巨噬细胞;?遗传因素影响机体对感染的反应方式，如家族性噬红细胞性淋巴组织细胞增生症和X联淋巴增殖综合征的儿童可发生类似的血液学异常;?存在单克隆性T细胞增殖，在EB病毒相关噬血细胞综合征显示EB病毒感染T 细胞引起单克隆增殖的可能。 流行病学 以儿童多见，男性多于女性。儿童原发性HLH(FHL)的年发病率约为0.12/1O万。在日本和亚洲国家发病率较高。本病来势凶险，东方患者的死亡率约为45,。 临床现 原发性和继发性噬血细胞综合症临床症状相似，原发性噬血细胞综合征也常常因为感染而诱发，又多问不到家族史，二者很难鉴别。一般认为，2 岁以前发病，或反复发作者，或有家族史者，多考虑为原发性。继发于感染者又称为感染相关性噬血细胞综合症，多与病毒感染有关，由病毒感染引起者又叫病毒相关性噬血细胞综合症。 临床症状多样，主要表现为: 1. 发热:多为长期持续高热，抗生素治疗效果不佳。 2. 全血细胞减少:表现为贫血，皮肤粘膜出血和继发感染。 3. 肝脾淋巴结肿大:呈进行性。 4. 肝功能异常:常伴有黄疸、肝酶增高、严重时低蛋白血症、肝功能衰竭。 5. 其他:a中枢神经系统症状:抽搐、颅内压增高、昏迷、以及脑炎，脑 膜炎表现等。b肺浸润:肺部感染或气急、呼吸困难等表现。C皮疹: 多为斑丘疹。 6. 严重者病情常进行性加重，引起DIC，多器官功能衰竭，最终导致死亡。 并发症 出血、感染、多脏器功能衰竭和DIC。 预后 HPS预后不良，取决于潜在疾患的严重性及细胞因子暴的强度，约有半数病例死亡。呈暴发性经过者病情急剧恶化，4周内死亡。生存者1,2周血细胞数恢复，肝功能恢复需较长时间(3,4周)。主要死亡原因为出血、感染、多脏器功能衰竭和DIC。 实验室和其他检查 血象:多为全血细胞减少，以血小板减少为明显，白细胞减少的程度较轻;观察血小板的变化，可作为本病活动性的一个指征。 骨髓象:骨髓在疾病早期的表现为中等度的增生性骨髓象，噬血现象不明显。晚期骨髓增生度降低。 高细胞因子血症:在家族性HPS及继发性HPS的活动期常见下列因子增多:IL-l受体拮抗因子、可溶性IL-2受体(sIL,2)、γ-干扰素(IFN-γ)、肿瘤坏死因子(TNF)等。 血脂:可见甘油三酯增多，可在疾病的早期出现，脂蛋白电泳常见极低密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。 肝功能:转氨酶及胆红素可增高，其改变的程度与肝受累的程度一致。在全身感染时，可有低钠血症、低白蛋白血症及血清铁蛋白增多。 凝血象:在疾病活动时，常有凝血异常，低纤维蛋白原血症，部分凝血活酶时间延长，在有肝受损时，其凝血酶原时间可延长。 脑脊液:中等量的细胞增多(5-50×106/L)，主要为淋巴细胞，可有单核细胞，但很少有噬血细胞，蛋白增多。 影像检查:部分病人胸片可见间质性肺浸润，晚期病人头颅CT或MRI检查可发现异常，其改变为陈旧性或活动性感染，脱髓鞘，出血，萎缩或水肿。 诊断 诊断: ?发热超过1周，高峰?38.5?; ?肝脾肿大伴全血细胞减少(累及?2个细胞系，骨髓无增生减低或增生异常); ?肝功能异常(血LDH?正常均值，3SD，一般?1000U,L)及凝血功能障碍(血纤维蛋白原?1.5g,L)，伴高铁蛋白血症(?正常均值，3SD，一般?1000ng,ml); ?噬血组织细胞占骨髓涂片有核细胞?3,，或和累及骨髓、淋巴结、肝、脾及中枢神经系统的组织学表现。 治疗及新进展 家族性噬血细胞综合征 a.化学疗法: VP16与肾上腺皮质激素合用。 b.免疫治疗:用环胞菌素A治疗家族性HPS取得满意效果。 c.造血干细胞移植:化疗可使病情缓解，但不能根治家族性HPS。造 血干细胞移植，后用环胞菌素A加VP16，大大改善了本病的预后。 继发性噬血细胞综合征 继发性HPS针对病因进行相应治疗。对HPS或高细胞因子血症的治疗对策为: ?大剂量甲基强的松龙冲击; ?静脉滴注大剂量丙种球蛋白(多用于病毒相关性噬血细胞综合征VAHS); ?抑制T细胞活化的特异性抑制剂环孢菌素A或联用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)治疗VAHS; ?为抑制或减少淋巴因子的供应源可采用化疗。应用足叶已甙(VP16)治疗原因不明的重症HPS、EB病毒相关噬血细胞综合征(EBV-AHS)或淋巴瘤相关噬血细胞综合征(LAHS)奏效; ?异基因骨髓移植或外周血干细胞移植治疗局灶性肝损伤(FHL)或耐化疗的淋巴瘤相关性噬血细胞综合症(LAHS)或EB病毒相关噬血细胞综合征(EBV-AHS)病例，优于常规化疗和免疫抑制治疗。 肿瘤相关性噬血细胞综合征治疗决定于疾病的类型，如HPS发生于治疗前的免疫缺陷患者，则治疗主要是抗感染及抗肿瘤;如果HPS发生于化疗后，而肿瘤已缓解则应停止抗肿瘤治疗，同时抗感染，加用肾上腺皮质激素及VP16。 常见问题 1、 有出血的危险 与血小板、凝血酶原减少有关 2、 有感染的危险 与白血病低、机体抵抗力差有关 3、 高热 与淋巴因子释放过多、免疫功能紊乱及感染有关 4、 焦虑 与病情严重及预后有关 5、 知识缺乏 缺乏该疾病相关知识 6、 自我形象紊乱 与长期服用环孢霉素引起容貌改变有关 7、 合作性问题 高血压 护理措施 1、密切观察病情变化:注意体温变化及时给予物理降温和药物降温，保证患儿 摄入充足水分，给予易消化和营氧丰富，含有维生素的饮食，必要时静脉补充营养和水分。注意观察全身皮肤有无瘀斑瘀点，有无鼻衄、消化道出血、颅内出血等活动性出血征象。如有立即通知医生并遵医嘱给以静滴止血药物及局部止血，对症护理。如鼻腔填塞，凝血酶鼻饲，绝对卧床减少头部活动。 2、皮肤护理: 保持皮肤清洁，对卧床患儿及时翻身，保持床铺的清洁，平整和干燥。皮肤瘙痒时可剪短患儿指甲，避免搔抓皮肤，穿柔软的棉质衣物。 3、口腔护理:每日口腔护理2次，选择合适的口腔护理液，操做中密切观察口腔黏膜有无溃疡，糜烂，出血及霉菌感染等。睡前，饭前，饭后漱口，保持口腔清洁。 4、饮食护理:患儿长期高热，导致机体能量大量消耗。应指导患儿家长给予患儿进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物。饮食易柔软，避免进食坚硬，过烫，生冷，带骨带刺粗糙及油煎炸等辛辣刺激性食物。少量多餐。发热期间，适当多饮水，以补充水分的流失。 5、避免感染防止并发症:患儿由于长期反复的高热，且血白细胞降低，机体抵抗力降低，同时在治疗上常应用广谱抗生素以及糖皮质激素，使机体免疫力低下极易出现各种感染。所以在护理上保持室内空气清新，经常通风，限制探陪人员，给以同病种患儿居住病房。每日紫外线消毒1次。 6、正确输注各种化疗药物、激素类药物。应遵医嘱使用输液泵控制输液速度。并注意观察各种化疗药物的不良反应。采用静脉留置针或P I C C置管可减少多次穿刺给患儿带来的痛苦。避免因凝血功能障碍和反复穿刺发生血肿的危险，也可防止因患儿活动引起输液渗漏的危险。 出院指导 1、 生活指导 保持居室内空气新鲜，温湿度适宜。适当活动，避免过度疲劳， 少到公共场所，白细胞低于4.0*10^9/L时注意保护性隔离。注意冷暖， 防止感冒，保持口腔黏膜及全身皮肤清洁，勿用指甲挖鼻。 2、饮食护理 给予富营养、易消化饮食，可适当食用补血及升血小板食物 及增强抵抗力的食物如大蒜、食用菌等。 3、用药护理 按医嘱定时、定量服药，不能自行减量或停药，CsA一般早晚 8:00各服用一次，适当补钙防骨质疏松。 4、复查指导 出院后每半个月需来院复查，去当地医院血压，了解血 压变化及时处理。如有感染而发热者，应及时来院就诊。 拟题问题: 大剂量甲基强的松冲击治疗从哪些方面进行护理干预, 答:心理护理、严密观察病情、输液管理、呼吸管理、并发症的预防。 2、疾病进展十分迅速，预后不良，如何给予患儿及家长良好的心理支持, 答:此病在临床上不多见，患儿家长一开始不能认识和理解这个疾病，家长很快陷入紧张和焦虑中，所以要关心，体贴，同情，安慰患儿及家长，向家长说明疾病的性质，帮助家长了解疾病相关知识，介绍有关成功病例，消除其恐惧心理，使其产生依赖和安全感，尽量减少外界压力的刺激，帮助患儿家长支持力量。经常巡视病房，了解患儿及家长的需要，帮助其解决问题。树立战胜疾病的信心，积极配合检查及治疗。住院过程中因须动态观察血像及数次骨髓穿刺，我们要做好家长的思想工作，安抚患儿及家长，让其了解治疗方案，对需要继续化疗及维持治疗者须耐心宣教只有坚持才能达到好的治疗效果。