儿科病例

儿科病例 茶 陵 县 人 民 医 院 病 历 记 录 姓名:刘烨 第( )页 住院号:1100646 入 院 记 录 (一) 姓名:刘烨 民族:汉 性别:男 籍贯:湖南茶陵 年龄:14岁 职业:学生 婚姻:未婚 住址:茶陵县虎踞高迎张家组 入院日期:2010-12-1 10:20 记录日期:2010-12-1 13:00 病史陈述者:患儿家属 可靠程度:基本可靠 主诉:咳嗽，咽痛，发热5天，头颈部歪斜1天。 现病史:患儿家属代诉患儿于2010年11月25日因受凉后出现咳嗽，呈阵发性，伴咳少量白色粘液痰，咽痛。无胸痛，气促及呼吸困难等不适。发热，自测体温最高可达38。5?，无头昏，头痛，畏寒等不适。曾于家中自服感冒药(具体药名不详)，症状未见好转。遂11月29日于当地卫生诊所(具体不详)就诊，予以肌注等相关对症治疗(具体诊疗与用药情况不详)后，以上症状有所好转。12月1日00:30左右其家属发现患儿无明显诱因出现头颈部往左前侧歪斜，50分钟左右后头颈部倾向右后侧歪斜，同时伴头颈部拉扯痛，无放射性痛，呕吐，抽搐等症状，遂于当地卫生院就诊，医生见患儿病情急重，建议于上级医院进一步诊治。遂于今日10:00左右平车送往本院急诊部，查体:T37.3?c，BP100870mmHg，R27次/分，头颈部向右后侧歪斜，拟诊为“锥体外系反应”收入本科进一步治疗。自起病以来，无大小便失禁，意识障碍，偏瘫等症状。精神欠佳。 既往史:患儿既往体质尚可，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药、食物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统:无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。 余见现病史。 循环系统:无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。 消化系统:无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染 茶 陵 县 人 民 医 院 病 历 记 录 姓名:刘烨 第( )页 住院号:1100646 入 院 记 录 (二) 泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛史，余见现病史。 造血系统:无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢:无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。 神经系统:无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。余见现病史。 精神系统:无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。 肌肉骨骼系统:无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。余见现病史。 个人史:出生茶陵，现为初二学生，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，无特殊不良嗜好。 婚育史:未婚未育。 家族史:父母均体健。家族中特殊遗传史及类似的疾病 史。 体 格 检 查 T37.3?c P 80次/分 R27次/分 BP100/70mmhg 一般情况:神志清楚，发育正常，营养良好，急性痛苦病容，强迫体位，查体欠配合。 皮肤黏膜:全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结:颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。 头部及器官 头颅:无畸形，头发浓密，分布均匀。 眼:无倒睫，无脱眉，眼睑轻度浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自 如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳:听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。 鼻:通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。 口腔:唇色红润无发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部:角弓反张，头颈部右后侧歪斜，未见明显颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 茶 陵 县 人 民 医 院 病 历 记 录 姓名:刘烨 第( )页 住院号:1100646 入 院 记 录 (二) 胸部:胸廓无畸形，乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。 肺脏 视诊:呼吸运动两侧对等。 触诊:两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。 叩诊:呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。 听诊:两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1cm。 触诊:心尖搏动位置同上。心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。 叩诊:心界不大。心脏相对浊音界如下: 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 2.5 I 3 2.5 II 4 3 IV 7 V 8 锁骨中线距前正中线9cm。 听诊:心率80次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。 桡动脉:搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，脉率80次/分。 周围血管征:无毛细血管搏动和枪击音。 腹部 视诊:腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。 触诊:腹软，无肌卫，剑突下无压痛，无反跳痛，肝，脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。 叩诊:移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。 茶 陵 县 人 民 医 院 病 历 记 录 姓名:刘烨 第( )页 住院号:1100646 入 院 记 录 (三) 听诊:肠鸣音4-5次|分，无血管杂音。 肛门及生殖器:无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常。 四肢，脊柱:无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹性水肿。 神经系统:皮肤划纹征阴性。生理反射存在，未引出病理反射。 实验室及器械检查 2010-12-1本院血常规:WBC2.32x109/L、RBC5.37x1012/L、HB100g/L、L45%、N80%。 2010-12-1本院EEG:未见异常的EEG。 2010-12-1本院肝肾功能:未见明显异常。 病例摘要 患儿刘烨，男，14岁，初二学生。因2010年11月25日受凉后出现咳嗽，呈阵发性，伴咳少量白色粘液痰，咽痛。无胸痛，气促及呼吸困难等不适。发热，自测体温最高可达38。5?c，无头昏，头痛，畏寒等不适。12月1日无明显诱因出现头颈部往左前侧歪斜，50分钟左右后头颈部倾向右后侧歪斜，同时伴头颈部拉扯痛，无放射性痛，呕吐，抽搐等症状，查体:T37.3?c P 80次/分 R27次/分 BP100/70mmhg，神志清楚，发育正常，急性痛苦病容，强迫体位，咽部充血，角弓反张，头颈部右后侧歪斜，未见明移动性浊音阴性，显颈项强直，两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心率80次/分，心律齐，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分，本院血常规:WBC2.32x109/L、 RBC5.37x1012/L、HB100g/L、L45%、N80%，肝肾功能:未见明显异常。EEG:未见异常的EEG。 初步诊断:1.上呼吸道感染 2.锥体外系反应 3.粒细胞减少查因 医师签名: