尿道拖入吻合法治疗后尿道狭窄

尿道拖入吻合法治疗后尿道狭窄 大于等于1(J00ml和体温下降大于或等于2.O.c 为具有统计学意义的低血压危险因素.因此, 我们认为_l11HP低血压是多种因素共同作用的 结果,过量冲洗液吸收和体温快速下降是其两 个重要原因. TLRP时由于手术创面处于相对高的灌注 压力下.冲洗液会不可避免地通过开放的血管 和淋巴管进入体内.少量冲洗液进入后对人体 影响不大,过量冲洗液吸收可以造成血流动力 学紊乱,出现低血压或TuRP综合征.过量冲洗 液吸收致低血压的可能机理为:(1)血钠稀释 性下降影响心脏传导功能;(2)血浆渗透压降 造成 低引起血管内液体向组织间隙泄漏增加.有效血管容量减少0.过量冲洗液吸收对心血 管系统的影响已受到国内外学者的广泛重视, 但是,TuRP病人围手术期低温常被忽视,TuRP 手术常在2lt左右室温下进行,采用的冲洗液 多为室温,大量的2l.c左右的冲洗液通过人体 会引起体温的快速下降和低温.Evans等通过 经食管心超监测,证明TURP病人体温快速下 降可引起心率下降和每搏输出量减少,致心脏 淅i二匡学2001年第23卷第10靳 每分钟输出量减少,幅度可达25%;可引起周 围血管收缩,全身血管阻抗增加,心脏后负荷增 加.病人复温过程中可能会出现寒颤,这将大 大增加全身耗氧量,增加心脏负担和心肌耗氧 量,造成心肌缺血l.本研究证明TURP病人体 温快速下降,低血压有明显关联.因此,我们认 为应常规监测TURP病人的体温变化并采取一 定的以预防低温和体温快速下降. 参考文献 lHoltgrewelffLT…hLm【prostateelomyUrdCllnNorthAm[ 1995,l2(2):357 2Hargr~veTBk?CFKenrkickSWMc~rlaJ.ityafterL?r 山ralandopenpmstat~.tc~nynScotlandBrJUm199677{4) 547. 3GmvensteinDT~ethralBecImoftheprostate(_几JHP} s)nldromeA~'iewofthepathophysiologyandM~lagement AnesthAnalv.I997.84:438 4F~ans.IW.SingerM.CoppingerSW.elalH腿m0d丑【cevidence ^】rcantiacsLduringtransurethralpwstat~lomyBMJL992 304:666 5d1KInadve~enthvpothemfiaintheORAORNJ.1999.713' l2}:204 尿道拖入吻合法治疗后尿道狭窄 季小来黄法江 1989,1999年笔者采用尿道拖入吻合法 治疗复杂性后尿道狭窄l1例,报道如下 临床资料 l一般资料本组11例均为男陆;年龄 l8,45岁,平均36岁均为骨盆骨折所致的后 尿道损伤狭窄;病程6个月,5年其中车祸外 伤8例,塌方挤压伤3例伤后即行膀胱造瘘术 2例.尿道会师术9例;以后均行尿道扩张治疗, 5例加行尿道狭窄段切除后尿道吻合术(其中l 作者单位:322200浦江县人民医院泌屎外科 例3次手术),但全部失败.经逆行尿道造影及排 泄陛尿道造影显示后尿道呈线样狭窄,狭窄段长 2,4.5cm,其中2,29cm6例,3,3.9cm2例, 4,4.5cm3例3例合并膀胱结石及憩室形成,2 例并发尿道会阴瘘,2例发生阳痿 2.治疗方法硬膜外麻醉后取膀胱截石 位会阴部纵行切口或弧形切口,切开皮肤,皮 下组织,纵形切开球海绵体肌白膜,显露球部尿 道,经尿道外口插人导尿管引导,向阴茎部充分 游离尿道,以备吻合,在导尿管受阻处切断尿道 狭窄远端.耻骨上作纵切口,切除原膀胱造瘘 瘘管及疤痕组织,切开膀胱,助手经膀胱尿道内 浙江医学2001年第23卷第1O期 口插人金属尿道扩张器,顶住疤痕段尿道. 术者沿尿道狭窄远端向前列腺尿道方向分离 并彻底切除狭窄部以及周围的瘢痕组织.显露 出正常尿道近端合并会阴尿道瘘者一并将瘘 管切除.创面切底止血,自尿道外口插入三 腔气囊导尿管,通过尿道断端插人膀胱,气囊 注水30ml并稍作牵引,使气囊紧贴膀胱颈,紧 靠尿道断端近侧端创缘作一标志,排空气囊. 将导尿管从近端尿道内拔出,在尿道近端创缘 标志的远侧0.5,1.0cm处用7号线紧缠2周 并打结固定,以丝线不滑动及不阻塞气囊通道 为宜.将远端尿道用3—0Dcxoi1线问断缝合 4,6针固定于导尿管丝线圈上.继而将导尿管 插入膀胱腔,向气囊注水30rid.由于气囊的持 续牵引,将远端尿道均匀,无张力地拖人近侧 尿道断端0.5,1.0em,完成吻合.必要时可用1 号丝线将远端尿道外膜与前列腺包膜问断缝 合数针以加强牢固度,减少张力.常规膀胱造 瘘及耻骨后引流,会阴部创口置橡皮片引流. 术后留置导尿管3,4周后拔除.常规使用抗 生素,镇静剂及雌激素,保持大便通畅 3.结果本组11例拔除导尿管后均能自 行排尿,尿线粗,无尿失禁发生.3例病人3个 月后自觉尿线变细,经尿道扩张2,6次后排 尿正常.全组病人随访8个月,5年,排尿通 畅,尿道造影未见明显尿道狭窄.术前阳痿者 于术后6,9个月恢复性功能. 讨论 骨盆骨折引起的后尿道狭窄,由于解剖因 素及早期处理不当或后期修复手术失败,可使 病情更趋复杂,处理比较困难..治疗方法虽较 多,但均有其优缺点..我们采用的尿道拖入 吻合法是一种操作简单,疗效确切的术式.并 可以同时处理合并症,适用于:(1)狭窄范围较 大()2cm),位置较深,切除后尿道缺损较长, 或技术条件所限,难于行端端吻合或腔内切开 术者;(2)曾行端端吻合术失败者;(3)合并有 会阴尿道瘘,膀胱结石,膀胱憩室等. 采用本方法要注意以下几点:(1)合理选择 手术时机.损伤或前次手术6个月后局部疤痕 已趋稳定,此时手术易于成功(2)术前准备应 充分,明确狭窄的部位和长度,尤其对疑有假道 形成者,造影时务必使膀胱颈充分开放;对长期 膀胱造瘘带管者术前1周用呋喃西林液冲洗膀 胱,并根据尿培养结果选择有效的广谱抗生素; 充分清洁肠道.尤其是合并有会阴尿道瘘及慢 性便秘者.(3)术中彻底切除瘢痕组织,将示指 伸人直肠内作引导,防止损伤直肠.以手指感 觉前列腺尖端周围无硬实组织,近端尿道光滑 柔软,周围无粘连固定.(4)充分游离远端尿道, 以保证尿道拖入后无张力;两断端组织平整,拖 入吻合时勿使软组织嵌入.(5)应用气囊导尿管 拖人深度易于控制,严防拖入过深遮住精阜而 影响射精或形成活瓣影响排尿;气囊持续牵引 力度均匀,有利于吻合El愈合,减少疤痕形成. (6)彻底止血,通畅引流可有效防止血肿形成, 减少血肿机化导致的再次狭窄.(7)选择组织相 容性好的优质导尿管,减少异物对尿道的刺激; 并做好尿道口的消毒护理,防止逆行感染,定期 冲洗膀胱,保持导尿管通畅,预防膀胱感染;导 尿管留置3,4周,以防止狭窄形成.(8)术后使 用镇静剂及雌激素,防止阴茎勃起;进食后加服 通便润肠药,防止腹压突然增加引起牵引松动, 造成尿道对位不良.(9)术中操作应仔细,尽量 靠中线进行解剖,在保证充分切除瘢痕组织的 基础上,不过多游离尿道周围的横纹肌,以免损 伤海绵体神经,血管而导致阳萎…. 参考文献 1梅骅主编泌屎外科手术学.北京:人民卫生出版杜,1996 5,16—553 2WadhwaSN.ChahalR.HemalAK.etManagem~tofobt[ter~ tlvepost.trdU~licposteriorurethralstricturesafterfaitedinitial urethmplastyJUrn],I988,159:I898. 3郭震华,陈蝎玲.严春寅,等.损伤性后尿道手术方法的改 进中华泌尿外科杂志,1990,11(6);363 4KuraifimMMThe[essQas145po6t?ha?ncpo6t~rlorurethral staleturest~atedinI7yearsJU.1995.153:63.