[DOC] 膝关节镜下等离子射频皱缩术治疗膝关节交叉韧带松弛近期疗效观察

[DOC] 膝关节镜下等离子射频皱缩术治疗膝关节交叉韧带松弛近期疗效观察 膝关节镜下等离子射频皱缩术治疗膝关节 交叉韧带松弛近期疗效观察 重庆医学2006年10月第35卷第2O期 ? 论着? 1843 膝关节镜下等离子射频皱缩术治疗膝关节交叉韧带松弛近期疗效观察 韩雪松,杨柳?,郭林,代灿,谢峰,陈光兴,段小军,戴刚 (第三军医大学西南医院关节外科中心,重庆400038) 摘要:目的对照研究膝关节镜下应用等离子射频皱缩法治疗单纯与合并其他膝关节结构损伤的交叉韧带松弛患者的疗 效.2003年6月,2006年7月我科收治的41例交叉韧带松弛的患者.根据是否合并其他膝关节结构损伤分为单纯组(22 例)和合并损伤组(19例).术前,术后分别进行评分.疗效评估采用:KT一1000,Iysholm,Irrgang,改良larson,国际膝关节评分委 员会(IKDC)韧带评分系统进行疗效评价.结果术后随访36例.失访5例,单纯损伤组19例.失访3例,平均随访26.9个月 44个月).合并损伤组随访17例,失访2例,平均随访20.2个月(2, (5, 36个月).单纯损伤组.Iachman试验均为阴性,KT一 1000检查显示双侧膝关节前向松弛度差值<3mm,IKDC评分活动水平正常或接近正常为18例(94.74),Iysholm评分从 (52.3?5.1)分提高至(89.8?5.2)分,Irrgang评分从(45.4?5.7)分提高至(79.4?6.2)分,Iarson评分从(45,6?4.6)分提高至 (89.6?5.3)分,和术前相比差异均有统计学意义(P<0.01).合并损伤组,其中16例患者(94.12)Iachman试验阴性.KT一 1000检查显示双侧膝关节前向松弛度差值<3mm.IKDc评分活动水平正常或接近正常为16例(94.12).Iysholm评分从 (43.44-5.3)分提高至(75.44-_6.1)分,Irrgang评分从(41.5?7.6)分提高至(70.4?5.4)分.Iarson评分从(43.2?6.7)分提高至 (71.3?8.4)分,和术前相比差异均有统计学意义(P<0.01).两组的术后Iysholm评分无显着性差异.Irrgang评分,Iarson评 分差异有统计学意义(P<0.05).结论单纯AcI松弛病例与合并其他膝关节结构损伤的交叉韧带松弛病例在关节镜下应用 等离子射频皱缩法进行治疗均可恢复交叉韧带的张力,提高膝关节的稳定性.若合并半月板,髁间脊骨折,退行性骨关节炎等损 伤,经该法治疗后比单纯损伤组疼痛,肿胀严重,关节稳定性差. 关键词:关节镜;膝关节;等离子射频;前交叉韧带;合并损伤 中图分类号:R687.4;R686.5文献标识码:A文章编号:1671—8348(2006)20—1843—03 Earlyexperienceofthermaltherapyintreatmentofkneejointanteriorcruciate ligamentlaxityunderarthroscopy HANXue—S071~,yANGLiu,GUOLin.ela1. (CenterJ’orJointSurgery.Southz~,estHospital,ThirdMilita,.Medi~alUniversity.Ckongqing400038.(,…na) Abstract:0bjectiveToperformaretrospectivestudyforevaluatingtheclinicalresultofthermaltherapyinthetreatmentof anteriorcruciateligament(ACI)laxityinthepatientswithorwithoutcombinedinjuriesunderarthroscopy.MethodsFourty—one patientswithACIlaxweretreatedfromFebruary2002toJanuary2006inourcenter.Theywerefollowed—upanddividedinto2 groups:simpleACIinjury(22cases)andACIlaxwithcombinedinjuries(19cases).Clinicalresultswereevaluatedaccordingto IKDC?I.ysholm.IrgangandI.arsonscale.Sub—itemsofscalessuchaspain.s wellingandlaxitywerespeciallyevaluated.Results Timeforfollow—upwas5to44months(mean26.9months).Allgraftswereingoodpositionaccordingtoroentgenogramsatthe timeoffollow—up.KT一 1000examinationofaffectedkneeshowedlessthan3mmanteriortranslationdifferencecomparingtocontra— lateralone.SimpleACIlaxitygroup:18patientsgotnormalIKDCscore(94.74).Iysholmscore(89.8?5.2).Irgangscore (79.44-6.2)?I.arsonscore(89.6?5.3).Combinedinjuriesgroup:16patientsgotnormalIKDCscore(9,1.12).I.ysholmscore (75.4?6.1).Irgangscore(70.4?5.4),Iarsonscore(71.3?8.4).Nosignificantstatisticaldifferencewasfoundbetweenthe twogroupsinIysholmscale(Pi>0.05).ButtherewassignificantstatisticaldifferenceinIrrgangandI.arsonscale(P<0.05).Con— clusionsThermaltherapyisusefultobothsimpleACIlaxityandACIlaxwithcombinedinjuriesandkneestabilitymayincrease. Butcombinedinjuriessuchasmeniscus.intercondylarspinousfracture.degenerativearthritiscaninfluencetherapeuticeffect. Pain.swellingandjointstabilityscalearenotbetterthansimpleACI1axgroup. Keywords:arthroscopy;knee;thermaltherapy;anteriorcruciateligament;combinedinjuries 膝关节镜下等离子射频皱缩法治疗前交叉韧带损伤后松 弛的方法国内外都有所报道,但疗效结果报道不一.我们于 2003年6月,2006年7月采用关节镜下等离子刀皱缩术治疗 交叉韧带松弛的病例进行随访分析,对比研究等离子射频皱 缩法治疗单纯和合并其他膝关节结构损伤的交叉韧带松弛的 疗效,以分析其疗效报道差异的可能原因,以提高其临床疗效. 1临床资料 1.1病例筛选条件(1)无明显诱因的交叉韧带松弛;(2) 通讯作者 ACI和PCI伤后部分损伤,韧带的纤维连续性存在,虽然松 弛但具有一定的张力;(3)部分患者胫骨髁间棘撕脱骨折后移 位愈合,关节镜检查已瘢痕连接,造成ACI松弛的病例. 1.2一般资料2003年6月,2006年7月我科收治的41例 交叉韧带松弛的患者,根据是否合并其他膝关节结构损伤分 为单纯组(22例)和合并损伤组(19例).同一术者采用关节镜 下等离子射频皱缩法治疗.术中等离子射频探头输出功率 284W,组织内温度约为6OC.术后长腿夹板保护下进行功能 1844 练习,6周解除保护.术后随访36例,失访5例,单纯损伤组 19例.失访3例.平均随访26.9个月(5,44个月).合并损 伤组随访17例,失访2例,平均随访2O.2个月(2,36个月). 术前,术后分别进行评分.疗效评估采用:KT一1000,1.y— sholm,Irrgang,改良larson,,国际膝关节评分委员会 (IKDC)韧带评分系统进行疗效评价. 1.3设备与器械直径4.0mm30.广角关节镜,冷光源,摄像 成像系统,监视器和电动刨削系统.射频汽化仪为美国杰西公 司ArthrocareSysterm2000主机系统和不同角度的双极射频 低温皱缩电极.计算机视频成像捕捉采集系统. I.4手术方法采取神经阻滞麻醉,常规关节镜检查,关节镜 下动态观察I,achman试验和抽屉试验下交叉韧带的张力,探 钩探查前,后交叉韧带的连续性和张力,如果交叉韧带连续性 好且两端止点正常,仅交叉韧带部分损伤或张力较低,选择射 频低温档位,术中等离子射频探头输出功率284W.组织内温 度约为6OC.采用专用的皱缩射频电极,进行射频紧缩.术 后进行股四头肌功能练习和康复训练,用长腿夹板固定6周. 维持膝关节活动度0.,60.,6周后逐渐加大膝关节活动度,6 周后逐步练习负重行走,6个月内避免剧烈运动,定期门诊复 查. 2结果 单纯损伤组,I,achman试验均为阴性,KT一1000检查显示 双侧膝关节前向松弛度差值<3mm,IKDC评分活动水平正常 或接近正常为18例(94.74).I,ysholm评分从(52.3?5.1) 分提高至(89.8?5.2)分,Irrgang评分从(45.4?5.7)分提高 至(79.4-4-6.2)分,I,arson评分从(45.6?4.6)分提高至(89.6 ?5.3)分,和术前相比差异均有统计学意义(P<0.O1).合并 损伤组中16例患者(94.12)1.achman试验阴性,KT一1000检 查显示双侧膝关节前向松弛度差值<3mm,IKDC评分活动水 平正常或接近正常为16例(94.12),I,ysholm评分从(43.4 ?5.3)分提高至(75.4?6.1)分,Irrgang评分从(41.5?7.6) 分提高至(70.4?5.4)分,I,arson评分从(43.2?6.7)分提高至 (71.3?8.4)分,和术前相比差异均有统计学意义(P<0.01). 两组的术后1.ysholm评分差异无统计学意义,Irrgang评分, I,arson评分差异有统计学意义(P<0.05). 3讨论 交叉韧带是膝关节内的核心结构,对膝关节的稳定性具有 重要作用.交叉韧带损伤造成膝关节的不稳,意味着膝关节生 理运动一定程度上的丧失,以及随之而来的载荷传导紊乱,因 此必须予以治疗.关节镜下等离子双极射频皱缩术的临床应 用为ACI,损伤后造成的松弛,提供了一种可免除交叉韧带重 建和术后翻修复杂手术的方法.近年来,众多学者对射频皱缩 治疗前交叉韧带松弛做了相关研究,但对射频皱缩治疗前交叉 韧带松弛的术后疗效评价众说不一. llhami等”学者采用兔子的副韧带进行延伸后,采用射频 皱缩治疗另一组作为对照组,副韧带延伸后进行石膏制动,两 组于术后12周,处死动物进行生物力学实验研究,发现韧带强 度保守组优于皱缩组.Carter等认为射频皱缩这种方法对 于急性前交叉韧带损伤患者固然有效,但长时间的韧带过度伸 展是否会增加再损伤的的风险,还有待进一步研究.1.opez 等对射频温度与组织的超微结构变化进行了研究,结果表明 用射频皱缩术治疗ACI,松弛和肩关节囊松弛,可恢复其张力, 有助于关节的稳定性.Spahn等一报道了应用射频皱缩技术 选择性地治疗前交叉韧带移植重建术后松弛14例患者,收到 重庆医学2006年10月第35卷第2O期 了良好效果.刘玉杰等将外伤后交叉韧带松弛,关节镜检查 发现其结构连续性存在的22例患者采用关节镜监视下,等离 子刀皱缩术治疗ACI,和PCI,松弛22例,取得了良好效果. 对ACI,和PCI,伤后松弛但连续性存在的病例.选用射频皱缩 术可免除部分患者行交叉韧带重建或翻修手术.陈百成等 对12例前交叉韧带重建术后移植物松弛的患者在关节镜下应 用双极射频进行紧缩治疗.其采用髌韧带移植重建者5例.采 用半腱肌肌腱移植重建者7例.进行平均8个月的随访观察, 其治疗效果优良.认为在关节镜下应用双极射频治疗前交叉 韧带重建术后移植物松弛.可使松弛的韧带收缩变紧,提高关 节的稳定性. 术后疗效评估我们采取KT一1000和I,ysholm,Irrgang,改 良larson和国际膝关节评分委员会(IKDC)4种韧带评分系统 进行分别评分.Iysholm评分表和tegner评分表为膝关节最常 用的评分系统,Lysholm用于对膝关节日常功能评价.Irrgang 和legner用于对膝关节运动水平的评价.改良1.arson膝关节 韧带损伤评分表主要用于对膝关节韧带功能的评价.因此.我 们采用多评分系统对交叉韧带松弛进行客观评价. 评分系统中除KT一1000外各评分系统均含有患者主观因 素,评分受年龄,性别知识水平等等多种影响,其中尤其受有无 合并损伤影响最大,所评分值相差很大.因此,我们对病例进 行合理的分组分析,根据是否合并其他膝关节结构损伤分为单 纯组和合并损伤组分别进行评分. 两组组手术前后相比评分均提高.差异均有统计学意义 (P(0.01).两组KT一1000检查显示双侧膝关节前向松弛度差 值<3mm.两组的术后I,ysholm评分差异无统讨’学意义.Irr gang评分,1.arson评分差异有统计学意义(P<O.05).单纯组 Irrgang评分,1.arson评分明显高于合并损伤组. 单纯ACI,松弛病例与合并其他膝关节结构损伤的交叉韧 带松弛病例在关节镜下应用等离子射频皱缩法进行治疗均可 恢复交叉韧带的张力,提高膝关节的稳定性.若合并半月板, 髁间脊骨折,退行性骨关节炎等损伤.经该法治疗后比单纯损 伤组疼痛,肿胀严重,关节稳定性差. 我们认为,掌握好适应证,术中正确处理.术后早期正确的 功能锻炼,可确保等离子射频皱法治疗膝关交叉韧带松弛的 手术效果. 3.1ACI,和PCI,在股骨髁问窝处损伤,韧带移位和松弛明 显者不适合韧带皱缩术. 3.2术中,选择低温档位,不要设高温档.以利于交叉韧带修 复.对韧带皱缩处理时应在尽量保护交叉韧带表面的血供的 前提下,首先对韧带中间和深部组织,然后再处理其表面组织, 使韧带整体温度均匀皱缩. 3.3由于韧带在热处理过程中会发生一些改变.所以术后很 有必要指导患者进行有的康复训练,以达到预期效果.不 正确的锻炼则有可能使韧带再松弛或断裂,影响手术效果.韧 带皱缩术后用支具保护6周,正确的功能锻炼,术后第1周术 膝关节做直腿抬高和静力股四头肌肌力训练为主.并做适当 被动伸直和轻度屈曲锻炼.从第2周至第6周逐渐增加术膝 屈曲度直至完全屈曲,同时加强股四头肌肌力锻炼.从术后第 7周起逐步恢复日常活动和日常工作.术后根据患膝疼痛和 肿胀程度,逐步练习负重行走. 参考文献 [1]1.ysholmJ,GillquistJ.Evaluation(下转第1847页) 重庆医学2006年1O月第35卷第2O期 属钢丝影响MRI的检查.因此,在关节镜下复位,采用钛合金 空芯螺钉,可吸收钉或高强度缝合线固定.优于钢丝固定法. Mah和I.owe等认为半月板前角嵌入骨折线之间,干 扰骨折复位和固定.我们发现多有膝横韧带和半月板前角嵌 入骨折间隙.影响骨块的复位.术中用射频汽化清理嵌入骨折 间隙的滑膜和韧带,牵开半月板前角,清除一切影响骨折复位 的因素,充分显露骨折创面,为骨折复位提供有效空间是达到 解剖复位成功的关键.如果骨折畸形愈合,将影响伸膝活动. 并引起髁间窝撞击j. 前交叉韧带由前内侧束和后外侧束组成,前内侧束在屈曲 时对抗胫骨前移.后外侧束在伸直位时发挥作用.后外侧束在 膝关节屈曲15.到完全伸直的情况下应力负荷最大.屈曲3O. 时最小;前内侧束在膝关节屈曲15.和接近3O.时进行复位和 固定.为了达到解剖复位.可将胫骨隆突的性创面用嵌压棒 打压后形成凹陷面,以便ACI止点的骨块沉入其中便于愈合, 保持ACI有效的张力. 微型空芯钛合金螺纹钉或可吸收钉和不可吸收编织缝合 线生物相容性好,术后固定比较可靠,对关节内干扰少.免除再 次手术取出内固定物的痛苦,MRI检查无干扰.无伪影,手术 切口小.住院时间短,术后功能恢复好. 对于粉碎性骨折,ACI端骨块较小不利于空芯钉固定者, 可采用双股5号强生不可吸收编织缝合线(EthibondExcel MB66),经胫骨隧道引入,环绕AcL在胫骨附着点进行捆扎, 牵入胫骨隧道.在胫骨骨桥上进行打结固定.同样可以收到良 好的固定效果一. 参考文献: r1]KendallNS,HsuSYC,ChanKM.Fractureoftibialspine inadultsandchildren[J].JBoneJointSurgBr,1992,74: 848 1847 [2]MeyersMH,MeKeeverFM.Fractureoftheintercondy— lareminenceofthetibia[J].JBoneJointSurgAm.1970. 52:1677 [3]RobertEH,JohnAW.Arthroscopicfixationofavulsion fracturesofthetibialeminence:techniqueandoutcome [J].Arthroscopy,2004.20:113 [4]夏春,董平.张祥生,等.关节镜下治疗髁问嵴撕脱性骨 折的临床研究[J].中华骨科杂志,1998,18:203 Is]冯华,高波,王满宜.胫骨髁间前棘撕脱性骨折的关节镜 治疗[J].中华骨科杂志.2001.21:294 [6]MahJY.AdiliA,()tsukaNY.Follow—upstudyofar— throscopicreductionandfixationoftypellItibial—emi—- neneefractures[J].JPediatr()rthop,1998,18(4):475 [7]I.oweJ.ChaimskyG,FreedmanA,eta1.Theanatomy oftibialeminencefractures:arthroscopicobservations followingfailedclosedreduction[J].JBoneJointSurg Am,2002,84(11):1933 [8]VladimirS,MatjazV.Anterogradearthroscopicfixation ofavulsionfracturesofthetibialeminencewithacannu— latedscrew:five—yearresults[J].Arthroscopy.2003.19: 54 [9]StephenYC,HsuMC.Aneasyandeffectivemethodfor reattachinganantertiorcruciateligamentavulsionfrac— turefromthetibialeminence[J].Arthroscopy,2004,20: 96 [10]HarehikoT,YasuyukiI,EiichiT,eta1.Abiomechani— calcomparisonofrepairtechniquesforanteriorcrucite ligamenttibialavulsionfractureundercyclicloading[J]. Arthroscopy,2005,21:1197 (上接第1844页) ofkneeligamentsurgeryresultswithspecialemphasison useofascoringscaleEJ].AmJSportsMed,1973,5:374 [2]王亦璁.膝关节外科的基础和临床[M].北京:人民卫生 出版社,1995.374 [3]I.arsonDE.PremerRF,GustiloRB.Acuteligamentous injuriesofthekneejoint[J].MinnMed.193.5:374 [4]IlhamiK,ErayBM,GokhanM,eta1.Comparative effectsofmonopolarradiofrequencyenergyandconserva— rivemanagementofmechanicalpropertiesofelongated lateralcollateralligamentinrabbits:anexperimental study[J].ClinBiomech(Bristol,Avon),2004.19(2):184 [5]CarterTR,BailieDS.EdingerS.Radiofrequencyelectro— thermalshrinkageoftheanteriorcruciateligament[J]. AmjSportsMed,2002.30(2):221 LopezM,HayashiK,Fanton【,eta1.Theeffectofradio— frequencyenergyontheultrastructureofjointcapsular collagenarthroscopy[J].JArthroscRelatSurg.1998,14: 495 SpahnG,SchindlerS.TighteningelongatedACIgrafts byap2plicationofbipolarelectromagneticenergy(1iga— mentshrinkage)[J].KneeSurgSportsTraumatolAr— throsc,2002,10(2):66 刘玉杰,蔡胥,王志刚,等.关节镜射频皱缩术治疗膝关节 交叉韧带松弛(初步)[J].中国运动医学杂志,2004, 23(5):529 陈百成,王晓峰.高石军.等.应用双极射频治疗前交叉 韧带重建术后移植物松弛[J].中华外科杂志,2005,43 (16):1069 ]]]]