青蒿鳖甲汤

青蒿鳖甲汤 (《温病条辨》卷3) [异名] 青蒿鳖甲煎(《湿温时疫治疗法》)。 [组成] 青蒿二钱(6g) 鳖甲五钱(15g) 细生地四钱(12g) 知母二钱(6g) 丹皮 三钱(9g) [用法] 上药以水五杯(750m1)，煮取二杯(300m1)，日再服。 [功用] 养阴透热。 [主治] 温病后期，邪伏阴分证。夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。 [病机分析] 本方所治乃温病后期，阴液已伤，邪热未尽，深伏阴分之证。人体卫 阳之气，日行于表而夜行于里。阴分本有伏热，夜晚阳气人阴，两阳相加，阴不制阳， 故人夜身热;白昼卫气外行于表，阳出于阴，则热退身凉。然虽热退身凉，但邪热仍深 伏阴分，不从表解，加之温邪久留，阴液耗伤，无源作汗，故热退而无汗。正如吴瑭所 说:“夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知;热退无汗，邪不出表(而仍归 阴分更可知矣”(《温病条辨》卷3)。舌红苔少，脉细数，皆为阴虚有热之象。 [配伍意义] 对此阴虚邪伏之证，不可纯用养阴之品，因邪热未尽，深伏于阴分， 滋腻太过则恋热留邪;虽有发热，亦不得用苦寒之品，因阴液已伤，苦寒化燥则更伤其 阴。正如吴瑭所云:“邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴;又非壮火，更不得 任用苦燥”(《温病条辨》卷3)。因此，只能一面养阴，一面清热，使阴复则足以制火， 邪去则其热自退，且因邪热深伏，故宜选用具有透达作用的清热药物，使之透出阳分而 解。方中鳖甲咸寒，直人阴分，既可滋补阴液，又善人络搜邪，清深伏阴分之热;青蒿 味苦微辛而性寒，气味芳香，为清热透邪之要药，《本草新编》卷3称其“能引骨中之 火，行于肌表”。二药相伍，鳖甲专人阴分滋阴，青蒿可出阳分透热，使养阴而不恋邪， 透热而不伤正，有相得益彰之妙，吴瑭自释:“此方有先人后出之妙，青蒿不能直人阴 分，有鳖甲领之人也;鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”(《温病条辨》卷3)，共 为君药。生地甘凉，滋阴凉血;知母苦寒，滋阴降火，两药同为臣药，协助鳖甲养阴以 退虚热。丹皮辛苦而凉，可“治血中伏火，除烦热”(《本草纲目》卷14)，使火退而阴 生，以助青蒿透泄阴分之伏热，用作佐药。五药合用，滋、清、透并进，标本兼顾，有 养阴退热之功。 [临床运用] 1(证治要点 本方最宜于温热病后期余热未尽，阴液不足之虚热证。以夜热早凉， 热退无汗，舌红少苔，脉细数为证治要点。 2(加减法 若暮热早凉，汗解渴饮，去生地，加天花粉以清热生津止渴;治疗肺 痨骨蒸，阴虚火旺者，可加沙参、旱莲草以养阴清肺;对于小儿夏季热属于阴虚有热 者，酌加白薇、荷梗等以解暑退热;对于阴虚火旺者，加石斛、地骨皮、白薇等以退虚 热。 3(本方现代常用于各种传染病恢复期低热、原因不明的发热、慢性肾盂肾炎、肾 结核等属阴虚内热，低热不退者。 [使用注意] 青蒿不耐高温，用沸水泡服。余药煎服。 [源流发展] 本方由《卫生宝鉴》卷5秦艽鳖甲散去秦艽、柴胡、当归、地骨皮、 乌梅加生地、丹皮所组成。秦艽鳖甲散主治素体阴虚，感受风邪，变生内热所致的阴虚 伏热证。本方为治疗温病后期，余热未尽而设，以阴虚重于邪热为主要特征。故去柴 胡、秦艽解表透邪之品，恐发汗伤阴;又去乌梅之敛汗，以防其收敛留邪;更去当归 者，是因当归在秦艽鳖甲散中是为素体肝血不足而设，本方证为温病后期热伤阴液为 主，故无须当归补血养肝，并防当归辛温助热，故去之而改用生地养阴、凉血、清热; 另以善治无汗骨蒸之牡丹皮，代替秦艽鳖甲散中善治有汗骨蒸之地骨皮。如此加减变 化，青蒿鳖甲汤遂成为治疗温病后期，阴亏热伏，夜热早凉，热退无汗之良方。本方现 已成为治疗阴虚邪恋的主要方剂，可用于治疗各种感染性疾病后期低热不退、术后低 热、小儿夏季热、阴虚感冒以及各种原因不明的低热等属阴虚内热者。 [疑难阐释] 1(有关本方的同名异方 《温病条辨》青蒿鳖甲汤有两首方剂:出自下焦篇者即本 方;出自卷2中焦者曰:“脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者，青蒿鳖甲 汤主之。”青蒿鳖甲汤方(苦辛咸寒法):青蒿三钱，知母二钱，桑叶二钱，鳖甲五钱， 丹皮二钱，花粉二钱。水五杯，煮取二杯，疟来前，分二次温服。此方比本书所选之青 蒿鳖甲汤多桑叶、花粉而无生地黄，用量二方变化不大。此方清透之力较强，治少阳疟 气分之热较甚者。而本书所选之方其养阴之力较强，治阴分之热较重者。虽然二方在组 成上有所差异，但暮热早凉之主症则一，且证候性质大体同类，是以组方用药大体相 同，均有青蒿、鳖甲、知母、丹皮四药。 2(本方证的发病机制 本方主治“夜热早凉，热退无汗”等症，乃温病后期，阴 液耗伤，余热深伏阴分所致。关于其发病机制，一种观点认为:人体卫阳之气，日行于 表而夜行于里。阴分本有伏热，夜晚阳气人阴，两阳相加，阴不制阳，故人夜身热;白 昼卫气外行于表，阳出于阴，则热退身凉。另一种观点认为:夜间为阴，阴分亏损之 人，得自然之阴以助，能与邪热抗衡，故出现夜间发热;平旦则阳气转盛，阴气渐衰， 无力与邪热抗衡，故平旦后则热退。然虽热退身凉，但邪热仍深伏阴分，不从表解，故 热退而无汗。我们认为，以第一种观点较为合适(，考吴瑭原著曰:二夜行阴分而热。日行 阳分而凉，邪气深伏阴分可知;热退无汗(，邪不出表而仍归阴分，更可知矣，故曰热自 阴分而来，非上、中焦之阳热也”。吴氏所谓“夜行阴分而热，日行阳分而凉”，应指阳 气运行而言，即阳气入夜行于阴分与邪热两阳相加而见入夜发热。 [方论选录] 1(吴瑭:“夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知;热退无汗，邪不出 表而仍归阴分，更可知矣，故曰热自阴分而来，非上、中焦之阳热也。邪气深伏阴分， ?昆处于气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物，人 肝经至阴之分，既能养阴，又能人络搜邪;以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出;细生地 清阴络之热;丹皮泻血中之伏火;知母者，知病之母也，佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功 焉。再此方有先人后出之妙，青蒿不能直人阴分，有鳖甲领之人也;鳖甲不能独出阳 分，有青蒿领之出也。”(《温病条辨》卷3) 2(蔡陆仙:“治温病夜热早凉，热退无汗，热自阴分而发者。夫邪自阴出阳，自内 达外，则其内之阴已亏，而为伏热之根据地，既已自内达外，由阴出阳，而其热之仍留 内不解者，则其阳气之被邪热遏于阴中，而不能泄越可知也。惟其不能泄越，故用青 蒿、丹皮之辛凉，以助阳气之起发于阴中，以逐邪外出也;惟其阴亏，邪热伏为根据， 故用鳖甲、生地、知母之甘寒以养阴，搜捕其伏寇也。合之为辛凉甘寒复法，而收内修 外攘之功，岂不宜哉!”(《中国医药汇海(方剂部》) 3(秦伯未:“本方原治温病邪伏阴分，亦用于肝虚潮热。因鳖甲人肝滋阴，丹皮凉 肝，青蒿清透少阴之热，佐以生地、知母养阴退蒸，对肝虚形成的潮热，恰恰符合。这 种潮热多发于午后，伴见神疲汗出，形体消瘦，脉来细弱而数等。”(《谦斋医学讲稿》) [评议] 吴氏乃青蒿鳖甲汤的制订者，故其方论对我们领会本方的主治证病因病机 和配伍意义，均有助益。蔡氏谓本方为辛凉甘寒复法，秦氏谓本方可治肝虚潮热，亦均 具有临床参考意义。 [验案举例] 1(阴虚肺热 《北京中医》(1994，6:34):某女，52岁。曾患肺炎已基本治愈，但 半月以来低热不退，干咳少痰，声音嘶哑，便干尿黄。查体:体温37(8?，舌红少苔， 脉象细数，血常规化验正常。证属阴虚肺热，治宜养阴润肺。采用青蒿鳖甲汤加味:青 蒿lOg，鳖甲15g(先煎)，知母12g，生地20g，丹皮12g，麦冬18g，川贝lOg，沙参 12g。服药4剂后，体温下降，诸症减轻。但时感心烦，故在原方中加用百合15g，既 清心安神，又润肺止咳。再进3剂，体温恢复正常，诸症消退。 按语:邪热蕴肺煎熬津液，肺失滋润而生燥热，故干咳无痰，声音嘶哑，便干尿 黄，舌红少苔，均属阴虚有热之象。治宜养阴清热为主，佐以润肺止咳，方用青蒿鳖甲 汤加麦冬、川贝、沙参、百合以复其肺阴。药证相合，诸症得痊。 2(阴虚内热 《北京中医》(1994，6:34):某男，68岁。自述半月前患痢疾，经治 疗后下痢已止，但是唯低热起伏不退已l周。经用抗生素无效，腋下体温在37(5?至 38?，自觉疲乏无力，渴而少饮，暮热早凉，且大便干燥，尿少色黄。查体:体温 37(8?，面色潮红，舌质红而干，少苔，脉象细数。大、小便常规化验正常，血象正 常。证属阴虚内热，治宜养阴透热。予青蒿鳖甲汤加味:青蒿10g，鳖甲20g(先煎)， 生地18g，地骨皮15g，知母10g，丹皮12g，银柴胡12g。服药3剂后热势减退，效不 更方，再进2剂，体温正常，诸证消除而告愈。 按语:该患者年老体弱，痢疾治愈后，余邪未尽，阴虚生内热，其病在阴分，故见 低热不退。此时，治疗若单纯清热，则更伤阴液，而只顾养阴，又容易滋腻恋邪。故宜 使用养阴透热之法，养阴、清热、凉血合而用之，使邪热清除而又不伤阴液。 3(急性血吸虫病发热 《中国中医急症》(1994，4:170):某男，32岁。持续发热 18日，每日傍晚发作，午夜增高，清晨热退后一如常人，发热前先寒颤，饮食及大便 尚可，小便黄，疑为肺结核，予雷米封作诊断陆治疗半月无效，转延余治。观其面其体 瘦，精神疲惫，切其胸腹，无异常发现。询其月前有血吸虫疫水接触史;遂作皮内试验 和粪便沉孵，均为阳性，诊为急性血吸虫病。投以青蒿鳖甲汤:鲜青蒿20g，鳖 甲、生地各15g，知母、丹皮各log。患者服完2剂则热瘥。尔后继以吡喹酮根治病源 而痊愈。 按语:血吸虫病其虫卵主要寄生于肝肠血脉之中为蛊作祟，引起以发热为主的一系 列中毒症状，此与青蒿鳖甲汤证“邪气深伏阴分，混处气血之中”在机制上互通。方中 鳖甲人肝经至阴之分，既能养阴除热，又能人络搜邪，尤其软坚散结之功，更可阻止虫 卵在机体组织中形成结节;青蒿味苦而不伤阴，性寒而不碍湿，气芳香而化浊，质轻清 而透邪，不仅可清泄急性血吸虫病所致之肝胆虚热，亦能治疗因之而起的湿热留连，寒 热交作，或暮热早凉日久不愈，与鳖甲合用，还可从少阳领邪外出;生地清阴络之热， 丹皮泻血中之伏火，知母清热止渴，共佐鳖甲、青蒿而成搜剔邪热之功。虽然方中无一 味中药针对急性血吸虫病发热而设，但在病变过程中，以其常常出现类似温病余邪留伏 阴分之夜热早凉症，是以用之获效。此所谓有是证用是方也，亦所谓“异病同治”也。 4(热痹 《辽宁中医杂志》(1986，7:35):某男，32岁。半月前突然发热，微恶风 寒，咳嗽咽痒，右臀部和腰骶部酸痛。次日右下肢酸软无力，膝关节红肿疼痛。第三天 相继出现左上肢肘关节红肿疼痛。经某院检查诊断为急性风湿性关节炎。治疗后仍发热 不减，关节红肿疼痛，于]0月26日遂来我处诊治。症见发热(体温39。5?)，不恶 风，朝轻暮重，咽喉疼痛，左上肢肘关节和右下肢膝关节局部红肿灼热，痛不可触，屈 伸活动不利，腰部酸痛，口渴咽苦，溲黄灼热，脉细滑数，舌红苔黄燥。血沉115ram, h，抗链“0”700单位。证属风湿热痹(急性风湿性关节炎)。病因外感风热兼挟湿邪， 痹阻经络，营阴受伤，气血不通而得。治宜养阴清热，除湿通络。方用青蒿鳖甲汤加 味:青蒿15g，炙鳖甲15g，知母lOg，生地30g，丹皮lOg，生虎杖30g，雷公藤30g， 秦艽lOg，鸡血藤15g，苡米30g。1日2剂，每隔4小时服1次。次日体温降至正常。 照原方改为每日l剂，分两次服。连服4剂后未再发热，左上肢肘关节和右下肢膝关节 灼热红肿基本消失，疼痛大减，腰骶部微有酸痛。检查血沉，抗链“O”均降至正常范 围。效不更方，守原方继服10剂后，诸症悉除，热痹痊愈。 按语:热痹的形成可因感受风热之邪与湿相并，而致风湿热合邪为患;可因素体阳 盛或阴虚有热，感受外邪之后易从热化;或因风寒湿痹，日久不愈，郁而化热，痹阻经 络，气血运行不畅而得。邪热壅于经络、关节，气血郁滞不通，以致局部红肿灼热，关 节疼痛，活动不利。热痹易化火伤阴，故可出现关节红肿，疼痛剧烈，发热口渴，舌红 苔黄，脉滑数诸症。治以清热解毒，滋阴凉血为主，佐以祛风除湿，活血通络。方中鳖 甲滋阴退热，人络搜邪;青蒿芳香清热透络;生地、知母滋阴清热;丹皮凉血散瘀。共 奏滋阴清热之效，加虎杖、雷公藤以增清热解毒之力;佐以秦艽祛风除湿，鸡血藤活血 通络，苡米清利湿热。药证合拍，故治疗热痹取得显著效果。 [临床报道] 1(阴虚感冒 用青蒿鳖甲汤治疗阴虚感冒75例，其中男48例，女27例;年龄 1—10岁者37例，11—20岁者12例，21—50岁者11例，51岁以上者]5例。单纯阴 虚感冒者58例，阴虚感冒合并腮腺炎、肺炎、肺结核、肺心病等病者17例;感冒病程 l一15天不等;全部病例均有发热头痛、微恶风寒、烦渴头晕、手足心热、干咳少痰、 舌红苔少、脉细数等症，且具极易外感，难以速已的特点。无论单纯或合有它病的阴虚 感冒，均服用青蒿鳖甲汤加桑叶、花粉。气虚明显者加太子参;咳甚加川贝、薄荷;阴虚苌加白薇、麦冬;痰中带血加藕节、生地炭。结果治愈55例，有效15例，无效5 例，总有效率为93(3,。其中属单纯阴虚感冒的58例，49例获痊愈，9例有效;合并 有它病的17例，痊愈6例，有效6例，无效5例川。 2(麻疹后肺炎 以本方加减治疗麻疹后肺炎19例，其中12例仅用本方加减治愈， 另7例治前应用抗生素疗效不佳而加用本方。基本方为:青蒿lOg，银柴胡lOg，白薇 lOg，丹皮lOg，地骨皮6g。结果服药2剂而退热者u例，3天退热者2例，4—9天退 热者4例，平均退热时间为3。5天，哕音消失时间为4(5天L2j。 3(妇科术后低热 以本方加味治疗妇科术后低热患者100例，其中属子宫肌瘤、 子宫内膜异位症、子宫体癌、功能性子宫出血等82例，子宫次全切除7例，附件切除 ?例。其病因病机，或因术前出血过多，或因手术中创伤出血过多，致阴血亏损而生 内热;或因术后感染，经抗生素治疗控制，但余邪未尽，热伏阴分。全部病例系术后经 各种抗生素治疗体温仍维持在37(3—38?不退，无感染体征，血象在正常范围内的患 者。术后5—10天开始服药者8工例，u一15天服药者9例。结果:治疗1—3天而体 温复常者70例，4—5天复常者23例，7例服药6天后体温仍在37(3?以上而判为无 效[“。 4(结核性盆腔炎 以本方去知母，加生龟甲15g，丹参、猫眼草各30g，麦冬、杭 芍各9g，百部12g为基本方，治疗阴虚血热型结核性盆腔炎10例。压痛明显者加双 花、鱼腥草、野菊花，有包块加鸡内金、夏枯草、海藻、昆布。结果痊愈1例，有效9 例[4J。 5(颈性眩晕 用青蒿鳖甲汤加味治疗颈性眩晕73例，男19例，女54例，年龄 30~60岁;眩晕病史最长3年，最短4天，2周一2个月者44例;均经X线检查，显 示颈椎退变征象，伴有午后潮热、失眠多梦、烦躁、口子、便秘、舌红脉细数者56例。 处方:青蒿9g，炙鳖甲(先煎)12g，知母9g，生地30g，丹皮9g，明天麻12g，葛根 30g，丹参12g。眩晕严重者选加代赭石、生龙牡、珍珠母;失眠多梦者选加酸枣仁、 夜交藤、辰麦冬;五心烦热明显者选加地骨皮、银柴胡。结果:7天内眩晕消失者40 例，14天内眩晕消失者u、例，u天内眩晕明显减轻者7例，服药14天眩晕仍时重时 2,l，。 轻，效果不显者5例。眩晕控制率为93( 6(激素依赖性特发性血小板减少性紫癜 用青蒿鳖甲汤加味治疗激素依赖性特发 性血小板减少性紫癜6例，病机均为阴虚血热、脉络损伤所致，同时停服一切其它药 物，结果全部治愈“j。 7。红斑狼疮 用本方加减治疗系统性红斑狼疮29例，盘状红斑狼疮14例，辨证 属阴虚内热型者，结果缓解26例，有效13例，无效4例:”。