体外冲击波治疗跟痛症

体外冲击波治疗跟痛症 体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病 1黄国志 1980年Chaussy采用体外冲击波碎石(ESWL)治疗肾结石获得成功，从而为泌尿系结石患者提供一种新的非手术疗法。目前应用体外冲击波治疗肾结石的病历已经超过300万例，并取得良好治疗效果。ESWL的临床应用在治疗尿石症后逐渐延伸到其它外科领域，先后有胆囊结石、胰管结石和腮腺结石等应用冲击波碎石获得成功的报道。冲击波除了有崩解结石的作用外，对周围细胞也有作用。有关体外冲击波的临床应用，发现它不但对结石粉碎有作用，对骨关节疼痛性疾病也有明显的治疗效果。近年冲击波在骨科的应用越来越广泛，体外冲击波对骨关节疼痛性疾病的治疗应用超过碎石方面的应用，已经应用体外冲击波治疗肩周炎、网球肘、骨刺、骨不连、骨膜炎、肌腱炎、创伤等。其疗效得到充分的肯定，越来越多的医疗机构应用体外冲击波治疗各种骨关节疼痛性疾病，许多医疗机构将冲击波治疗骨关节疼痛性疾病作为一种常规治疗。国内应用国产HK.ESWO,AJ冲击波治疗机治疗骨关节疼痛性疾病也取得良好的治疗效果，预示了冲击波在骨科领域具有极为广泛的应用前景。 一(体外冲击波产生的基本原理 体外冲击波治疗机是利用液电或电磁效应产生的一种能透入人体组织的机械冲击波，在人体特定部位聚焦，通过聚焦的冲击波能对人体内部组织、细胞的一系列作用，达到治疗目的的一种设备。 所谓液电效应就是利用在水中放置的两根电极，通过高压电迅速释放使电极附近的水迅速气化，压力和温度急剧升高，以致电极周围的水随着这突发冲击向外推动产生冲击能量。而电磁效应是让高能量脉冲式电流经过盘状线圈时产生电磁场，通过逆感应作用在绝缘膜处产生排斥性磁场，电磁能量遇到绝缘 1 广州第一军医大学珠江医院康复科，邮政编码:510282 1 膜后折射到水囊中产生平面冲击波，再由凹透声镜将冲击波聚焦并导入需治疗的局部区域。这种冲击波的主要特征是: 1. 可以像光线一样被反射聚焦， 2. 利用液体作为介质输入人体软组织时，损耗是很小的，但介质不同时， 会在界面引起应力效应。 3. 可以使冲击在人体组织内的能量聚焦，焦点处可以集中大部分能量，而 使输入途径的损耗缩小。 4. 冲击波的发生、能量大小、焦点等比较容易控制。 冲击波的这些特性，已经有效地利用于ESWL，并得到了普遍的认同。 二、体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病的方法 1(治疗对象:骨关节疼痛性疾病患者首选非手术治疗，只有在非手术治疗无效的情况下才考虑手术体外冲击波治疗。一般患者经过二种以上的非手术治疗，如物理治疗、药物等，治疗时间超过半年，疼痛仍然存在并影像日常生活活动，考虑进行体外冲击波治疗，但要排除以下情况:正在服用影响血液止血功能药物的患者;有出血不止病史的患者;14岁以下的儿童;孕妇; 2.治疗设备:应用国产HK.ESWO-AJ冲击波治疗机进行治疗，此设备主要由能量发生器、能量控制器、辅助系统等部分组成。其主要技术参数有: (1) 电源条件: a) 电压 AC220?10%; b) 频率 50Hz?1%; c) 输入功率 2kVA?10%; (2) 环境要求: a) 温度 5,40?; b) 相对湿度 ?80%; c) 大气压强 86,106kPa; 2 (3) 性能: a) 第二焦点焦斑范围峰值 6,30Mpa; b) 第二焦点冲击波脉宽 ?2 us; c) 第二焦点冲击波前沿 ?1 us; d) 第二焦点高度 ?70mm; e) 单次脉冲能量 7.2J,39.2J; f) 第二焦点聚焦范围:径向 ??18mm，轴向 ??50mm(至少一个方 向); g) 治疗源的空间调节范围:X轴 ?500mm，Y轴 ?300mm; 3(体外冲击波的治疗过程: (1)治疗前准备:治疗前测量血压、脉搏、体温等，询问有关病史，确保患者无治疗禁忌症，并简单介绍治疗原理和治疗过程中可能出现的反应。 (2)治疗过程:治疗者采取舒适体位，治疗部位正对冲击波发射器，以局部压痛点为中心，调节发射体第二焦点至治疗部位;治疗参数:工作电压7,10Kv，每次冲击600,1000次; 每次治疗15,30分钟;治疗次数1,3次，治疗间隔1,2周。 (3)治疗后的处理:冲击波治疗骨关节疼痛性疾病一般不需要住院治疗，大部分患者在门诊即可完成治疗。治疗后休息30,60分钟，无特殊不适后才回家。部分患者治疗后局部有疼痛等不适症状，可口服消炎止痛药处理。 4.体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病的副作用:体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病是一种安全的治疗方法，一般不会出现严重的副作用及并发症，治疗后可出现:治疗局部皮肤变红或有瘀斑，通常在几天后消除;局部出现麻木或麻刺感;治疗损伤导致肌腱膜撕裂;疼痛不缓解;治疗后出现疼痛加重现象;直接作用于大血管或重要神经可以引起这些组织的损伤; 三(体外冲击波对各种骨关节疼痛性疾病的治疗效果 3 1.体外冲击波治疗跟痛症 有关跟痛症的发病机理，一般认为，跟痛症发病有两个主要原因，一个是跟骨滑囊炎，其次是跖腱膜及足底肌跟骨结节附丽处的无菌性炎症。其常用治疗方法以非手术疗法为主，主要是:(1)利用海绵跟垫减少局部压迫，矫形鞋、石膏固定等方法可以使前脚内收，旋后缓解跖腱膜的张力;(2)局部封闭;(3)物理治疗，如热疗、冷疗、超声波治疗等;(4)药物治疗，如芬必得、扶他林等消炎止痛药;(4)外科手术，一般跟骨骨刺清除效果不好，足跟部的感觉神经支切断有一定的效果。90年代初开始将体外冲击波应用于跟痛症的治疗，临床实践证明它是一种有效的治疗方法。J.A.Ogden，R.Alvarez等人对302例跟痛症的患者进行体外冲击波治疗，76%患者一次治疗即取得明显的治疗效果，再次治疗的有效率90.5,，效果较对照组明显，差异有显著的统计学意义(P<0.008);C.Schoelluer，C.Riolel,J.Rompe在超声引导下，应用低能量体外冲击波(0.08mj/mm?)治疗跟痛症患者，每次冲击1000次，结果提示低能量体外冲击波治疗跟痛症有效，有效率73,，无负作用;Kaohsiung报道对65例保守治疗无效的跟痛症患者应用体外冲击波治疗，75,的患者获得满意的治疗效果;国内邢更彦、井茹芳等人报道应用国产体外冲击波治疗机治疗66例跟痛症患者，经8,22个月的随访，疗效优良率86.4,，未见有明显的并发症。D.Diesch,T.Straub,E.Penninger，R.Levitt,R.Alvarez等人的临床研究结果也支持体外冲击波在治疗跟痛症上的确切疗效，提示体外冲击波是治疗跟痛症的一种有效的治疗方法，在其它保守治疗无效的情况下，可选择体外冲击波治疗进行进一步的治疗。 2.体外冲击波治疗肩周炎 肩关节周围炎是肩关节囊和关节周围的软组织发生广泛的慢性的炎症反应，并引起韧带、肌肉痉挛和以疼痛、功能障碍为特征，限制肘关节活动的进行性综合症。其发病机理不是很清楚，一般认为与肩部的变性性疾病、不适当的运动及颈椎病对肩部的影响有关，治疗以止痛、松解粘连和恢复肩关节的运 4 动功能为主。一般采用局部封闭、物理疗法、运动疗法、手术等治疗。有关体外冲击波治疗肩周炎，国内外学者进行了大量的临床研究。L.Gerdesmeyer, S.Rosner等人对1570肩周炎患者进行了高能量体外冲击波治疗，其中963例进行了追踪观察，发现体外冲击波治疗能明显减轻肩关节疼痛，治疗前后的VAS疼痛指数评分减少6分，所有治疗病例中未发现有副作用及合并症，认为体外冲击波治疗是肩周炎患者非手术治疗方法无效时的首要选择;Jan D,Jan Zollner,Christiane Riedel等人对45例肩关节钙化性肌腱炎的患者应用高能 2 量体外冲击波治疗(0.6mj/mm)，冲击次数为3000次，60%患者获得明显的治疗效果，21例患者(47%)钙化灶完全吸收，15例患者(33%)部分吸收，9例患者(20%)的钙化灶无改变，提示高能量冲击波对钙化灶有松解粉碎作用;Geert G.Tailly,M.Eekhaut,P.Dierckxsens应用体外冲击波治疗78例肩周炎患者，冲击次数为每次治疗3000次，间隔一周，每例患者治疗2到3次，56例患者(71.8%)取得明显的治疗效果;St.Wanke,A.Ungersbock应用高能量体外冲击波在局部麻醉下治疗50例肩周炎患者，28例患者(55%)疼痛完全消失，明显改善6例(12%)，X线显示31例患者(45,)钙化灶完全消失或接近完全消失;国内邢更彦、刘玉详、姚建强等人报到应用国产体外冲击波治疗32例肩周炎患者，症状明显改善者28例(84.2,)，较对照组明显，差异有统计学意义(P<0.01)。C.De Durante,S.Russo,S.Gigliotti B.Corrado等人的临床研究结果也支持体外冲击波在治疗肩周炎上的确切疗效，提示体外冲击波是治疗肩周炎的一种有效的治疗方法，在其它保守治疗无效的情况下，可选择体外冲击波治疗进行进一步的治疗。 3.体外冲击波治疗网球肘 肱骨外上髁炎，俗称网球肘，病变开始在前臂伸肌总健，在肱骨外上髁附着点出现小的撕裂，多在前臂旋前的同时与腕关节掌屈联合动作时扭伤，桡侧伸腕肌由于累积性损伤所致。此病实际上只是一种慢性劳损所致的肘外侧疼痛综合症，由于肌肉的反复收缩劳损，肱桡关节反复超常运动，使肌纤维或韧带 5 在肱骨外上骨处发生末端损伤，即纤维的部份撕裂，骨膜的破损出血，骨膜下血肿，机化骨化增生的变化过程。治疗以止痛、松解粘连和为主。一般采用局部封闭、物理疗法、手术等方法治疗。有关体外冲击波治疗网球肘的临床研究，国内外学者进行了大量的研究。国内刘玉详、邢更彦等人报道，应用国产体外冲击波治疗机治疗网球肘患者69例，43例接受1次治疗有效，2次有效24例，有效率97%，追踪随访58例，随访时间4周至半年，无一例复发;Mark A,A Crowther观察了73例网球肘应用体外冲击波与局部封闭治疗的疗效对比，48例患者应用体外冲击波治疗，每次冲击3000次，间隔一周，共治疗3次，25例患者进行局部封闭治疗，分别于治疗6周和3个月后进行评定，6周后评定显示体外冲击波治疗组疼痛指数由61降为35，封闭治疗组由66降为21，3个月后评定，封闭组的有效率为84%，体外冲击波的有效率为60%，临床观察结果虽然显示封闭较体外冲击波有效，但就体外冲击波治疗的效果、无创及无副作用等方面考虑，体外冲击波仍然是治疗网球肘的有效方法;Eric M.J.Koeweiden报道应用体外冲击波治疗24例网球肘患者，其中6例双侧发病，每次冲击1200次，7例患者治疗前给予局部麻醉，22例患者治疗一次，8例患者治疗二次，19例患者取得明显治疗效果;E.Melikyan,X.Yang,M.Beg等人观察9例网球肘患者应用体外冲击波治疗效果，6例患者(67%)取得明显的治疗效果。综合国内外临床研究结果，说明体外冲击波在治疗网球肘上的有确切疗效，提示体外冲击波是治疗网球肘的一种有效的治疗方法，在其它保守治疗无效的情况下，可选择体外冲击波治疗进行进一步的治疗。 四(体外冲击波骨关节疼痛性疾病作用机理 临床表明，体外冲击波治疗机可以治疗跟痛症、肩周炎、网球肘等疾病，其治疗作用机理目前仍然不是很清楚，根据目前的研究所了解，大致有以下几点: 1. 冲击波的机械应力效应: 6 冲击被传输到人体，通过不同介质时，均会在交界面产生不同程度的机械应力效应，高能冲击波在不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，尤其是在骨与肌腱、骨与软组织之间及骨组织内部产生一系列物理的效应，从而松解粘连，达到治疗运动系统疾病软组织损伤性疾病，尤其是软组织粘连性疾病。 2. 压电及空化效应: 冲击波的牵张和压应力引起压电效应，改变受冲击部位组织的细胞电位，产生电荷变化带来的生物效应，治疗疾病，空化效应是指冲击波传输通路中，介质含有小的气泡时，气体会以极高的速度膨化，该效应可以使受冲击部位组织微循环加速，改善局部组织血液循环，起到治疗作用。 3. 神经阻滞作用: 体外冲击波作为一种高强度的压力波，压力及强度聚焦的范围均可调节，其焦区一般在25mm×4mm，高强度的冲击波在较小的范围对神经末梢产生超刺激，特别是对痛觉神经感受器的高度刺激，使神经的敏感性降低，神经传导的传输受阻，从而缓解疼痛。 体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病，可能是一种综合作用的结果，利用冲击波在液电能量转换及传递过程中造成不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力、分离粘连、伸展挛缩，同时使受冲击部位组织的微循环加速，改善局部组织血液循环，并对痛觉神经感受器过度刺激，使后续向心冲动无法传递，从而缓解疼痛，最终达到治疗目的。有关体外冲击波对组织结构的生理作用、不同剂量对组织的影响及治疗部位的定位等均需进一步研究。 7 8