牵引成骨术治疗青少年小下颌骨畸形的应用

牵引成骨术治疗青少年小下颌骨畸形的应用 牵引成骨术治疗青少年小下颌骨畸形的应 用 第27卷 2006正 第6期 11月 中山大学(医学科学版) JOURNALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY(MEDICALSCIENCES) V01.27No.6 Nov.2oo6 牵引成骨术治疗青少年小下颌骨畸形的应用 潘朝斌,杨朝晖,张彬,李劲松,赵小朋 f中山大学附属第二医院口腔颌面外科,广东广州510120) 摘要:【目的】探讨牵引成骨术在治疗青少年下颌骨畸形中的效果.【方法】1例半侧颜面发育不全导致 小下颌畸形,4例颞下颌关节强直伴小下颌骨畸形患者的患侧植入牵张器,共6处植入牵张器,比较牵引成骨 术前后的患者面部外形及相关症状的变化.【结果】5例病例(6个牵引器)按预期完成牵引,牵引完成后所有 患者面部畸形得到明显改善,下颌骨牵引延长17.6—28.0mm,平均23.4mm,牵引区形成骨形态和质地理想, 症状改善.【结论】牵引成骨术技术在矫治青少年下颌骨发育性畸形中具有重要的临床价值,值得推广. 关键词:牵引成骨术;下颌骨畸形;关节强直;青少年 中图分类号:R782.2文献标识码:A文章编号:1672—3554(2006)06-0686-04 ApplicationofDistractionOsteogenesisinTreatmentofJuvenileMandibularDeformity PANChao—bin,YANGZhao-hui,ZHANGBin,LIJin-song,ZHAOXiao—peng (DepartmentofOralandMaxiUofacialSurgery,TheSecondAffiliatedHospital,SUNYat— senUniversity, Guangzhou510120,China) Abstract:【Objective】 Toexploretheeffectofdistractionosteogenesis(DO)inthetreatmentofjuvenile mandibulardeformity.【Method】 Fivecasesofjuvenilepatientswithmicrognathiadeformity,which1casecaused fromhemifacialmicrosomiaand4casesfromankylosis,weretreatedwithdistractionosteogenesis,6distractorswere fixed.thechangesoffacialappearanceandrelativesymptomswerecomparedpreoperativelyandpostoperatively. 【Result】 DOhavebeenfinished,thefacialdeformityofallpatientswerecorrected,theaveragedistractiondistance ontheaffectedsidereached23.4mm(range17.6minto28.0min)afterdistraction,therelativesymptomswere minimized.Expectedappearanceandqualityofboneformationinthegapsachieved.【Conclusion】DOisafeasible methodinthetreatmentofjuvenilemandibulardeformity,itisworthyofrecommendingwidely. Keywords:distractionosteogenesis;mandibulardeformity;ankylosis;juvenile [JSUNYat-senUniv(MedSci),2006,27(6):686—6891 颌骨畸形如半侧颜面发育不全,小下颌骨畸 形过往的治疗方法主要通过正颌手术或植入充填 材料,由于骨组织量不足,效果不尽人意,一直是 颅颌面外科的治疗难题.自1992年McCarthy等【1 成功利用骨牵引术(distractionosteogenesis,DO)口 外牵引治疗成人颜面发育不足中下颌骨畸形,DO 已经逐渐成为治疗某些颌骨骨量不足导致的牙颌 面畸形的一个重要手段.我科自2003年1月以来 对5例青少年小下颌骨畸形患者应用DO技术,现 报道如下. 1材料与方法 1.1病例资料 本组患者5例,年龄l1,2l岁,其中男性3例 女性2例.左侧颜面发育不全并导致左侧偏颌畸形 l例,双侧颞下颌关节强直导致小下颌骨畸形伴阻 塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapnea hypopenasyndrome,OSAHS)l例,左侧颞下颌关节 强直导致小下颌骨畸形伴OSAHS2例.右颞下颌 关节强直导致小下颌骨畸形伴OSAHSl例.颜面 收稿日期:21X)6-05.02 基金项目:广东省自然科学基金资助项目(04300248) 作者简介:潘朝斌(1965一),男,广西武宜人,副教授,博士,科主任.E—nlail: 第6嘲徭斌.等牵引墟H-术浩疗青步年小下颉目畸形的止687 发育不全的患者行患删"上领骨LeforlI截骨术+上 下颁骨牙弓尖扳颖间固定+下颌骨升支牵张成骨 术",颞下颉关节强直患者予术分期进行,1期手术 行下颌骨牵张成骨.?期手术行"牵张器取?+T? 关节成形术":双侧下颁骨牵引成骨l例,单删下颌 骨牵引成骨4例.牵引l76,28.0nul1平均牵引 23.4mm.术后平均随访12,28个月,平均20个月 所有病例术前行x线口崆景片检查.头颅侧位 测量和多导睡眠罔仪(pnly.~omnography,I)sc)测试.. 1.2I期手术 患者全麻下行口外领下区刀口,沿下颌骨下缘 约2cn切开皮肤皮下组织颈阔肌翻瓣向上.切开 颈深筋膜和颧仰旨瞧.剥离起膜.按牵ql设计要 求定好截骨线,将西安巾帮公口生产的口内牵引器 定好位置预先打L制备『爿定牵引器的螺钉位置.注 意避开牙根恒牙胚和下齿槽仲经管.然后取出牵 引器,用炙状懦切开下锁骨内外侧骨J芷质骨松质.薄 , JJ目凿裂"颁骨+株留颖骨深而骨膜和翼内肌附着 以便颌目断端较好lm供.任骨折线两端安置F颁,目' 牵张器,钛}】l杳i定.将牵张器末端穿牙槽孙膛而IfI暴 露口内便于以后牵弓I冲洗关闭创面.1]外安臀胶片 引流条.经过7d问敞期后开始牵引.每天3次.0.4 II1(11/次,每天牵引1.2Il1根据所需长度决定牵引长 度牵引特嫩后经过3个月稳定期再扣摄口腔全景 片头颅删位测量片f}?多导睡眠图仪测试 】.3?期手术 稳定期后经鼻捕件全麻下行"暇荧节成术十 牵张器取ff1水".采川t原颉下切口^路,显露下领 体2乏牵引器的双崮定臂所有病例蛆牵张器阿定 良好,牵引l域断端有新骨生成.为睛红目.质充 填.表面不光滑质地馊+周恫锚反J.增,对 于升支外恻而,喙突髁状突乙状切迹增生的骨 球.-乙状切迹F方水截-骨,截除{l!}}状突喙突 和关节窝融合的.球,侏持创脏使骨断端形成球 而接触.以两安巾帮公司生产的钛媵隔绝断端术 中被动l:口均达3?nl上+I中洗搜关闭创面.创 腔安肾负压fjl流伤II愈合后,每【I张口功能锻 练,每次半小时.每天3,4次.?期手术完成后3 个月,9个月12个月定期复查 2结果 !.1临床过程 术后第2天可出现面部肿胀,伤口疼痛,牵张 器穿黏膜处司出珊少许渗液,色淡红,渐消退牵 引期问可疼痛发生,减少牵引颥率和速度?以缓 解..有1例发生下唇麻木.给予营养神经药物后7 d内恢复正常一5例病例共6处牵引均顺利完成, 骨牵引达到预期的长度,最小牵引距离17.6111111. 最大牵引距离28[i+ln3.X线片显示成.1词隙内密 度增高,沿骨牵引方向有高密度骨小粱影象【 ?一患者颓中线较前居tfI,颌平面倾斜度喊小.而 型改善明显4例T?关节强直患者行似关节 成形手求后.术后张I1虞增加达2.5,3.8r.'nl,但j? 现患恻不等程度歼颌皿象4删OSAHS患者通气 均改善.术丽睡眠打鼾.白天嗜睡的症状消除,血 氧跑l度>90%.睡呲紊乱指数RSI<5.jF【]噬增 加,最小增加1.2c】_最大增打?3??Ill咀嚼功能正 常,尤荧节弹响或杂音等随L方12,28月.无天 节强直复发迹象,型改善稳定(表1),2例1I岁 忠背患删开颌改善 {I. 图1牵引成骨前后曲面体层x线片 Fig.1Cornparisonofpaniiramicbetweentheplacement ofinternaldi.~traclnr[upper~andposl—distraction osteoenesis(1ower】 LI.『:I??I『nr}fnlanttllIilll({Ida,lill~13[【lIJi~lra<?r. JJlr:r川ljnlIIiigthli.1Illr{tliw1…13…J'l1lII 22典型病例 例】,男21岁.左颤而部发育不伞,左耳缺如. 左颁面短小.面中线左偏,张fJ度正常+皎台平面 去】l_『木睛,破 nlI:lhlEq,aIl…l,ll…l?l川t'Il'Il ,IhqllNM(…l?"h1l】T:(). 0un?1? [1ll~MJ-?.^H【-|lvlIIirlqx:I'.1m'I'【n??rl: '一.rlI)s|"nIlallII 褊斜由世时针x线左侧l,镢升生|车部短小 患者拿收l,行上领目l?flJrlI敝目水+上下颌骨 吉瓦问I州定水+下言酊目r】芰牵张成骨术左衙I,凡 蹄的下水划u.暴露川志外圳什l,颅骨骨出 匝松质劈裂斗生r亓,'簦放乖引器牵引方向为 偏前F方乖帐手术后7tl始牵引.使L下颉骨 断端左侧上颉日鞍点为巾心lI寸针方旋转 每)扶.每次【_4舢lI_共乖24lI_3"t-JJ 拆除张器"f牵引问瞰新牛成良好"2) 术后』行正奇清j' 图2牵张术稳定期成后牵引新骨成 Fig2NewhInI~wmationinthe2pofmandibulaaf,cr …?,?dnti0n 制2殳ll孝下铷/』,镢畸./r下锻部瓤 小傲n受fH.芷们颃体支珩小x线丝小 删蝴下颁走节髁1奠融合患暂全麻下.左镢 丁1支牵张成目+/l=喙嚏切际忙下翎升蔓颁r 凡路的嘲门暴霜川支外侧衙.陈喙宠根槲需 再H乙E迹H卜开升支.硪哉化_F下颌扎 的J.防止切断下齿槽神经宦艘幸jI器.固定 瞳台.完戍手水7cI升蛤牵引.每7亡3敬.每次 04【11l【l_牵引236[hill个j1后行左IMJ帔形 l术+,牵张器拆除术,可牵引问隙新目生成良 吁患面音Ij讣政善川(3)术l—进行l卜畸 清_拧 目3小颌畸形赫治前后正位头像 Fig3l,?l删rl'…rfr.ntalviewbetweenpre.peration andp~stoeration lftl"lcII…IIij1…f|_ 3l颌骨牵引成骨原理 目州牵引战骨技术利JtH引J理性求 日繁,l城长…新R啦龟怕骨H术 乖j成骨雒同步K内…_管仲绳和骨用戟;}l 织而简化丁木氍降骶手l^1陋.减患刨 伤C.ali---等I'认牵l戚骨过问克雁细咆 转化为】悄'…J的n接过样牵片世-. 匝E能力上世十内外甘麒拄骨断段问隙 光形成滑牵引向轴川排删脏!r维架 然从州端川巾连渐钙化.成{}小在被牟 』【的痂中心MI1仃雌内成目qJ软骨姚阿种 肜式存:髓乍-j,J臧弱刊一定程度或消生叫目 进渐建成熟.『川ii,j~纤维细胞黏麒『应胞 ,神经皿祷K,0【成技水滑75侧1,饿 日畸脬忠.化』fI5仆彤l卅!l^艘磐,iffJ且新_ 完好无对水连接现象 3.2章引成骨技术在颞颔关节骨性强直合并小 下颔导致oSAHS的运用 剐!锁是强iJL台井lj,F嗣患格件fl川舌 后肚舌片后F佟.迎I呼?世道.他遒仗 小.导做褒性呼啦秤综合【【】^HI 传统羌节目性m白疗于求^法复杂.蛆常录 是成形术同圳戏二I}颁手水计怕什.J}】十 水后软同弹,肌l{t绵械骨易埘,死竹IIi|1徙 第6期潘朝斌.等.牵引成骨术治疗青少年小下颌骨畸形的应用689 离有限术后易复发,效果难以满意,强直复发率 高.本组4例关节强直患者有2例患者有手术矫 正关节强直史,均术后复发.治疗OSAHS的关键 在于前徙下颌骨,扩大气道间隙.颌骨牵引成骨技 术为颞颌关节强直伴OSAHS提供新的有效治疗 手段.先以下颌骨牵引器向前下方牵引下颌骨升 支,下颌骨向前下方延长.通过该方法本组4例颞 颌关节强直伴OSAHS患者通气均改善,术前睡眠 打鼾,白天嗜睡症状消除.3个月后行TMJ关节成 形术并取出牵张器,开口度增加,最小增加1.2 cm,最大增加3cm,咀嚼功能正常,术后随访效果 良好. 本组关节强直病例中,由于要做牵引成骨和 假关节成形术.是同期还是分期手术?我们认为髁 状突与关节窝形成的骨性融合相当于一个支抗, 制约下颌骨近心段向后移动.而使下颌骨远心段 单纯前下方向牵引.带动舌骨口底软组织向前移 动,扩大舌根后气道间隙,解除OSAHS.如果同期 行牵引成骨和假关节成形术.下颌骨近心段将不 可避免向后移动,将抵消部分牵张效果,所以本组 关节强直都先行骨牵引术,稳固期3个月后再行 假关节成形术. 3.2牵引成骨技术在第一鳃弓综合征的运用 第一鳃弓综合征,又称半侧颜面发育不全, 是一类复杂而不规则的颌面部畸形.该病患者下 颌骨发育不足,下颌角不明显.颧骨颞骨发育不 良,关节强直,伴面横裂,外耳道闭锁,软组织发育 不全,相对于健侧颌面部,骨量和软组织量都不 够[4].传统采用正颌外科结合植骨手术,但发育不 全的软组织难以提供植骨受区空间.甚至通过皮 瓣转移的方法[51.牵张成骨术可以避免植骨手术和 供骨区手术,不仅延长骨组织而且软组织血管神 经能同时延长,使患者面部对称性得以恢复,手术 趋于简单化.风险降低且术后几乎无复发旧.牵引 器方向需要根据患侧下颌骨向前,向下的距离确 定.术前颅颌面头影测量描图测出两侧髁突顶点 与下颌角点的距离,差值为患侧升支应该牵张的 高度(口),两侧下颌角点与颏下点距离差为下颌体 应该牵张的长度(6)下颌骨需向下牵张,牵张方向 位于以a,b为边长的矩形对角线上,牵张长度则 为c=,/+6截骨线垂直该对角线.成人患者的升 支截骨线一般在磨牙后方,对于儿童患者截骨时 易误伤牙胚和下牙槽神经血管束,要注意保护未 萌出的恒牙胚.牵张速度和频率很重要,过慢会使 新生骨过早融合,过快则间隙内形成纤维组织至 骨不连接.对于成人半侧颜面发育不全,上颌骨行 LefortI截骨术同时颌间结扎与下颌骨同步牵引 可以矫正偏斜的颌平面.牵引完成后可明显改变 患侧容貌.本组没有髁状突区疼痛,弹响和杂音现 象发生. 本组病例均合并严重的错颌畸形,术后颌关 系也会改变,后牙开颌比较常见.主要原因为患侧 下颌升支升高后导致后牙无接触.儿童开颌在随 访中自身调整而减轻,也可以通过正畸治疗而改 善,成人开颌治疗时间较长.对本组两名11岁儿 童患者患侧下颌骨虽然通过牵引成骨得到改善, 但以后是否正常发育还需远期随访. 参考文献: 【1】MCCARTHYJG,SCHREIBERJ,KARPN,eta1. Lengtheningthehumanmandiblebygradualdistraction [J].PlastReconstrSurg,1992,89(1):1-8. [2】CALIFANOL,CORTESEA,ZUPIA,eta1. Mandibularlengtheningbyexternaldistraction:An experimentalstudyintherabbit【J】.JOralMaxillofac Surg,1994,52(11):1179-1183. 【3】BARTLETI"SP,LOSESJE,QUINNPD.Severe proliferativecongenitaltemporomandibularjoint ankylosis:aproposedtreatmentprotocolutihzing distractionosteogenesis[J].JCraniofacSurg,2006,17 (3):605—610. 【4]SCOLOZZIP,HERZOGC,JAQUESB.Simultaneous maxillo—mandibulardistractionosteogenesisin hemifacialmicrosomia:anewtechniqueusingtwo distractors[J].PlastReconstrSurg,2006,ll7(5):1530— 1541. 【5】李劲松,潘朝斌,王建广,等.改良游离腓骨瓣塑形方 法修复双侧下颌骨缺损[J].中山大学:医学科学 版,2004,25(02):76,78. [6]MEAZZINIMC,MAZZOLENIF,GABRIELEC,eta1. Mandibulardistractionosteogenesisinhemifacial micmsomia:long-termfollow-up[J].JCranio—MaxiUo— FacSurg,2005,33(6):370—376. (编辑刘清海)