96岁老人股骨头置换术中骨水泥毒性反应致呼吸心跳停止...

96岁老人股骨头置换术中骨水泥毒性反应致呼吸心跳停止... 96岁老人股骨头置换术中骨水泥毒性反应致呼吸心跳停止1例 屠伟峰 吴新海 何洹 阮聘仙 戴建强 施冲 患者，女性，96岁，2周前摔伤致左股骨粗隆间粉碎性骨折，卧床不起，拟行股骨头置换收治入院。摔伤前，患因视力障碍，足不出户，以卧床休息为主，部分生活能自理。但摔伤后全身情况每况 9愈下，ASA ?~?，ECG示频发房早、Hct 109g/L，PMNs 10.07×10/L;余各项实验室检查正常。BP波动较大,，经口服倍他乐克10mg，tid后基本正常，波动于110~130/70~90mmHg。8:40开始麻醉诱导，诱导前BP120/80mgHg、HR84次/分，根据BP、HR变化情况，缓慢静推咪唑安定3mg、芬太尼 -10.1mg、异丙酚70mg，气管插管及麻醉维持平稳，麻醉维持异丙酚15~20ml/h、瑞芬太尼0.1 g kg -1 min，BP平衡，HR稍缓慢，波动于60~70次/分。手术取左侧卧位，手术顺利失血量少，术中ECG仍有频发房早，但血流动力学平稳，血压和心率均在正常范围，分别波动于90~115/55~90mmHg和60~80次/分之间，未作特殊处理;10:20左右向骨髓腔内注入骨水泥，约4min后，就出现HR减慢，由>60次/分降至50次/分左右，静脉注射0.5mg阿托品无效，随之BP也下降(60~85/0~45mmhg)，同时SpO2下降92%;立即加快输液，静脉给予麻黄素20mg、阿托品0.5mg仍无效，BP很快测不到，HR为35次/分，立即给予肾上腺素0.1mg静注，地塞米松10mg，HR上升到50次/分，频发房早，SpO恢复正2常，但血压仍测不出;后又多次反复静注肾上腺素，多巴胺泵注，停手术取平卧位，血压测出为60/30mm/Hg，心率60次/分左右，很快BP又测不出，心率慢且不齐，ST段明显抬高，15min后心跳停止，立即肾上腺素1mg，胸外心脏按压，电除颤，4min后心脏复跳;HR为55次/分，但BP仍测不出，两肺已布满湿罗音，经积极抢救无效，2h后病人因急性左心衰、心跳停止死亡。 讨论 骨水泥由聚甲基丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯液态单体两种成分组成，其中单体被局部组织、血管吸收后，引起组织凝血酶释放，致血小板和纤维蛋白聚集。血小板聚集引起血管活性物质如腺嘌呤核苷酸释放、体循环血管扩张、血压下降。血小板和纤维蛋白聚集还造成肺微小栓塞，产生低氧血症或直接造成肺损伤，引起低氧血症。老年人股骨头骨折的发生率高，由于老年人骨质疏松、骨皮质薄弱，绝大部分股骨头置换术，需用骨水泥进行加强、固定，便于老年患者早日下地活动，减少长期卧床后肺部感染或褥疮等严重并发症。由于老年患者的重要脏器代偿能力下降，骨水泥的毒性反应尤为明显，现为急性低血压、低氧血症、心律失常，甚至出现心跳骤停，有学者称之为骨水泥置入综合症，死亡率为0.6~1,。 本例出现严重的骨水泥置入综合症分析原因如下:?骨水泥的毒性反应，是导致患者循环虚脱、休克甚至心跳骤停的直接原因;?该例患者，尽管麻醉选择得当，骨水泥毒性反应的发现和处理非常及时，但导致抢救效果不好、心肺复苏失败的原因，除与该患者对骨水泥毒性反应剧烈外，可能更与其全身多器官功能衰退(96岁高龄、平时因视力障碍以卧床休息为主等)、耐受力差密切相关;?患者术前ECG示频发房早，提示患者心脏有器质性病变，再加上骨水泥单体对心脏的直接抑制作用，导致 了严重的心律失常和低心排血量，也是抢救效果不好、心肺复苏失败的另一重要原因;?骨水泥填入髓腔后，髓腔内压急剧上升，髓腔内容物包括脂肪、气栓和骨髓颗粒被挤入静脉，引起肺栓塞和心血管不良反应;在本病例中，行气管插管全身麻醉控制呼吸，SpO曾一度突然下降至92%，但不排除微2 小肺栓塞的可能，广泛微小肺栓塞会导致肺动脉高压，右室扩张，左室排血量下降，且此病人的心功能差，所以很快出现心力衰竭，最终死亡。 高龄老年病人使用骨水泥有很大的风险，为了减少意外事件的发生使用骨水泥的手术应注意以下几点:?严格使用现代骨水泥技术(脉冲冲洗、髓腔充气、使用骨水泥塞和逆行注入骨水泥等)，待骨水泥反应成团再填充，填充骨髓腔时应使接触面干燥无血，并将多余骨水泥彻底清除;?合理麻醉选择:对于80岁以上老年患者，若体能及全身状况比较差的病人，应选择全身麻醉为妥;若体能及全身状况较好者，也可考虑使用硬膜外神经阻滞或腰-硬联合神经阻滞术。有研究证实在使用骨水泥前适当提高血压如加快输液或慎用血管活性药如麻黄素或多巴胺等可起到一定的防范作用;?维持血流动力学平稳:术中密切观察病人的ECG和血压，尤其在使用骨水泥前后;该例患者，尽管麻醉选择得当，发现和处理非常及时，但药物效果不好、心肺复苏失败，除与该患者对骨水泥毒性反应剧烈外，可能更与其全身多器官功能衰退、耐受力差密切相关;?麻醉深度适中，避免使用抑制心肌收缩力的药物，心率下降及时使用阿托品;?早期使用皮质激素，对骨水泥毒性反应可能有一定的预防作用。由于骨水泥的临床使用尚不很，有关其毒性反应，尤其致死性毒性反应尚缺乏规范、有效救治的对策和手段。一旦发生，其复苏成功率往往很低，故骨水泥用于高龄患者手术时更应特别谨慎，